Urolithiasis gyermekeknél

Irene M. McAleer, MD, JD, MBA

Az urolithiasis előfordulása mind az Egyesült Államokban, mind a felnőtteknél és a gyermekeknél növekszik, 11 felnőttből közel 1-nek van kője valamikor az életében. Sajnos úgy tűnik, hogy a gyermekekben a kő előfordulása is 1% -ról 2% -ra nőtt az 1950-es és 1970-es években, majdnem 10% -ra.

Irene M McAleer, MD, JD, MBAUrolithiasis előfordulása mind felnőttek, mind gyermekek körében növekszik az Egyesült Államokban, 11 felnőttből közel 1-nek van kője valamikor az életében. 1 Sajnos úgy tűnik, hogy a kők előfordulása a gyermekekben is 1% -ról 2% -ra nőtt az 1950-es és 1970-es években, majdnem 10% -ra, ahol korábban a kő előfordulásának aránya 1999-ben csak 18/100 000 volt, 2008-ban 57/100 000 volt. a lányok (12-18 év közötti) előfordulási aránya magasabb, mint a többi vizsgált csoportban, bár az összes nemi megoszlás minden korosztályban körülbelül azonos volt.

Az urolithiasis kórházi felvételi aránya 685 felvételre 1-re nőtt a 2002–2007 közötti időszakban.

Ha több gyermek és serdülő vese- és húgycső-kövekben fejlődik ki, kritikus fontosságú, hogy a gyermekgondozói közösség (gyermekorvosok, ápolónők, alapellátást nyújtók és háziorvosi orvosok) megértse, hogyan kell értékelni, kezelni és megakadályozni a kövek megismétlődését a betegeknél. Ez a cikk áttekintést nyújt a kőbetegség kockázati tényezőiről, a gyermekeknél történő bemutatásáról és az étrend változásáról, amelyek növelik ezt a kockázatot, és gyakorlati tippeket kínál a kövek értékelésére, kezelésére és megelőzésére.

Kockázati tényezők

A gyermekkori kőbetegség földrajzi és faji prevalenciája eltérő. A kövek nagyon gyakoriak a Közel-Keleten, Pakisztánban, Indiában és Délkelet-Ázsiában. A fejlődő országok gyermekeinek általában több húgyhólyagkő van, mint a húgyúti másutt. A húgyhólyagkő összetétele ezeknél a gyermekeknél túlnyomórészt ammóniumsavból, húgysavból és urátból áll, valószínűleg azért, mert ezekben az országokban viszonylag kevés az étrendi foszfát. 2

Az afrikai származású gyermekeknek világszerte ritkán vannak köveik, míg az Egyesült Államokban a kaukázusi gyermekek nagyobb eséllyel szenvednek urolithiasisban, különösen, ha délkeleti régióból származnak. Az amerikai gyermekeknél a kövek nagyobb valószínűséggel találhatók a vesékben és az ureterekben, mint a hólyagban.

Korábban a legtöbb gyermeknél, akin vesekő alakult ki, olyan anatómiai rendellenességek is voltak, amelyek megnövelték a kövek kialakulásának valószínűségét, mint például az ureter vagy a vesemedence elzáródása, exstrófia vagy statikus vízelvezetés patkóvesével vagy megaureterrel. Az urolithiasisban szenvedő gyermekek 40-50% -ánál metabolikus rendellenességeket azonosítottak, míg a köveknek csak 30% -a kapcsolódik genitourinary rendellenességekhez. Valószínűleg az anatómiai rendellenességekkel és urolithiasisban szenvedő gyermekek egyidejűleg metabolikus kockázati tényezőkkel rendelkeznek.

