Az elhízási tanácsadás újragondolása: A francia sült beszélgetés

1 Közösségi és Családorvosi Osztály, Duke University Health System, P.O. Box 104425, Durham, NC 27710, USA

2 Duke Primary Care, Duke University Health System, 1820 Hillandale Road Suite 24B, Durham, NC 27705, USA

3 113 Trail One, Burlington, NC 27715, USA

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az elhízás jelentős közegészségügyi probléma, az amerikaiak több mint kétharmada túlsúlyos, és több mint egyharmada elhízott [1]. Míg új adatok szerint a gyermekkori elhízás prevalenciájának kiegyenlítése javasolt, az óvodások 12,4% -a elhízott, a túlsúlyos ötéves gyerekek pedig négyszer nagyobb valószínűséggel elhíznak, mint a normál testsúlyú ötévesek [2, 3]. Jól dokumentálták, hogy az elhízás szív-, anyagcsere- és egyéb szisztémás rendellenességekhez vezet [4]. Kimutatták azt is, hogy ezek a kedvezőtlen változások már három éves korukban megkezdődhetnek [5]. Ez hangsúlyozza a korai beavatkozás és a megelőzés fontosságát.

A jól gyermekellenőrzés már régóta elismert lehetőség az egészséges növekedés és fejlődés elősegítésére. Ezek a rendszeres látogatások, amelyeket egy egészségügyi szolgáltatónál tartanak, hagyományosan az újszülött időszakában, egy, két, négy, hat, kilenc, tizenkettő, tizenöt, tizennyolc és huszonnégy hónapban, és azt követően minden évben bekövetkeznek. A cél az ellátás folyamatosságának biztosítása és az előzetes útmutatás lehetővé tétele. Felismerve, hogy az étrend és a táplálkozás összefügg az elhízással, fontos ezeket a témákat kezelni. A táplálkozási tanácsadásra vonatkozó irányelvek azonban továbbra is homályosak, és a látogatási időt számos egyéb ösztönzött és nélkülözhetetlen elem korlátozza. A tanulmányok azonban azt mutatják, hogy amikor a jól ellenőrzött gyermekek ellenőrzése során tanácsot kapunk, a kevesebb több, és a kevesebb témára való összpontosítás hatékonyabb [6].

Általános ajánlások léteznek az elhízás megelőzésére és a táplálkozási tanácsadásra vonatkozó életkor-specifikus gyermekgyógyászati irányelvekre vonatkozóan. Ezek azonban különösen pontatlanok az elhízás megelőzését és kezelését célzó korai és célzott beavatkozások tekintetében a gyermekpopulációkban.

A táplálkozási tanácsadással kapcsolatban a gyermek gondozása során az élet első évében az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) Bright Future Guidelines az étrend összetétele helyett az ételek időbeli bevezetésének céljait tartalmazza. Az egyéves látogatás alkalmával az ajánlások arra korlátozódnak, hogy „tápláló ételeket és egészséges harapnivalókat” biztosítsanak a gyermekeknek. Meglepő, hogy a tizenöt vagy tizennyolc hónapos gyermekellenőrzés során nem esik szó táplálkozási útmutatásról, és csak a kétéves látogatással foglalkoznak először az elhízás témájával az iránymutatások [7]. Eközben a kutatások azt mutatják, hogy gyors átmenet következik be az egy- és a kétéves gyermek-gyermekellenőrzések között, amikor az étrend szokásai látszólag a gyorséttermek előnyére válnak, és a francia pirítás az első számú fogyasztott zöldség, amelyet a kétéves gyerekek fogyasztanak [8]. ].

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) határozottan támogatja az exkluzív szoptatást az élet első hat hónapjában, és ajánlásokat kínál az ingyenes táplálkozási szokásokról. Ezek közé tartozik az igény szerinti szoptatás folytatása kétéves korig, és 6 hónapos kortól kezdődően, fokozatosan növelve az etetések számát, az állagot és a különféle egyéb ételeket. Nem szoptatott gyermek esetében a WHO javasolja továbbá napi négy-öt étkezés biztosítását, egy vagy két egészséges harapnivalóval a gyermek táplálkozási szükségleteinek kielégítésére [9]. A WHO ezen irányelvei megfelelően irányulnak a globális közönség felé, hangsúlyt helyezve az alultápláltság megelőzésére és a megfelelő növekedés biztosítására.

