Az étrend szerepe a gastrooesophagealis reflux betegség kialakulásában és kezelésében: miért érezzük az égést

Carolyn Newberry

1 gasztroenterológiai osztály, Weill Cornell Medical Center, New York, NY, USA;

Kristle Lynch

2. gasztroenterológiai osztály, Pennsylvania Egyetem Perelman Orvostudományi Kar, Philadelphia, PA, USA

Absztrakt

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) egy gyakori nyelőcső-rendellenesség, amelyet a nyelőcső savas fokozott expozíciójával járó zavaró tünetek jellemeznek. A terápia sarokkövei közé tartoznak a savszuppresszív szerek, például a protonpumpa-gátlók (PPI), és az életmód-módosítások, beleértve az étrendi terápiát is, bár ez utóbbi nincs pontosan meghatározva. Mivel a PPI hosszú távú használatával kapcsolatos aggályokat továbbra is feltárják, a betegeket és a szolgáltatókat egyre jobban érdekli az étrend szerepe a betegség kezelésében. Az alábbiakban áttekintjük a GERD étrendi terápiáját, különös hangsúlyt fektetve az élelmiszer-összetevők patofiziológiára és kezelésre gyakorolt hatására. Noha az élelmiszercsoportok szekvenciális diétás megszüntetése általános, az irodalom szélesebb körű manipulációt támogat, ideértve az általános cukorbevitel csökkentését, az étkezési rostok számának növelését és az általános étkezési gyakorlatok megváltoztatását.

Bevezetés

A GERD kórélettana

Mechanikusan a GERD és a kapcsolódó szövődmények akkor alakulnak ki, amikor a nyelőcső nyálkahártyáját rendellenesen tesszük ki a reflux gyomortartalomnak. Ennek oka lehet a gasztro-nyelőcső gát képtelensége, a visszafolyó folyadék nem megfelelő eltávolítása vagy a visszafolyó folyadék tartalmának megváltozása (8). Az ismételt expozíció megváltoztatja a nyálkahártya integritását és a sejtek összetételét. Ez gyulladás, hegszövet kialakulásához és a zsigeri érzékenység változásához vezethet. Az eredő szövődmények közé tartoznak a nyelőcső és az extraesophagealis tünetek, a szűkület kialakulása, a diszmotilitás és/vagy a karcinogenezis (2). A nyelőcső gyomortartalmának való kitettségét megváltoztathatja étrendi manipuláció.

Gastroesophagealis gát

A gyomor-nyelőcső gátja magában foglalja az alsó nyelőcső záróizom (LES) belső tónusát, a crural rekeszizmon keresztüli külső nyomást és a His érintetlen szögét (3). Ezen összetevők közül a LES nyomás az egyetlen mechanizmus, amelyet az étrendi bevitel befolyásol, ezért ez lesz a fókusz a folyamatban lévő vita során. A LES hangja idegi, hormonális és parakrin tényezőktől függ, amelyek fenntartják a belső kontrakciót. Az innervációt a mienterikus plexus biztosítja, amelynek mind gerjesztő, mind gátló neuronális komponense van. Az izgató idegsejteket az acetilkolin és a P anyag szabályozza, míg a gátló idegsejtek vazoaktív bélpeptidet és nitrogén-oxidot használnak (9). A neurohormonális stimulánsok felszabadulását az orális bevitel befolyásolja, és a bevitt étel kalóriasűrűsége és kémiai összetétele alapján megváltoztatja (10).

A gyomor-nyelőcső gátja megszakad az átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxációk (TLESR) alatt is, amelyek során a LES ellazul, hogy felszabadítsa a felesleges gázt a gyomorból. A TLESR-ek a gyomor disztenziójának hátterében fordulnak elő, ami stimulálja a vazovagális reflexet és a LES relaxációt (11). A gyomornyálkahártya másodlagos lehet az élelmiszer vagy a levegő elfogyasztása után, és súlyosbíthatja a gyomor motilitásának változásai, amelyekre hatással lehet az orális bevitel típusa és a gyógyszerek.

A reflux gyomornedv nem megfelelő eltávolítása

Az anatómiai gátként szolgáló LES mellett a nyelőcső nyálkahártyáját védik a károsodásoktól azáltal, hogy minimalizálja a nyelőcsőben a reflux gyomortartalom időtartamát. Ezt elősegíti a perisztaltika, amely a nyelőcső akaratlan összehúzódása, amely a tartalmat proximálisan hajtja. A kontrakciók amplitúdója a nyelőcső szenzoros visszajelzésétől függ. Ezért az élelmiszer nagy bolusai vagy azok, amelyeknek viszkozitása megnövekedett, lelassíthatják az összehúzódásokat. A megnövekedett intraabdominális nyomás vagy az étel visszatartása a nyelőcsőben vagy a gyomorban szintén gátló mechanizmusként szolgál (12).