A gyermekek és serdülőknél a kőképződés megnövekedett előfordulásának jelentős része az Egyesült Államokban az elmúlt években bekövetkezett jelentős étrendi változásoknak tulajdonítható. A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ (CDC) nemrégiben közzétette, hogy az elhízás elterjedtsége a 2 és 19 év közötti gyermekek körében körülbelül 17%, mintegy 12,7 millió gyermeket és serdülőt érint. Különösen magas a gyakorisága a spanyoloknál (21,9%) és a nem spanyol feketéknél (19,5%), míg a nem spanyol fehér gyermekeknél csak 14,7%. 3

A gyermekek, különösen a serdülők, nem isznak annyi vizet vagy tejet, mint korábban. A megnövekedett cukros italok fogyasztása növelte a gyermekek elhízási arányát. A megnövekedett nátriumfogyasztás a feldolgozott élelmiszerek révén fokozza a kőképződést a vizelet fokozott vizeletkiválasztása révén.

A leggyakoribb rendellenességek a hypercalcuria és a hypocitraturia voltak. A gyermekeknél megfigyelhető, de ritkábban előforduló egyéb anyagcsere-problémák a hyperoxaluria, a cystinuria és a hyperuricosuria. Az amerikai gyermekeknél a leggyakoribb kövek a kalcium-oxalát (az összes kő 40–65% -a), kalcium-foszfát (14–30%), magnézium-ammónium-foszfát (struvit, 10–20%), cisztin (5–5%). 10%) és húgysav (csak 1–4%). Gyermekeknél a vizeletben megnövekedett húgysav elősegíti a kalcium-oxalát kő képződését, míg a húgysav kövek a felnőtteknél fordulnak elő gyakrabban.

A kövek akkor képződnek, ha ezen ásványok túltelítettek. A kristályosítás elősegítése a teljes vizeletmennyiség, a kőképző ionok megnövekedett koncentrációja és a kristályosodást gátló szerek csökkent koncentrációja révén egyaránt szerepet játszik a gyermekek kövek megnövekedett arányában. Amint azt korábban említettük, a gyermekek köztudottan nem tudnak elegendő mennyiségű folyadékot bevenni, különös tekintettel a vízfogyasztásra. Nagyobb valószínűséggel olyan italokat isznak, amelyek növelik a kőképződés kockázatát, például sötét, koffein tartalmú, cukros üdítőket. Ezek a tendenciák az elmúlt 10 évben növekszenek, csakúgy, mint a „divatos diéták”, amelyek növelhetik a kőképződés kockázatát, ha alacsony térfogatú vagy magas cukortartalmú folyadékbevitel mellett használják.

Az alacsony szénhidráttartalmú vagy magas fehérjetartalmú étrend vagy a vegán étrend, amelyben az oxalátfogyasztás lehet magas, egyre gyakoribb a gyermekek és serdülők körében. A vegán étrend növeli a magas oxaláttartalmú ételek (például kelkáposzta, spenót és rebarbara) megnövekedett bevitelével járó hyperuricemia és hyperoxaluria kockázatát is. Ezen étrendek közül sok korlátozza a tej vagy tejtermékek bevitelét, amely szükséges a megfelelő kalciumbevitel fenntartásához, amely lehetővé teszi a kalcium megkötését a bevitt oxalátokhoz, valamint magas a sótartalom. Az ilyen étrendben fogyasztott gyümölcsök és zöldségek az étrendi oxalátok fő forrásai. Ezek a diéták hozzájárulnak az oxalátok magas étrendi terheléséhez, és ha a kalcium korlátozott, akkor valóban megnövelik a kalcium-oxalát kőképződés kockázatát. 4

A múltban ezzel szemben a magas tejfogyasztás segítette a gyermekeket a megfelelő kalciumbevitel fenntartásában a kövek megelőzése érdekében. Megfelelő kalciumbevitel csökkenti az oxalát felszívódását a belekben, megakadályozva a vesék fokozott oxalátkiválasztását, amely fokozza a kőképződést.

