Az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelése gyermekeknél

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás egyre felismertebb állapot gyermekeknél és felnőtteknél, amely utánozhatja a gyomor-nyelőcső refluxját, de nem reagál a savszuppresszióra. A jelenlegi kezelés az étrend módosítására és a helyi kortikoszteroidokra összpontosít. Jövőbeni vizsgálatokra van azonban szükség a betegség természetes előzményeinek jobb meghatározásához, valamint a gyermekek és felnőttek hatékony terápiájának azonosításához.

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EE) kialakulóban lévő betegség gyermekeknél és felnőtteknél. A konszenzusra vonatkozó irányelvek közzététele ellenére ezt a betegséget gyakran helytelenül diagnosztizálják gastrooesophagealis refluxként, későn diagnosztizálják, vagy teljesen diagnosztizálhatatlan. A felülvizsgálat célja a gyermekorvosok megismertetése az EE bemutató jeleivel és tüneteivel, valamint a jelenlegi kezelési stratégiák áttekintése.

Háttér

Az eozinofil nyelőcsőgyulladást először 1995-ben írták le egy 10 gyermekből álló csoportban, akiknél hosszú távú gyomor-bélrendszeri (GI) tünetek jelentkeztek, amelyek nem javultak antireflux terápiával, de végül elemi étrendre reagáltak. 1 2007-ben a

konszenzusos iránymutatásokat tett közzé az EE diagnosztizálására és kezelésére egy multidiszciplináris munkacsoport. 2 A konszenzusra vonatkozó ajánlásokat 2011-ben frissítették, hogy tükrözzék a betegség epidemiológia, a kórélettan és a kezelés megértésének fejlődését. Az EE definícióját megváltoztatták a „krónikus, immun/antigén által közvetített” állapot fogalmával. 3

A jelenlegi konszenzus irányelvek szerint az EE egy klinikopatológiai diagnózis, amelyet a nyelőcső diszfunkciójára utaló felső GI tünetek határoznak meg; meghatározott hisztopatológia eozinofil-domináns gyulladással; a savszuppresszióra adott válasz hiánya nagy dózisú protonpumpa inhibitor (PPI) terápiával 6-8 hétig; és a nyelőcső eozinofília egyéb okainak kizárása. A nyelőcsőbiopsziának legalább 15 eozinofil/nagy teljesítményű mezőt (eos/hpf [x400]) kell mutatnia a gyomor és a nyombél legalább 1 területén, valamint normál nyálkahártyán (1. táblázat). 3

Kórélettan

Feltételezések szerint az eozinofil nyelőcsőgyulladás T-helper (Th) 2 által közvetített gyulladásos reakció eredménye az élelmiszer- és/vagy környezeti allergénekre. 4 A Th2 citokinek, az interleukin-4, az interleukin-5 és az interleukin-13 szerepet játszanak a betegség patogenezisében, mint az eotaxin-3, egy kemokin, amely vonzza az eozinofileket a gyulladás helyeire. A krónikus nyelőcsőgyulladás végső fibrotikus változásokat eredményez, amelyeket nyelőcső átalakításának neveznek. 5.

Járványtan

Eozinofil nyelőcsőgyulladást 1 és 98 év közötti betegeknél írtak le. 6 Az esetek háromnegyede férfiakban fordul elő. 2 Bár a kaukázusiaknál gyakoribb, az EE-t minden etnikumban és hat kontinensen is leírták. 6 Családi EE-es eseteket írtak le, a betegek 7% -a számolt be pozitív családi kórelőzményről. Valószínűleg van genetikai hajlam, amely hajlamosítja az egyéneket az EE-re. 2 A gyermekkori EE előfordulási aránya évente 10/100 000 gyermek, prevalenciája 43/100 000. Az elmúlt 2 évtizedben növekvő gyakoriságról számoltak be. 7 A múltban az EE-t valószínűleg alul diagnosztizálták vagy téves diagnosztizálták gastrooesophagealis reflux betegségként (GERD). Ennek a rendellenességnek a közelmúltban megnövekedett tudatossága a megfigyelt megnövekedett prevalencia arányokat is figyelembe veheti. 6.