Az elhízás megelőzéséről és kezeléséről szóló jelenlegi szakirodalom túlnyomórészt a serdülők és az iskolás korú népességekre összpontosított. Eközben az étrend és az életmód szokásai már jóval korábban elkezdődnek. Az AAP két év múlva javasolja az elhízás szűrését, míg az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) azt javasolja, hogy várjon hat éves korig [7, 10]. Ezek az ajánlások megkerülik az elsődleges megelőzés valószínű lehetőségét az élet második éve előtt, és - az USPSTF esetében - hat év előtt.

Jelen tanulmány célja a háziorvosi PCP-k felfogásának értékelése egy egyetemi székhelyű családorvosi hálózatban, amely körülveszi a kisgyermekkori elhízás megelőzésének és kezelésének akadályait, és elemzi a PCP-k által jelentett viselkedést a jól ellenőrzött gyermekeken. Ezenkívül a jelen tanulmány lehetővé teszi a családorvosi PCP-k és a gyermekgyógyászati PCP-k hozzáállásának és gyakorlatának összehasonlítását, akik hasonló felmérés segítségével vettek részt egy korábbi tanulmányban [11].

2. Anyagok és módszerek

2.1. Résztvevők

A mintába a családorvosok, az orvos-asszisztensek és az ápoló-orvosok tartoztak tizenegy családorvosi Duke alapellátási helyszínen a Duke University Health Systems-nél.

2.2. Felmérés tervezése

A jelen tanulmányban használt felmérést a gyermekgyógyászati gyakorlatban elvégzett hasonló tanulmány, a jelenlegi járványügyi szakirodalom és az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) és az Egyesült Államok Megelőző Szolgálatok Munkacsoportja (USPSTF) ajánlásai alapján fejlesztették ki [6, 10, 11]. Az előző szerzőktől megkeresték a hasonló felmérési eszköz használatának engedélyezését. A felmérés három egymástól független szakaszt tartalmazott, mindegyik rövid bemutatással. A szakaszok a következők voltak: (i) az elhízás kezelésében észlelt akadályok, (ii) a jól gyermekellenőrzés során alkalmazott jelenlegi PCP-gyakorlatok, és (iii) demográfiai információk.

2.3. Eljárások

Tizenegy hercegi alapellátási gyakorlatot kértek fel, és vállalták, hogy részt vesznek. Bevezető telefonhívásokat és e-maileket 2012 januárjában küldtek, a személyes felmérés adminisztrációja előtt. Megállapodtak a megbeszélt reggeli vagy ebédidőben, hogy tartalmazzon egy tíz perces előadást, amely elmagyarázza a projekt céljait, és a későbbi felmérés adminisztrációjával ellátja az üléseken részt vevő összes PCP-t. Az írásbeli felméréseket a válaszadók névtelenül töltötték ki, és a helyszínen gyűjtötték. A részvétel teljesen önkéntes volt, és nem voltak pénzügyi ösztönzők. Megállapodás született arról, hogy a tanulmány végén a vizsgálat eredményeit bemutatják a részt vevő helyszíneknek. Az adatgyűjtést 2012. január és február folyamán végezték el, és az adatokat 2012 márciusában elemezték.

2.4. Adatok elemzési terve

A demográfiai adatokat százalékokban/arányokban mutatjuk be. Az észlelt akadályokkal kapcsolatos kérdésekre kiszámoltuk azon válaszadók százalékos arányát, akik jelezték, hogy az egyes kérdések mennyire fontosak az 1–5-ös Likert-skálán (nem fontosak, kissé fontosak, közepesen fontosak, nagyon fontosak és kritikusan fontosak), valamint az összesített kérdést. azok aránya, akik vagy nagyon fontosak (4) vagy kritikusan fontosak (5). Az előzetes útmutatást értékelő PCP-magatartásokra több választ is elfogadtak (vagyis jelöljünk meg minden megfelelő gyermekellenőrzést). Ezeket az adatokat százalékokban/arányokban mutatjuk be.