Az Egyesült Államokban a gyermekek megnövekedett nátrium-bevitele szintén meghaladja az ajánlott étrendi mennyiséget. A test nátriumának ez a növekedése növeli a vizelet kalcium kiválasztását, ami elősegíti a kalcium túltelítettségét és az azt követő kőképződést. 2,5

A gyermekek fokozott elhízása szintén veszélyeztetheti őket a kőképződésben, amint ez a felnőtteknél tapasztalható. Az elhízás a vizelet pH-értékének csökkenését és a nátrium, foszfor és oxalát fokozott kiválasztódását okozza, ami megnöveli a kőképződés sebességét. Mivel a gyermekkori elhízás aránya 1980 és 2002 között megháromszorozódott, az elhízás, mint a megnövekedett kőmennyiség oka a gyermekeknél, még nem volt annyira megalapozott, mint felnőtteknél. 3

A serdülőkorú lányok kő előfordulásának növekedését hormonálisan az ösztrogén növelheti a pubertás kezdetével. Hasonlóképpen azt tapasztalták, hogy a hormonpótló terápia, különösen ösztrogén-kiegészítők alkalmazásával, posztmenopauzás nőknél a kalcium kiválasztásának csökkenését és a citrát-szekréció növekedését okozza. A posztmenopauzás nőknél azonban megnő a kőmennyiség a premenopauzás nőkhöz képest, valószínűleg az ösztrogénnel kiegészített csoportban tapasztalható fokozott kalcium-oxalát túltelítettség miatt. Így a serdülő lányok és a posztmenopauzás nőknél megnövekedett ösztrogénszint magasabb kőprevalenciát okozhat a megnövekedett kalcium-oxalát túltelítettség miatt.

Ezenkívül a rohamok rendellenességében szenvedő gyermekeknél, akik ketogén étrendet vagy magas fehérjetartalmú étrendet alkalmaznak a rohamok megelőzése érdekében, nagyobb a kőképződés kockázata. A magas fehérjetartalom ezekben az étrendekben növelheti a vizelet oxalát kiválasztását, növelve a vizelet litogenezisének valószínűségét. Ebben a populációban ismertek az antiseizure gyógyszerek (topiramát és zonisamid), amelyek fokozzák a kőképződést a hypocitraturia fokozásával. Ezenkívül ezek a gyermekek gyakran folyadékkorlátozottak, vagy nem képesek megfelelően hidratálni a citrátvesztés ellensúlyozására.

Az idősebb gyermekeknél a kőbemutatás hasonló a felnőttkori kőbemutatáshoz, általában mellső fájdalom, hasi fájdalom, émelygés és hányás. A fiatalabb gyermekek nem mindig így mutatják be. Valójában a fiatalabb gyermekek csak 10-14% -ánál jelentkeznek tipikus akut vesekólika-tünetek. Ezeknek a gyermekeknek általában homályos tüneteik vannak és kevésbé lokalizált fájdalmuk van, de haematuria vagy húgyúti fertőzés jelentkezhet.

Diagnózis, kezelés és megelőzés

Bár sok urolithiasisban szenvedő gyermek és serdülő hasi vagy kóros oldalsó fájdalommal jár, hasonlóan a felnőttekhez, sok gyermeknek lehetnek nem specifikus tünetei, például generalizált hasi fájdalom, hányinger, hányás, vagy a húgyúti fertőzéssel összhangban lévő nem specifikus leletek. Sok gyermeknél durva hematuria lesz, mint az urolithiasis kezdeti jele.

A vesekővel kezelt gyermekek kezelése valójában hasonló a felnőttekéhez. Sok gyerek hasonló méretű köveket fog elhaladni, mint felnőtt. A gyermekek 50 százaléka 4–5 mm méretű köveken halad át, a gyermek méretétől függetlenül. A fokozott hidratálás és fájdalomcsillapítás nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok) vagy ritkán kábítószerekkel segítik a gyermekeket a tünetek kezelésében, miközben kő mellett haladnak. Sok gyermek járóbetegként kezelhető, és bemutatáskor vagy a tünetek kezelhetősége esetén nincs szükség kórházi felvételre.

Alfa-adrenerg blokádot (tamsulozint) gyermekeknél is alkalmaztak. A kőkiadási kezelés alkalmazása különösen a disztális ureterakövek átjutásának megkönnyítése érdekében a gyermekeknél hasonlóan sikeresnek tűnik, mint a felnőtteknél, és a gyógyszereket a gyermekek jól tolerálják, bár a jelenlegi vizsgálatok korlátozottak.