Klinikai előadás

A kisgyermekek gyakran elutasítják az etetést vagy nem boldogulnak. Ismétlődő hányás és hasi fájdalom fordulhat elő iskoláskorú gyermekeknél. Az idősebb gyermekek és serdülők gyakran dysphagia, fulladás és ételcsökkenés jelentkeznek. A részletes étkezési előzmények felfedhetik a rágási és nyelési rendellenességeket, beleértve az elhúzódó étkezési időket, a kompenzációs mechanizmusokat (az étel apró darabokra vágása vagy a szilárd ételek lenyeléséhez folyadékok igénylése), vagy bizonyos élelmiszerek, például hús elkerülését. 3 A tünetek évszakos változása korrelálhat az aeroallergén expozícióval. Sok betegnek nincsenek fizikai vizsgálati eredményei, normális növekedési paraméterei vannak, ami késleltetheti a diagnózist. 6.

Allergiás rendellenességeket az EE-ben szenvedő betegek 50-80% -ánál észlelnek. 2 Az asztma a 14–70% -nál, az allergiás nátha 40–75% -nál fordul elő, az immunoglobulin E (IgE) által közvetített ételallergiák a gyermekek 15–43% -ánál fordulnak elő. 3

Megkülönböztető diagnózis

Endoszkópos leletek

A nyelőcső biopsziára van szükség az EE diagnosztizálásához. A nyelőcső rendellenességeit gyakran vizualizálják az endoszkópián, bár a nyelőcső nyálkahártyája a betegek legfeljebb egyharmadában normálisnak tűnhet. 3 Az endoszkópos leletek közül sok nem specifikus, és magukban foglalják a nyálkahártya szemcsés vagy hullámos megjelenését vagy az érrendszeri jelölések elvesztését. 2 A szuggesztívebb megállapítások közé tartozik a nyelőcső gyűrűszerű megjelenése, függőleges lineáris barázdák vagy a fehér papuláris váladék szétszórt területei, amelyek számos eozinofilt tartalmaznak (ábra). Ezt a váladékot összetéveszthetik Candida nyelőcsőgyulladással, és a nyelőcsőben bárhol előfordulhat. Szigorúságok lehetnek jelen, valamint a kis kaliberű nyelőcső néven ismert nyelőcső diffúz szűkülete.

KÉPHITEL/SZERZŐ BEMUTATOTT

Hisztopatológia

Az EE diagnosztizálásához a nyelőcső eozinofília dokumentálása szükséges. Az eozinofil-csúcs/hpf-csúcsot a hematoxilin-eozinnal festett nyelőcsőszövet-szakaszok szövettani vizsgálatából rögzítik 400-szoros nagyítással. Több biopsziás mintát kell kapni a proximális és a distalis nyelőcsőből akkor is, ha a nyálkahártya normálisnak tűnik, mivel az eozinofil gyulladás foltos lehet. 2 A folyamatos gyulladás lamina propria fibrózist eredményezhet. 3 Gyermekeknél a gyomor antrumának és a duodenumnak a biopsziája szükséges az egyéb GI rendellenességek kizárására.

Laboratóriumi értékelés

A diszfágiában szenvedő EE-ben szenvedő betegeknél az endoszkópia előtt mérlegelni kell a röntgenvizsgálatokat, például a báriumfecskét, hogy figyelmeztessék az endoszkógust az esetleges szerkezeti rendellenességekre, például szűkületre vagy kis kaliberű nyelőcsőre. 2 A nyelőcső manometriájára szükség lehet a dysmotilitás vizsgálatához, amennyiben klinikai gyanú merül fel.

Kezelés

Az EE-terápia céljai közé tartozik a szövettan és az életminőség javulása, a klinikai tünetek csökkentése, valamint a szövődmények, például az étel behatolása vagy a hosszú távú következmények, például a szűkület vagy a kis kaliberű nyelőcső megelőzése. A jelenlegi kezelési módok közé tartozik az étrend módosítása és a farmakoterápia.

Étrendkezelés. A jelenlegi konszenzusos irányelvek szerint az étrend módosítását figyelembe kell venni minden EE-ben szenvedő gyermek és néhány felnőtt esetében, mivel az ételallergének erősen érintettek a betegség patogenezisében. 3 Az alkalmazott három táplálkozási stratégia magában foglalja az elemi étrend beadását, az empirikus étrendi eliminációt és a célzott táplálék eliminációt (2. táblázat). 2

Az aminosav alapú képletből álló elemi étrend továbbra is a leghatékonyabb és elfogadottabb étrendi beavatkozás az EE számára. 1,9 Ezek a készítmények azonban kellemetlenek, és gyermekeknél és felnőtteknél gyenge a megfelelés. A gyógyszerkészítmények beadásához szükség lehet nasogastricus vagy gastrostomia táplálásra, amelyek negatívan befolyásolhatják az életminőséget.