2.5. Intézményi Felülvizsgálati Testület

Ezt a tanulmányt az Alapellátási Kutatási Bizottság Kutatási Tanácsadó Testülete és a Duke Egyetem Intézményi Felülvizsgálati Testülete vizsgálta felül, és mentes tanulmánynak találták (PRO00034169).

3. Eredmények

3.1. A válaszadók

A felméréseket a 78 résztvevő 11 klinika 78 családorvosi PCP-jéből (41 háziorvosi orvos, 8 orvos-asszisztens és 7 nővér-orvos) végezték el, 72% -os válaszaránnyal. A válaszadók 55% -a nő volt. Körülbelül 1/3 (35%) 40–49 éves, 1/3 (33%) 30–39, 27% 50 évnél idősebb és 5% huszon-huszonkilenc éves volt. A PCP-k többsége orvos vagy oszteopátiás orvos (MD/DO) orvos volt (73%), orvos asszisztensek és ápoló szakemberek 14, illetve 13% -ot tettek ki. A válaszadók átlagos jelentett testtömeg-indexe (BMI) 24,71 kg/m 2 volt (az 54 válaszadó közül 7 nem töltötte be a BMI-méréseket). A PCP-k körülbelül 1/3-át (33%) túlsúlyosnak, 0,6% -át az elhízott kategóriába sorolták. A jelentett BMI szorosan tükrözte a PCP-k súlyának érzékelését, mivel 30% -uk túlsúlyosnak, 2% -uk elhízottnak tartotta magát.

3.2. A gyermekkori elhízás kezelésének észlelt akadályai

3.3. Jelenlegi gyakorlatok: Az előzetes útmutatás előfordulása

A PCP-ket felkérték, hogy jelöljék meg az összes olyan jól megvizsgálható gyermekellenőrzést, amelynek során különféle egészségügyi témákat vitatnak meg a betegekkel. A PCP-k által az elhízás megelőzése és kezelése szempontjából legfontosabbnak tartott akadályok elemzése a gyorsétterem-fogyasztás és a fizikai inaktivitás tendenciáit tárta fel. Amint azt a 2. táblázat mutatja, még a saját jelentésük szerint is, a legtöbb PCP a tizenkét hónapos látogatás alkalmával vagy azt megelőzően nem beszélt a gyorsételekről. A tizennyolc hónapos látogatás során a gyorsétteremeket a PCP-k 32% -a tárgyalja. Eközben a kétéves látogatás az első olyan gyermek látogatás, amelyen a PCP-k többsége (68%) a gyorsétteremről beszél. Ezenkívül a PCP-k 5% -a egyáltalán soha nem beszél a gyorsétteremmel a családokkal. Míg a PCP-k többsége végül ezt a témát vitatja meg, a megbeszélést a PCP-k többsége egy konkrét találkozáson csak a két-öt éves látogatásig kezdi meg.

A gyümölcs és zöldség megbeszélések gyakorisága növekszik a gyermek életkorával, a PCP-k 63% -ának csúcsa ezt a tizenkét hónapos látogatáson vitatja meg, majd a tizennyolc hónapos látogatáson 51% -ra csökken. A PCP-k 22% és 26% -a tárgyalja a napi 3 étkezés elfogyasztását a tizenkét hónapos látogatásig, míg 65% -uk az étkezés gyakoriságát vitatja meg a két-öt éves látogatások alkalmával. A fizikai inaktivitás/testmozgás egy másik aggodalomra adott okot, a PCP-k 93% -a felismerte, hogy ez hozzájárul az elhízáshoz, ennek ellenére ezt a témát a PCP-k legfeljebb 23% -a tárgyalta a tizenkét hónapos látogatáson és/vagy azelőtt. A tizennyolc hónapos látogatásig a PCP-k legfeljebb 48% -a valaha is megvitatta a témát pácienseivel vagy családjaival. A két-öt éves látogatások az első alkalom, amikor a PCP-k többsége (68%) megvitatja ezt a témát. Azon gyermekkorú látogatások százaléka, amelyekben a képernyőidőt megbeszélik, szorosan tükrözi a fizikai aktivitást/testmozgást, és hasonló tendencia figyelhető meg a gyorséttermek megvitatásával kapcsolatban (2. táblázat).