A hosszú távú megelőzés magában foglalja a megnövekedett folyadékbevitelt, különösen a vizet, akár napi 2 liter és serdülőknél 2,5 liter/nap, vagy a cisztin-kőképzőknél még többet. A fokozott folyadékfogyasztás, valamint a só- és cukros italok korlátozása kritikus fontosságú a kövek megismétlődésének megelőzésében a legtöbb gyermekben és serdülőben, de nehéz ezeket elérni, ahogy ezeket a javításokat hasonlóan nehéz elérni felnőtteknél.

A specifikus kezelések, ha lehetséges, a vizelet és a szérum tesztjének megszerzésétől függenek a kőképződés okozati tényezőinél. Ez némileg nehéz a nem WC-vel képzett gyermekeknél, ahol a 24 órás vizeletgyűjtéshez állandó katéter és zsákgyűjtés szükséges. A vizeletvizsgálatot oki tényezőkre végeztük, amelyek hasznosak lehetnek a gyermek által esetlegesen fellépő specifikus anyagcsere-rendellenességek meghatározásában, és segíthetnek a közvetlen megelőző kezelésben.

A magas állati fehérje- és nátrium-bevitel csökkenése fontos a kőmegelőzésre vonatkozó étrendi ajánlásokban, valamint a megfelelő kálium-, kalcium- és magnéziumbevitel, amelyek védenek az oxalát-összetett kőképződés ellen.

A kálium-citrát (2–4 mEq/kg/nap) szintén a megelőző kezelés fő alappillére azoknál a gyermekeknél, akiknél a kőképződés veszélye áll fenn az anyagcsere-rendellenességek miatt, de nem nagyon ízletes, és nehéz lehet adni a Napi 3-szor, amelyre szükség lehet a vizelet-citrát koncentrációjának javításához. 2,5 kálium-citrát megtalálható számos tiszta citrom-lime üdítőben (például a Sprite, a 7UP vagy a Mist Twst [korábban Sierra Mist]), amelyek általában a gyermekek számára ízletesebbek, olcsóbbak lehetnek, mint a vényköteles kálium-citrátok. cukormentes formák, és további előnyük, hogy növelik a folyadékbevitelt, miközben javítják a vizelet citrátszintjét.

A gyermekek urolithiasisának radiológiai értékelése az ALARA (olyan alacsony, amennyire ésszerűen elérhető) technikákon alapszik. A felnőtt betegeket általában magas sugárzási tesztekkel értékelik, például diagnosztikai, kezelési és megfigyelési célú számítógépes tomográfiával. Ezekre a nagy sugárzási technikákra ritkán van szükség a gyermekeknél, kivéve, ha bizonyos bizonytalanságok merülnek fel a diagnózissal vagy ellentmondásos megállapításokkal az általánosan alkalmazott alacsony sugárzási technikákkal kapcsolatban.

Könnyű megszerezni a hasi lapos lemezt (KUB [vesék, ureter, hólyag]) és a vesék és a húgyhólyag ultrahang képét, mivel ezek a tesztek a legtöbb követ megtalálják, mivel a gyermekek köveinek többsége radioplámás. Ezenfelül a legtöbb nagy kövek a vesében vagy a húgyhólyag közelében lévő ureterben, amelyek intervenciós kezelésre szorulhatnak, megtalálhatók ezeken a vizsgálatokon. 5 A kisebb kövek, amint említettük, hajlamosak spontán elmúlni, és ezekre következtetni lehet, ha az ultrahangvizsgálaton a hidronephrosis vagy a hydroureteronephrosis jelenléte nem közvetlenül látható (1. és 2. ábra).

Sebészeti technikák

Habár sok kő spontán elmúlik, néhány gyermeknek műtéti kezelésre lehet szüksége. A felnőttek köveinek eltávolításában alkalmazott sebészeti technikák hasonlóan sikeresek a gyermekeknél. A gyermekeket gyermek urológushoz vagy általános urológushoz kell irányítani, ha köveik általában 7–8 mm-nél nagyobbak, mivel ezek kevésbé szeretnek spontán átmenni; ha köveik nem tűnnek ésszerű időn belül elhaladni (általában 4-6 hét alatt el kell haladniuk vagy ki kell mozdulniuk a kő eredeti helyéről az értékelés során); vagy ha a páciens veleszületett vagy szerzett anatómiai rendellenességgel rendelkezik, ami megnöveli a kőképződés kockázatát vagy csökkenti a kövek spontán átjutásának valószínűségét.