Az EE kezelésében alkalmazott második étrendi stratégia az allergiás ételek empirikus diétás eliminációja. 11 Egy 2006-os vizsgálat retrospektív módon hasonlította össze az empirikus diétás elimináció hatékonyságát az elemi képlet alkalmazásával szemben EE-ben szenvedő gyermekeknél. 12 Hat allergén ételt (tej, szója, tojás, búza, földimogyoró/fa dió, hal/kagyló) 6 hétig eltávolítottak e gyermekek étrendjéből. A hisztopatológiai javulás a 6 táplálék eliminációs étrendben részesülők 74% -ánál fordult elő, míg az elemi étrendben részesülők 88% -ánál. Jelenleg sok orvos javasolja az SFED megkezdését, majd az egyes élelmiszerek fokozatos visszahelyezését az étrendbe az EE specifikus élelmiszer-kiváltóinak azonosítása érdekében. A szigorú ételkerülés nehézségekbe ütközhet, és szükség lehet dietetikus konzultációra a tápláló étrend biztosításához. Az élelmiszer reintrodukciójában fennáll az IgE által közvetített reakciók kockázata is. 8.

Az EE-ben alkalmazott harmadik diétás kezelési stratégia a célzott élelmiszer-elimináció, az allergiás tesztek alapján. A betegek PST-n és/vagy APT-n mennek keresztül, hogy azonosítsák az étel kiváltó okait és kiküszöböljék azokat az étrendből. Az esetleges élelmiszer-visszavezetést ezután felhasználják az okozati ételek azonosítására. A kutatók beszámoltak az EE szövettani felbontásáról a gyermekek több mint 75% -ánál a PST és az APT által azonosított élelmiszer-antigének eltávolítása után. 9.

Más kutatók retrospektív módon hasonlították össze az elemi étrend, az SFED és a célzott élelmiszer-elimináció alkalmazását PST és APT alapján a gyermek EE kezelésében. A szövettani remissziót az elemi étrendben részesülő betegek 96% -ában figyelték meg, míg az SFED-ben részesülők 81% -ával, a célzott étrendben részesülőknél pedig 65% -kal. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a PST alacsony negatív prediktív értéke nem támasztja alá őket az étrend tervezésében.

Farmakoterápia. Az EE farmakoterápiája általában PPI-kből és helyi lenyelt kortikoszteroidokból áll (3. táblázat). A savszuppresszióhoz 2,3 protonpumpa gátlót alkalmaznak, bár az EE ellenáll a PPI terápiának. Az orális kortikoszteroidok hatékonyak, de a hosszan tartó alkalmazás szisztémás káros hatásokkal jár. A szisztémás kortikoszteroidokat az EE súlyos eseteinek tartják fenn, amikor a betegek súlyos dysphagia vagy fogyás esetén kórházi felvételt igényelnek. 3

A kortikoszteroidok helyi juttatását közvetlenül a nyelőcső nyálkahártyájába először 1998-ban javasolták a kutatók. 13 Ez az asztma kezelésére használt aeroszolos kortikoszteroid készítmények lenyelését, nem pedig belégzését jelentette. A betegeknek azt a tanácsot adták, hogy a gyógyszert közvetlenül a szájba permetezzék, öblítés nélkül lenyeljék, és utána legalább 30 percig kerüljék az étel vagy ital bevitelét. A lokálisan lenyelt kortikoszteroidokat ma az EE első vonalbeli szerének tekintik, bár ezeket a gyógyszereket az FDA nem engedélyezte erre a felhasználásra, és kevés randomizált, kontrollált vizsgálat van hatékonyságukról.

A helyi lenyelt kortikoszteroidok használata előnyösebb, mint az orális kortikoszteroidok, mivel a káros hatások mérséklődnek, és a gyógyszereket közvetlenül a gyulladt nyelőcső nyálkahártyájába juttatják. A klinikai tünetek csökkenése és a nyelőcső eozinofília csökkenése figyelhető meg. A helyi kortikoszteroidok biztonságosak és hatékonyak, de csak a kezelés időtartamáig, amely általában 6-8 hét. Kevés mellékhatás tapasztalható, de a kezelést diszfónia, szájpenész (a gyermekek 20% -ában), herpesz és Candida nyelőcsőgyulladás bonyolíthatja. A hosszú távú lokális kortikoszteroidok alkalmazásának egyéb káros hatásai a növekedési sebesség csökkenése, szürkehályog és mellékvese szuppresszió. 2,3 Nincsenek tanulmányok fenntartó terápiáról gyermek EE-ben.