4. Megbeszélés és következtetések

A jelenlegi tanulmány egyik fő megállapítása magában foglalta a PCP-k relatív jelentőségét az elhízás kezelésében észlelt akadályoknak tulajdonítva. Eredményeink megismételték egy korábbi vizsgálat eredményét hasonló felmérés felhasználásával, de gyermekkorban végeztek [11]. Eredményeink megerősítik, hogy a családorvosi PCP-k ugyanazokkal az első hat problémával küszködnek az elhízás körüli észlelések kezelésében. Ezek az aggodalmak a fizikai inaktivitás, a gyorsétterem-fogyasztás és a változás motivációja körül mozognak. Az azonosított akadályok azokon a területeken voltak, amelyekkel a gyakorlatban következetlenül foglalkoztak, különösen a kétéves jó gyermek-ellenőrzés előtt. Annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban nyilvánvalóan nincs összhangban az azonosított akadályok és a PCP-k fellépése között, ez a tanulmány korlátozott, mivel önállóan készített felmérés. Ezen túlmenően az önbejelentés miatt a PCP-k túlértékelhetik, hogy milyen gyakran foglalkoznak bizonyos kérdésekkel.

A jelenlegi tanulmány második legfontosabb megállapítása a PCP-k következetlensége volt, amelyek arról szóltak, hogy mikor folyt a vita a fizikai aktivitásról, a gyümölcs- és zöldségválasztásról, a szűrési időről, a gyümölcsléről és más italok választásáról. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az elhízást célzó elsődleges prevenciós beavatkozások a gyakorlatban vagy el vannak tévesztve, vagy egyes esetekben teljesen elmaradnak, ami összhangban áll más újabb tanulmányokkal, amelyek kimutatták az elhízás elsődleges megelőzésének elmulasztott lehetőségét [21–24]. Mivel ez a tanulmány a tudományos földrajzi közelséggel rendelkező tudományos népességet reprezentálja, indokolt lenne további, nagyobb léptékű és más gyakorlati tanulmányok folytatása.

Az AAP ajánlásai nem említik a gyümölcsöket és a zöldségeket az öt és hat éves jól gyermek látogatásokig [6]. Egy másik esetben az AAP iránymutatásai azt javasolják, hogy napi 3 étkezés legyen a kilenc- és tizenkét hónapos jól-gyermek ellenőrzéseken. Ebben a tanulmányban azonban a PCP-k csak 26% -ánál folyik ez a vita kifejezetten a tizenkét hónapos, jó gyermekkel kapcsolatos látogatáskor vagy azt megelőzően. Érdekes, hogy a PCP-k 65% -ánál folyik ez a vita a két-öt éven át tartó, jó gyermek-látogatáson, annak ellenére, hogy erre nincs külön ajánlás. Úgy tűnik, hogy a PCP-k ismerik a meglévő irányelveket, de ebben a példában késleltetik a kézbesítést.

Az ötéves jó gyermek-látogatás ezen ajánlásán kívül a korábbi, a jó gyermek-látogatással kapcsolatos táplálkozási és étrend-irányelvek viszonylag nem specifikusak az étrend összetételét illetően. Ez valószínűleg hozzájárul az ebben a tanulmányban megfigyelt változékonysághoz, mivel sok PCP úgy döntött, hogy különböző, jól gyermek látogatások alkalmával beszélgetéseket folytat, mint például gyümölcsök és zöldségek. Ezért úgy gondoljuk, hogy az elhízás megelőzésének és kezelésének céljai szempontjából előnyös lenne olyan korai és célzott beavatkozások, amelyek megelőzik a hátrányos életmódválasztást [25–27]. Annak ellenére, hogy túlmutat e cikk keretein, az elhízás kezelésében az elmúlt évtizedben innovatív megközelítéseket azonosítottak [28–30].

