Az étrendi fehérje korlátozásának szerepe a progresszív azotémiában

Cikk

Patkányokban a vesebetegségek a végstádiumba fejlődnek, de a progresszió mértékét drasztikusan lelassíthatják az étkezési fehérje korlátozása 1. Emberben a legtöbb vesebetegség az urémia következtében is halálra fejlődik, kivéve, ha transzplantáció vagy dialízis biztosított. Számos ellenkező tanulmány ellenére az étrend módosítása a vesebetegségekben (MDRD) tanulmány eredményei, amelyekről a Journal ebben a folyóiratában Klahr és munkatársai számoltak be, azt sugallják, hogy az emberi vesebetegségek progresszióját csak minimálisan lassítja az étrend. fehérje korlátozás 3. Mi magyarázza ezeket a különbségeket?

Patkányokon végzett vizsgálatokban a vizsgálati populációt, a vesebetegséget és annak időtartamát gondosan meghatározták és egységessé tették. A fehérje korlátozása volt az egyetlen terápiás változó, és nem sokkal a betegség kezdete után kezdődött. Az emberen végzett MDRD vizsgálatban a vizsgálati alanyok életkorukban (18 és 70 év között) és a betegség időtartamában nagy eltéréseket mutattak. Különböző vesebetegségben szenvedő betegeket vontak be, és a rendellenességek mintázata jelentősen eltért a végstádiumú vesebetegségi programba belépő betegek körétől 4. Az étrendi terápiát a betegség viszonylag előrehaladott stádiumában kezdték meg, és a vérnyomáscsökkentő kezelések dózisa, időtartama és összetétele nem volt azonos a vizsgálati csoportok között. Figyelembe véve az emberek ezen változók szabályozásának velejáró problémáit, nem meglepő, hogy az étkezési fehérje korlátozás bármilyen terápiás hatékonyságát nehéz lenne bizonyítani.

Patkányokban, a veseelégtelenség modelljétől függően, a betegség lineárisan urémiává alakul hetek vagy hónapok alatt 5. Az MDRD vizsgálatban az emberek, akiknek kb. 40 ml/perc az alapvonal glomeruláris szűrési sebessége, elveszítették a vesefunkciójukat, meglepően lassan, csak évi 3 ml/perc sebességgel 3. Ha ez a betegség kezdetétől számított veszteség mértéke, akkor 20-30 év kellett volna ahhoz, hogy a glomeruláris szűrési sebesség percenként 40 ml-re csökkenjen. Sok beteg azonban 20-30 évig sem volt életben. Ezért ezeknek a betegségeknek agresszívebbnek kellett lenniük valamikor a betegek felvétele előtt, és csak arra lehet találgatni, hogy miért lassult a progresszió sebessége évi 3 ml/perc értékre.

Az elsődleges vesebetegség és annak klinikai következményei mellett a veseszövet elvesztése a megmaradt nephronok hipertrófiájához, különféle anyagcsere- és hematológiai változásokhoz, valamint a sejtek immunitásának megváltozásához vezet, amelyek mind hátrányosan befolyásolhatják a betegség természetes előzményeit 2. Ezen módosító tényezők közül talán a leggondosabban tanulmányozott és vitathatatlanul a legfontosabb a vese hemodinamikai válasza a vese tömegének csökkenésére 1. A glomerulusok, amelyek a kapillárisok golyói, az afferens arteriolák táplálása és az efferens arteriolák ürítése között, körülbelül 50 Hgmm perfúziós nyomáson működnek. Az afferens arterioláris rezisztencia megakadályozza, hogy a normális (viszonylag magas) szisztémás artériás nyomás elérje a törékeny kapillárisokat. A legtöbb nephropathiában az afferens arteriolák kitágulnak, lehetővé téve a szisztémás artériás nyomás nagyobb hányadának hozzáférését a maradék glomerulusokhoz. Rövid távon ez a glomeruláris hipertónia maximalizálja a glomeruláris szűrési sebességet, de idővel valahogy kiváltja a kollagén fokozott felhalmozódását, és ezáltal felgyorsítja a végstádiumú vesebetegségbe való progressziót 1 .

Hogyan okozza a glomeruláris hipertónia a glomeruláris hegesedést? Bebizonyítottuk, hogy a perfundált patkány glomerulusokban a nagy nyomás a kapilláris lumeneket disztidálja 7. A kapillárisokhoz való viszonyuk és a glomeruláris alapmembránhoz való kapcsolódásuk miatt a mesangialis sejteket ez a glomeruláris hipertónia feszíti. Amikor a tenyészetben lévő mezangiális sejteket ismételten nyújtózkodunk és ellazulunk, a kollagén termelésük növekszik, 7 ezt a hatást a transzformáló növekedési faktor β 8 szakaszának indukálta felszabadulása közvetíti. A glomeruláris vérnyomás csökkentése mellett az étkezési fehérje korlátozása gátolja a transzformáló növekedési faktor β és a glomeruláris hegek szekrécióját glomerulonephritisben 9 szenvedő patkányokban. Összefoglalva, ez a hipotézis felvetődik: a vesebetegség kialakulásával az afferens vese arteriolák kitágulnak, ami glomeruláris hipertóniát okoz, amely eloszlatja a kapillárisokat; az így létrejövő mesangiális szakasz stimulálja a kollagén felhalmozódását és a funkció fokozatos elvesztését.