Három kortikoszteroid-készítményt vizsgáltak az EE-terápiában: flutikazon-propionát, budezonid és ciklikonid. 2002-ben a kutatók egy kis gyermekcsoportot kezeltek lenyelt flutikazon-propionáttal, és 2 hónapos kúra után szignifikáns csökkenést tapasztaltak a nyelőcső eozinofíliájában és a klinikai tünetekben. 14 A helyi kortikoszteroid terápia hatékonyabb volt, mint a PST vagy radioallergoszorbens teszttel azonosított ételallergének étrendi korlátozása. 2 Egy ezt követő kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a lenyelt flutikazon-propionát gyermekgyógyászati EE-ben kiderült, hogy a lenyelt flutikazonnal kezelt gyermekek fele hisztológiai remissziót ért el, szemben a placebóval kezeltek 9% -ával. 15

Az ízlés fokozása, a nyelőcső bevonatának javítása és a nyelési nehézségek leküzdése érdekében, amelyek a fiatal vagy a fejlődésben késleltetett gyermekeknél előfordulhatnak, a kutatók egy orális viszkózus budezonid zagyot készítettek. A budesonidot, egy másik asztmás gyógyszert, amelyet általában porlasztóval adtak be, szukralózzal keverve viszkózus folyadékot kaptak, amelyet naponta egyszer kellett beadni. 2010-ben az orális viszkózus budezonid randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálata kimutatta a szövettani remissziót és a klinikai javulást a vizsgált gyermekgyermek EE-k többségében. 7

A harmadik helyi kortikoszteroid készítményt, a ciklesonidot, nemrégiben sikeresen alkalmazták EE-ben szenvedő gyermekek kis csoportjában történő kezelésre, amely refrakternek bizonyult a helyi flutikazon-propionát és az étrend módosítása szempontjából. 17.

Az EE kezelésében nem bizonyítottan alkalmazható gyógyszerek közé tartoznak a leukotrién receptor antagonisták, a hízósejt-stabilizátorok és az immunszuppresszív gyógyszerek. 3,6 Biológiai szereket, például anti-interleukin-5-et (mepolizumab és reslizumab) vizsgáltak, de a klinikai javulás nem kísérte a szövettani javulást. 6 Az ommalizumab és a daganatellenes nekrózis faktor (TNF) szerek nem hatékonyak az EE kezelésében. Az EE fejlesztésénél alkalmazott terápiák között szerepelnek az interleukin-13, az eotaxin-3 és a prosztaglandin D2 receptor CRTH2 antagonistái. 18.

Egyéb kezelés. A nyelőcső dilatációja ajánlott diszfágia esetén, amelyet nyelőcső szűkület vagy szűkület okoz. Ezt azonban bonyolíthatja mellkasi fájdalom, nyelőcsőszakadás és perforáció. 3,6,8

Természettudomány

Bár kevés longitudinális vizsgálat számol be kimenetelről, úgy tűnik, hogy az EE krónikus betegség, hosszú távon fennmaradó nyelőcsőgyulladás gyermekkortól felnőttkorig. 10,19 A betegség fejlődése összefügg a nyelőcső átalakításával. 6.

Az EE-ben szenvedő gyermekeket gyermekgasztroenterológusnak és/vagy allergológusnak kell rendszeresen követnie. Periódusos endoszkópiát szoktak javasolni a betegség állapotának figyelemmel kísérésére, mert nem invazív biomarkereket nem azonosítottak. A terápiára adott klinikai és szövettani választ, valamint a növekedési paramétereket szorosan követni kell.

Következtetés

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás egyre felismertebb állapot gyermekeknél és felnőtteknél, amelyek a GERD-re utaló tünetekkel járhatnak, amelyek nem reagálnak a sav elnyomására. A biopszián izolált nyelőcső eozinofília látható. A kezelés az étrend módosítására és a helyi kortikoszteroidokra összpontosít. A szövődmények magukban foglalják a szűkületeket és a kis kaliberű nyelőcsövet, ami dysphagiahoz és/vagy ételcsökkenéshez vezet. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség az EE természeti történetének jobb meghatározásához, valamint a hatékony terápiák azonosításához gyermekek és felnőttek számára egyaránt.

HIVATKOZÁSOK

1. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. A gasztroezofagealis refluxnak tulajdonított eozinofil nyelőcsőgyulladás: javulás aminosav alapú képlettel. Gasztroenterológia. 1995; 109 (5): 1503-1512.

2. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH és mtsai; Első Nemzetközi Gasztrointesztinális Eozinofil Kutatási Szimpózium (FIGERS) albizottságok. Eozinofil nyelőcsőgyulladás gyermekeknél és felnőtteknél: a diagnózis és a kezelés szisztematikus áttekintése és konszenzusos ajánlások. Gasztroenterológia. 2007; 133 (4): 1342-1363.

3. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I és mtsai. Eozinofil nyelőcsőgyulladás: naprakész konszenzus ajánlások gyermekek és felnőttek számára. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (1): 3-20.e6.

4. Dellon ES. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás diagnosztizálása és kezelése. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (10): 1066-1078.

5. Kagalwalla AF, Akhtar N, Woodruff SA és mtsai. Eozinofil nyelőcsőgyulladás: az epitheliális mesenchymalis átmenet hozzájárul a nyelőcső átalakulásához és a kezeléssel megfordul. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (5): 1387-1396.e7.

6. Lucendo AJ, Sánchez-Cazalilla M. Felnőtt és gyermekkori eozinofil nyelőcsőgyulladás: fontos különbségek és hasonlóságok a klinikus számára, hogy megértsék. Rev Clin Immunol szakértő. 2012; 8 (8): 733-745.

7. Dohil R, Newbury R, Fox L, Bastian J, Aceves S. Az orális viszkózus budezonid randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban hatékony eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermekeknél. Gasztroenterológia. 2010; 139 (2): 418-429.

8. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola. ACG klinikai irányelv: a nyelőcső eozinofília és az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) diagnózisának és kezelésének bizonyított alapú megközelítése. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (5): 679-692.

9. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelése speciális táplálék eliminációs étrenddel, bőrszúrás és tapasz tesztek kombinációjával. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95 (4): 336-343.

10. Henderson CJ, Abonia JP, King EC és mtsai. Összehasonlító étrendi terápia hatékonysága a gyermekkori eozinofil nyelőcsőgyulladás remissziójában. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (6): 1570-1578.

11. Lucendo AJ, Arias Á, González-Cervera J és mtsai. Az empirikus 6 táplálék eliminációs étrend elhúzódó remissziót indukált és tartott fenn felnőtt eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél: prospektív tanulmány a betegség élelmiszer-okáról. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (3): 797-804.

12. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S és mtsai. A hat ételből álló eliminációs étrend hatása az eozinofil nyelőcsőgyulladás klinikai és szövettani eredményeire. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (9): 1097-1102.

13. Faubion WA Jr, Perrault J, Burgart LJ, Zein NN, Clawson M, Freese DK. Eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelése inhalációs kortikoszteroidokkal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998; 27 (1): 90-93.

14. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ és mtsai. Eozinofil nyelőcsőgyulladás gyermekeknél: immunopatológiai elemzés és válasz a flutikazon-propionátra. Gasztroenterológia. 2002; 122 (5): 1216-1225.

15. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C és mtsai. Randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat a flutikazon-propionáttal gyermek eozinofil nyelőcsőgyulladás esetén. Gasztroenterológia. 2006; 131 (5): 1381-1391.

16. Aceves SS, Dohil R, Newbury RO, Bastian JF. Helyi viszkózus budezonid szuszpenzió eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelésére. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116 (3): 705-706.

17. Schroeder S, Fleischer DM, Masterson JC, Gelfand E, Furuta GT, Atkins D. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás sikeres kezelése ciklesoniddal. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (5): 1419-1421.

18. Straumann A, Hoesli S, Bussmann Ch és mtsai. Az OC000459 CRTH2 antagonista anti-eozinofil aktivitása és klinikai hatékonysága eozinofil nyelőcsőgyulladásban. Allergia. 2013; 68 (3): 375-385.

19. Debrosse CW, Franciosi JP, King EC és mtsai. Hosszú távú eredmények a gyermekkori nyelőcső eozinofíliában. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (1): 132-138.

DR SCHUVAL az allergia/immunológia osztály vezetője és a klinikai gyermekgyógyászat docense, Stony Brook Gyermekkórház, Stony Brook, New York. DR GOLD orvos és egyetemi docens, a klinikai gyermekgyógyászat, New York College of Osteopathic Medicine, Old Westbury. A szerzőknek nincs mit közölniük olyan szervezetekkel való kapcsolatokról vagy pénzügyi érdekekről, amelyek érdekeltek lehetnek a cikk bármely részében.