A kezelési lehetőségek közé tartozik az ureteroszkópia litotripsziával vagy anélkül, perkután nephrolithotomia litotripsziával vagy anélkül, és extrakorporális sokkhullám-litotripszia (ESWL). 5 Nyílt és minimálisan invazív eljárások is fontolóra vehetők, de jelenleg mind gyermekeknél, mind felnőtteknél ritkábban alkalmazzák őket.

Érdekes módon, bár az ESWL kevésbé sikeres, ha felnőtteknél alkalmazzák, a gyenge kőmentes arány miatt, a gyermekek vesekövei, köztük a meglehetősen nagy kövek, az ESWL-kezelés általában sikeresebb, ha gyermekekben alkalmazzák, és ésszerű kőmentes arányokat ér el (ábrák 3. és 4.).

Az Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vese Betegségek Intézetének (NIDDK) hasznos, angol nyelvű tájékoztató kiadványa van, amely elmagyarázza a vesekő kialakulását, kezelését és kezelését, és amely online elérhető a családok és gyermekorvosok irodáihoz a www.kidney.niddk.nih.gov címen ( „Vese kövek a gyermekeknél”, NIH 11-7383. Sz. Publikáció, 2011. szeptember).

Összegzés

Az urolithiasis sokkal elterjedtebb minden korú gyermeknél, és megelőzéssel agresszíven kell kezelni. Ezek közül a gyermekek közül sokat látni fog az alapellátási orvosuk vagy az ápolónő, akinek az urolithiasis diagnózisát kell figyelembe vennie olyan gyermekeknél, akiknél súlyos hematuria, valamint különböző fokú hasi vagy kócos fájdalom jelentkezik.

A kő megismétlődésének megelőzése a folyamatos fokozott hidratáltságtól, a korlátozott sóbeviteltől és az étrend jobb bevitelétől függ. A vizelet spot vagy 24 órás vizeletgyűjtése a kő kockázata érdekében segít meghatározni bizonyos étrendi változásokat, amelyek specifikusak az értékelés során talált metabolikus rendellenességekre.

A radiográfiás vizsgálatok a legtöbb gyermeknél képesek a kövek diagnosztizálására, azonban az ionizáló sugárzás korlátozása elengedhetetlen a sugárterhelés életkori kockázatának csökkentése érdekében azoknál a gyermekeknél, akiknél valószínűleg megismétlődési arányok hasonlóak a felnőttekhez.

A legtöbb gyermeknek nem lesz szüksége kőbetegségéhez műtéti beavatkozásra, de a nagy kövek, a bonyolult beteganatómia és az ésszerű időn belül nem múló kövek esetében szükség lehet a gyermek urológiájára. A felnőtteknél alkalmazott technikák ugyanolyan jól működnek a gyermekeknél.

HIVATKOZÁSOK

1. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG és mtsai. A vesekövek orvosi kezelése: AUA irányelv. J Urol. 2014; 192 (2): 316-324.

2. Copelovitch L. Urolithiasis gyermekeknél. Pediatr Clin North Am. 2012; 59 (4): 881-896.

3. Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Az elhízás elterjedtsége a felnőttek és a fiatalok körében: Egyesült Államok, 2011–2014. NCHS adatlap, 219. szám. Hyattsville, MD: Országos Egészségügyi Statisztikai Központ; 2015.

4. Novenne A, Ticinese A, Morelli I, Guida L, Borghi L, Meschi T. Fad diéták és hatásuk a vizeletkő képződésére. Androl Urol fordítása. 2014; 3 (3): 303-312.

5. Hernandez JD, Ellison JS, Lendvay TS. A gyermekkori nephrolithiasis jelenlegi trendjei, értékelése és kezelése. JAMA Pediatr. 2015; 169 (10): 964-970.