Laboratóriumi állatoknál a glomeruláris nyomás normalizálása következetesen lassítja vagy megszünteti a nephropathia progresszióját. Ezt a normalizálást két módon sikerült elérni: alacsony fehérjetartalmú étrenddel és angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal. A kitágult afferens erek összeszorításával az alacsony fehérjetartalmú étrend csökkenti a glomeruláris nyomást a lefelé 10; efferens erek kitágításával az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók eloszlatják a glomeruláris magas vérnyomást a upstream szakaszban 11. Bár mindkét megközelítésnek vannak olyan további hatásai, amelyek szintén lassíthatják a vesebetegség progresszióját, hatásuk a glomeruláris nyomásra következetes, és legalább részben megmagyarázhatja terápiás előnyüket. Mivel az MDRD-vizsgálat 1. vizsgálatában az összes beteg 44 százaléka kapott már angiotenzin-konvertáló enzim gátlót, nem valószínű, hogy további előnyöket be lehetne bizonyítani a fehérje-korlátozás hozzáadásával. Ez analóg azzal, hogy az antihipertenzív szer terápiás előnyeit nem mutatták be olyan betegeknél, akiknek a vérnyomását már szabályozták.

Annak ellenére, hogy Klahr et al. olyan kontrollált vérnyomású betegeket vizsgáltak, akik angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat kaptak, és akiknél a betegség előrehaladásának sebessége már lassú volt, a fehérjeszegény diéta hozzáadása még mindig jelentősen, bár minimálisan, de lassította a veseelégtelenség arányát. A veseelégtelenség kezelésének kritikus jelentősége van a veseelégtelenség szövődményeinek, beleértve a szisztémás és glomeruláris hipertóniát is. Az étkezési fehérje-korlátozás vagy az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok korai alkalmazása valószínűleg hatékony. A beadás egyszerűsége és a megfelelőbb megfelelés a gyógyszeres terápiát kedvez, de a fehérje korlátozásnak kicsi az előnye, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni.

Robert G. Narins, M.D.
Pedro Cortes, MD.
Henry Ford Kórház, Detroit, MI 48202

Referenciák (11)

1. Brenner BM. Nephron alkalmazkodása vesekárosodáshoz vagy ablációhoz. Am J Physiol 1985; 249: F324 - F337

2. Klahr S, Schreiner G, Ichikawa I. A vesebetegség progressziója. N Engl J Med 1988; 318: 1657 - 1666

3. Klahr S, Levey AS, Beck GJ és mtsai. Az étkezési fehérje-korlátozás és a vérnyomás-szabályozás hatása a krónikus vesebetegség előrehaladására. N Engl J Med 199; 330: 877 - 884

4. Amerikai renális adatrendszer. USRDS 1993. évi adatjelentés. Bethesda, Md .: Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete, 1993. március.

5. Rennke HG, Anderson S, Brenner BM. Strukturális és funkcionális összefüggések a vesebetegség progressziójában. In: Tisher CC, Brenner BM, szerk. Vesepatológia. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 43-6.

6. Bergstrom J, Alvestrand A, Bucht H, Gutierrez A. A krónikus veseelégtelenség progresszióját az ember késlelteti gyakoribb klinikai nyomon követéssel és jobb vérnyomáskontrollal. Clin Nephrol 1986; 25: 1–6

7. Riser BL, Cortes P, Zhao X, Bernstein J, Dumler F, Narins RG. Az intraglomeruláris nyomás és a mesangiális nyújtás serkentik az extracelluláris mátrix képződését patkányban. J Clin Invest 1992; 90: 1932 - 1943

8. Cortes P, Riser B, Zhao X, Narins RG. Glomeruláris térfogat-tágulás és mesangialis sejtek mechanikai törzse: a glomeruláris nyomás károsodásának mediátorai. Vese Int 1994; 45: Kiegészítő: S11 - S16

9. Fukui M, Nakamura T, Ebihara I, Nagaoka I, Tomino Y, Koide H. Az alacsony fehérjetartalmú étrend gyengíti a vérlemezkéből származó növekedési faktor fokozott génexpresszióját és a növekedési faktor-β átalakítását kísérleti glomeruláris szklerózisban. J Lab Clin Med 199; 121: 224 - 234

10. TH házigazda, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam MA, Brenner BM. Hiperszűrés maradék nephronokban: potenciálisan káros reakció a vese ablációjában. Am J Physiol 1981; 241: F83 - F93

11. Anderson S, Meyer TW, Rennke HG, Brenner BM. A glomeruláris hipertónia szabályozása korlátozza a glomeruláris károsodást csökkent vese tömegű patkányokban. J Clin Invest 1985; 76: 612-619