Visszafolyó folyadékban bekövetkező változások

A visszafolyó gyomor folyadék számos nyelőcső nyálkahártya irritáló anyagból áll, beleértve a gyomorsavat, az emésztő enzimeket és az epesókat. Ezen emésztőrendszeri komponensek szekréciója az étrend bevitelétől függ, és a táplálkozási összetétel változásával megváltozhat (13). Az emésztetlen ételrészecskék emellett visszavezethetők a nyelőcsőbe, eltérő hatással az alapul szolgáló nyálkahártyára.

Az étrendi összetétel és anyagcsere áttekintése

A táplálék-összetétel megértése a GERD kialakulásában szerepet játszó patofiziológia megértésén túl hasznos az étrendi manipuláció megvitatásakor. Az emberi étrend három fő makrotápanyag-típusból áll, amelyek kalóriasűrűsége és biokémiai összetétele eltérő. Ezeket az étrendi összetevőket lebontják, hogy energiát termeljenek és támogassák a sejtek anyagcseréjét. A három makrotápanyag szénhidrátokat, zsírokat és fehérjéket tartalmaz.

Szénhidrátok

A zsír a legkalorikusabban sűrű makrotápanyag, minden zsírgramm kilenc kilokalória energiának felel meg (szemben a szénhidrátokban és fehérjékben található négy kilokalóriával). A szénhidrátokhoz hasonlóan a zsírokat kémiai összetétel szerint osztályozzák, amely a szénmolekulák és a szénmolekulalánc hossza között talált kötések típusát vizsgálja. A háromféle zsír magában foglalja a telített zsírokat, amelyek nem tartalmaznak szén-szén kettős kötést, az egyszeresen telített zsírokat, amelyek egy kettős kötést tartalmaznak, és a többszörösen telítetlen zsírokat, amelyek egynél több kettős kötést tartalmaznak (13). A kötések kémiai összetétele megváltoztatja, hogy a zsír milyen könnyen metabolizálható. Ezenkívül a szénlánc hossza határozza meg, hogy szükség van-e transzporterre a tápanyagok felszívódásához a vékonybél nyálkahártyáján, rövidebb láncú zsírokkal közvetlenül felszívódva (16).

Fehérjék

A fehérjék aminosavakból állnak és a fő nitrogénforrást jelentik a szervezetben. Az aminosav-profiljuk alapján kategorizálják őket, amelyek meghatározzák, hogy egy fehérje teljes-e (tartalmaz-e minden esszenciális aminosavat, amelyet a szervezet nem szintetizál a szervezetben) vagy hiányos-e. Emésztésük a vékonybélben történik hasnyálmirigy- és bélenzimek segítségével (15).

Diéta és GERD

A GERD diétás terápiáját általában előírják, bár a specifikus beavatkozásokat alátámasztó adatok változóak. A korábbi étrendi tanulmányok az élelmiszerek vagy italok típusainak elemzésére összpontosítottak a GERD patofiziológiájára és tüneteire gyakorolt hatásuk szempontjából. Újabban értékelték a táplálkozási szokásokat, beleértve a makrotápanyagok összetételét és az étkezési magatartást, ami praktikusabb megközelítés lehet a betegek számára (1. táblázat).

Asztal 1

Diétás cél A GERD tüneteinek javasolt mechanizmusa

Specifikus ételek és italok
Savas ételek és italok	Közvetlen nyelőcső nyálkahártya irritáció
Szénsavas	Fokozott gyomortágulat/TLESR
Kávé	A LES tónusának csökkentése
Alkohol	A LES tónusának/gyomormotilitásának csökkenése
Csokoládé	A LES tónusának csökkentése
Menta	A LES tónusának csökkentése
Fűszeres ételek	Közvetlen nyelőcső nyálkahártya irritáció
Makrotápanyagok
Zsírok	A LES tónusának/gyomormotilitásának csökkenése
Szénhidrátok	A LES tónusának csökkentése
Étkezési magatartás
Késő esti étkezés	Fokozott gyomorsavtermelés
Nagy étkezés	Fokozott gyomortágulat/TLESR
Kalóriatartalmú étkezés	Fokozott gyomortágulat/TLESR

GERD, gastrooesophagealis reflux betegség; LES, alsó nyelőcső záróizom; TLESR, átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxációk.

Megszüntetési étrendek

A teljes étel- vagy italkategória kiküszöbölése az alapellátási és a gasztroenterológiai klinikákon bevett gyakorlat, intuitív és könnyen átadható a betegek számára. Ezt a megközelítést a beteg reakciójára kell szabni.

Italok

A GERD kezeléséhez általában ajánlott bizonyos italtípusok vagy tulajdonságok kerülése, azonban ezen ajánlások többsége korlátozott adatokon alapul. Például a savas italokról feltételezik, hogy rontják a GERD-t, és bebizonyosodott, hogy a fiziológiailag savas folyadékok csökkentik a visszafolyó gyomortartalom pH-ját, és növelik a nyelőcső kiürülési idejét (17). A gyakorlatban a tünetek összefüggése kevésbé egyértelmű. Például egy gyomorégésben szenvedő 394 beteg felmérése gyenge összefüggést állapított meg a népszerű italok titrálható savtartalma és a tünetek között (r = 0,59, P 4 csésze/nap), ami azt jelzi, hogy a tünetek közötti összefüggés még nagy lenyelések esetén sincs (22).