A családorvosi PCP-k és a gyermekgyógyászati szolgáltatókkal végzett hasonló tanulmány összehasonlításával kiderült néhány hasonlóság a gyakorlati viselkedésben. A PCP-k viselkedése mindkét tanulmányban tükrözte az elhízásra vonatkozó általános AAP előzetes útmutatásokat [7, 11]. Az előzetes útmutatással kapcsolatos megbeszéléseket azonban nem hajtották végre következetesen specifikus látogatások alkalmával egyik vizsgálatban sem, ennél nagyobb változékonyságot figyeltek meg ebben a családgyakorlati tanulmányban (lásd a 2. táblázatot). Különböző módszertanokat alkalmaztak az adatgyűjtés során, mivel a családorvosi PCP-k vizsgálatát kumulatív megközelítéssel, míg a gyermekgyógyászati vizsgálatot az első beavatkozás időpontjában mérték. E tanulmányok összehasonlításakor a legkonzervatívabb becslések alkalmazását választottuk a megbeszélésre váró előzetes útmutatás százalékos összegzésével. Például egyetlen PCP jelezhette, hogy mind a négy, mind a hat hónapos látogatások alkalmával megbeszélték a gyorséttermet. Vizsgálatunk mindkettőt egyedi beavatkozásnak tartaná, amelyet különböző PCP-k végeznek. Következésképpen ezek a megállapítások reális ábrázolást kínálhatnak, vagy egyéb esetben túlbecsülhetik, hogy a gyermekkorú gyermekek ellenőrzésénél milyen gyakran vitatták meg a témákat.

Jelen tanulmány azonosítja a PCP-k eltéréseit a táplálkozással, a testmozgással és a képernyőidővel kapcsolatos tanácsadási irányelvek betartásával. Ami a testmozgást és a képernyőidőt illeti, ez a tanulmány hasonló növekedést mutat az e témákat tárgyaló PCP-k arányában, a többség ezt a két-öt éves, jól megvizsgálandó gyermekellenőrzés során teszi, és a csúcs a hat-tizenegy-tizenegy év között éves gyermekellenőrzés. Az AAP-irányelvek azonban azt sugallják, hogy a PCP-k többsége sokkal korábban foglalkozik e témákkal. A vita keretein kívül esne, ha a felmérés minden elemével foglalkoznánk. Ezért a vita további részében a gyorséttermi tanácsadással és táplálkozással kapcsolatos eredményekre, valamint az elhízás megelőzésében betöltött szerepükre koncentrálunk.

A tanulmány meglepő eredménye az volt, hogy nincs egyértelmű konszenzus arról, hogy a PCP-k mikor tárgyalnak a gyorsétteremről. Míg egy korábbi tanulmány azt mutatta, hogy a gyermekorvosok 62% -a tizenkét hónapos jól gyermek látogatáskor vagy azt megelőzően fordult gyorsétteremmel, ez a tanulmány azt mutatja, hogy a háziorvosok legfeljebb 39% -a tette ezt (2. táblázat) [11]. Ezek a becslések azt sugallják, hogy a lakosság nagy része továbbra sem részesül tanácsadásban a gyorsétkezésekről az egész élet első éve alatt. A kétéves jó gyermek látogatásig a PCP-k többsége megvitatja a gyorséttermet. Eközben korábbi kutatások kimutatták, hogy az étkezési szokások mélyen elmozdulnak a gyorséttermek, például a sült krumpli felé, ami az egy és két évig tartó gyermekellenőrzések között történik [8].

A gyorsétterem-fogyasztás kezelése érdekében a PCP-k fontolóra vehetik az univerzális „French Fry Discussion” integrálását a tizenkét hónapos gyermekgondozási látogatáson. Tekintettel arra a felismerésre, hogy a gyorsétkezdékhez, például a hasábburgonyához való áttérés az azt követő időszakban, tizenkét hónaptól huszonnégy hónapig történik [8], hasznos lehet egy speciális beavatkozást ajánlani ezen a látogatáson. Ezenkívül korábbi kutatások kimutatták, hogy a kétéves korúakat és családjaikat megcélzó célzott beavatkozás jelentősen csökkentheti a BMI-t [31].

Közzététel

Nincs versengő pénzügyi érdek.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.

Elismerés

A szerzők köszönetet mondanak a spanyol Philadelphiai Gyermekkórház doktorának, Jordan Spivacknek a támogatásáért és a felmérés eszközének adaptálásáért adott engedélyért.