Az alkoholos italokat és a GERD-t összekapcsoló adatok vegyesebbek. Egy 25 egészséges önkéntesnél végzett kisméretű tanulmány azt mutatta, hogy a sör vagy bor elfogyasztása után a reflux epizódok növekedtek a vízhez képest (23). Ez nincs összefüggésben a nagyobb kohorszvizsgálatok eredményeivel, például egy eset-kontrollált értékeléssel, melyben 1515 GERD-s beteg vett részt, összehasonlítva 40 210 beteggel, anélkül, hogy ez összefüggést mutatott volna (24). Hasonló megállapításokról számoltak be egy amerikai populációban, valamint nagy keresztmetszeti elemzéssel, többnyire európai és észak-amerikai betegekről (24,25). Ezzel szemben a megfigyeléses és esetkontrollos vizsgálatok legutóbb közzétett metaanalízise pozitív összefüggést jelentett az alkoholfogyasztás és a GERD tünetei között (OR = 1,48, 95% CI: 1,31–1,67), nagyobb hatást figyeltek meg a betegek alcsoport-elemzésére reflux nyelőcsőgyulladással a felső endoszkópián (OR = 1,78, 95% CI: 1,56–2,03) (26). Ez a metaanalízis elsősorban az Ázsiában végzett újabb tanulmányokat tartalmazta, amelyek jelezték, hogy a genetikai és demográfiai tényezők szerepet játszhatnak a betegség patofiziológiájában.

Ételek és fűszerek

Az érintett italok mellett a betegek gyakran tanácsot kapnak bizonyos ételek és fűszerek elkerüléséről. Az italokhoz hasonlóan ezek az ajánlások is korlátozott adatokon alapulnak, és személyre kell szabni őket. Például a csokoládé, amely koffeint és kakaót egyaránt tartalmaz, LES relaxációt vált ki (27). De ez a megállapítás nem áll összefüggésben a tünetek gyakoriságával, még azokkal sem, akik naponta nagy mennyiségű csokoládét esznek, 500 olasz felnőtt tanulmányának megfelelően (7). A menta szintén gyakran jelentett étrendi kiváltó ok a betegek számára, bár a GERD-ben szenvedők csak kis hányadát érintheti. Ezt számos régebbi tanulmány bizonyította, amelyek fiziológiai alapot mutattak a borsmenta gyors LES relaxációval való korrelációjával, de csak a betegek egy részének (6/20) volt súlyosbodó tüneteinek súlyosbodása (28). Ezzel szemben a fűszeres ételek nem idéznek elő fiziológiai változásokat, de közvetlen irritáló hatásúak lehetnek a nyelőcső nyálkahártyáján. Úgy találták, hogy ez utánozza a klasszikus gyomorégési jellemzőket, amint azt 16 egészséges önkéntes tanulmánya jelentette, jelezve, hogy azok, akik érzékenyek a fűszerre, részesülhetnek annak elkerülésében (29).

Makrotápanyagok összetétele és táplálkozási szokásai

Figyelembe véve a specifikus eliminációs étrendet támogató adatok változatosságát, a legújabb kutatások az étkezési szokásokra és a makrotápanyagok manipulálására összpontosítottak. Ezek a megközelítések szélesebb körű ajánlásokat adnak az étrend megváltoztatására.

Különösen egyetlen tanulmány sem különböztette meg a zsír típusát [azaz a telített vagy telítetlen vagy közepes láncú trigliceridet (MCT) a hosszú szénláncú trigliceridhez (LCT)], amelynek klinikai jelentősége lehet. Például egy kontrollált, 15 egészséges önkéntesen, akik duodenális lipid infúziókat kaptak, a gyomor térfogatának növekedését és a CCK felszabadulásának növekedését figyelték meg LCT alkalmazásával szemben az MCT-kkel (36). Ezt a kapcsolatot a zsírtípus és a GERD tünetei között a későbbi kutatás során fel kell tárni.

Szénhidrátok

A szénhidrát típusa fontos a GERD és a cukor bevitele közötti kapcsolat tanulmányozásában. Míg a monoszacharidok és keményítők a tünetek növekedésével függenek össze, a rostbevitel kapcsán ennek ellenkezőjét tapasztalták. Például egy nagy orvosi központban 371 alkalmazottal végzett felmérés fordított összefüggést állapított meg a gyomorégés tünetei és a rostbevitel között még a zavaró változók korrigálása után is (33). Ezt a megállapítást kis, leendő kísérletek során megismételték. Például 45 GERD-beteg, két hétig oldható rostkészítményt szedve, gyomorégési tüneteikben egyenlő mértékben javult, amikor egy csoport antacidot írt fel (42). Hasonlóképpen, 36 korábban alacsony rosttartalmú étrendet fogyasztó beteg (Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P és mtsai. A gastrooesophagealis reflux betegség montreali meghatározása és osztályozása: globális, bizonyítékokon alapuló konszenzus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900- 20. 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x [PubMed] [CrossRef] [Google Tudós]