Az étrendi szénhidrát-korlátozás szisztematikus áttekintése és metaanalízise 2-es típusú betegeknél

A diéta ideális szénhidrátmennyisége a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében nem világos.

A bizonyítékok minõségének GRADE rendszere szerint végzett jelenlegi metaanalízis azt mutatja, hogy az alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú étrendnek nagyobb a glükózcsökkentõ hatása a magas szénhidráttartalmú étrendhez képest.

Minél nagyobb a szénhidrát-korlátozás, annál nagyobb a glükózszint-csökkentés.

A HbA1c rövid távú javulásán kívül nincs alacsonyabb szénhidráttartalmú étrend a glikémiás kontroll, a súly vagy az LDL-koleszterin szempontjából.

Bevezetés

Célkitűzés

Célul tűztük ki az alacsony és közepes szénhidráttartalmú étrend hatásainak összehasonlítását a HCD-vel összehasonlítva a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, kiváló minőségű RCT-k metaanalízisével. Az értékelt eredmények a HbA1c, a BMI/súly, az LDL-koleszterin, az életminőség (QoL) és a lemorzsolódás voltak. A metaanalízis része volt a Dán Nemzeti Útmutatónak az életmódbeli beavatkozásról a 2-es típusú cukorbetegségben, az ajánlások értékelési, fejlesztési és értékelési (GRADE) értékelési rendszerének felhasználásával, a bizonyítékok minőségének értékelésére.

Mód

Jogosultsági kritériumok

Meghatároztuk a keresési és metaanalízisek alkalmassági kritériumait a PICO megközelítés alkalmazásával: a populáció (P), az intervenció (I), az összehasonlítás (C) és az eredmények (O) meghatározása. Ezt követően meghatároztuk az irodalomban feltárandó konkrét kérdést: Mi a diétás szénhidrátkorlátozás hatása a 45–60% szénhidrátot tartalmazó ajánlott étrendhez képest 2-es típusú cukorbetegségben?

A populáció a klinikai kritériumok alapján 2-es típusú cukorbetegségben volt. Az intervenció randomizált vizsgálatok voltak, amelyekben összehasonlították a szénhidrát-korlátozást (45% alatt) és a 45–60% -os szénhidráttartalmú étrendet. Az étrend glikémiás indexének megváltoztatását célzó beavatkozások nem kerültek be. A szénhidrát-korlátozás kombinálható magasabb zsírbevitellel, magasabb fehérjebevitelsel vagy mindkettővel. Az elemzés elsődleges eredménye a glikémiás kontroll (HbA1c) és a testtömeg-index (BMI) volt 1 év vagy annál hosszabb idő elteltével. A másodlagos eredmények a HbA1c és a BMI voltak egy év elõtt, az LDL-koleszterin, a QoL és a lemorzsolódás. Ha a BMI nem áll rendelkezésre, akkor a súlyt beleszámították az elemzésbe, míg az antropomorf adatok várhatóan korlátozottak voltak a mellékelt vizsgálatokban, ezért nem vették figyelembe.

Információs források és keresési stratégia

Egy kutatókönyvtáros szisztematikus irodalomkutatásokat végzett a következő adatbázisokból: EMBASE, MEDLINE és COCHRANE LIBRARY adatbázisok.

Irodalomkutatást 2014 októberében hajtottak végre. Ez csak angol vagy skandináv nyelveken közzétett referenciákra korlátozódott 2004 januárja és 2014 októbere között. Három keresést hajtottak végre, először irányelvek, majd áttekintések, végül RCT-k után. Az összes keresés eredményét a Covidence szoftver programba vitték elemzés céljából

Tanulmány kiválasztása

Minden keresés után, cím és absztrakt alapján, egy szerző (OS) kivont releváns jelentéseket és dokumentumokat két független szerző (GMP, HKA vagy OS) teljes szöveges értékeléséhez.

Csak a GRADE vagy hasonló értékelési rendszereken alapuló magas színvonalú irányelvek és a randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése szerepelt. A klinikai irányelveket az AGREE II szoftver segítségével értékelték, ha relevánsak az általunk kezelt kérdések szempontjából. 11 Hasonlóképpen, a szisztematikus áttekintéseket az AMSTAR segítségével értékelték. 12 Az értékeléseket két szerző végezte függetlenül (GMP, HKA vagy OS). A nézeteltéréseket elsősorban megbeszélések útján oldották meg, másodszor pedig a harmadik szerző.

Az adatgyűjtés folyamata és az elfogultság kockázata az egyes vizsgálatokban

Két ellenőr függetlenül vonta ki az adatokat a mellékelt randomizált vizsgálatokból, és rögzítette a vizsgálat tervezésével, a beavatkozásokkal, a résztvevőkkel és az eredmények mérésével kapcsolatos részleteket.

Az elfogultság kockázatát a legfontosabb kritériumok alapján értékelték: véletlenszerű szekvencia generálás; titkosított elhelyezés; a résztvevők, a személyzet és az értékelők megvakítása; hiányos eredményadatok; szelektív eredmények jelentése; és más elfogultsági források, összhangban a Cochrane Együttműködés ajánlásaival.13 A következő rangsorolást alkalmazták: alacsony kockázatú, magas kockázatú vagy nem egyértelmű (információhiány vagy bizonytalanság a lehetséges elfogultság felett). A szerzők konszenzussal oldották meg a nézeteltéréseket, ha szükséges, konzultáltak egy harmadik szerzővel.

Eredmények

A GRADE-n vagy más hasonló értékelési rendszeren alapuló irányelvek nem foglalkoznak a jelen felülvizsgálat kérdéseivel.

Tizenegy értékelést választottak ki a teljes szöveges értékeléshez (1. ábra). Az elemzés megadásának előre definiált kritériumai és az általunk vizsgált kérdések csak egy magas színvonalú felülvizsgálatban teljesültek. 6 Ezenfelül a felülvizsgálatnak csak egy része volt releváns a jelen elemzés szempontjából, ezért az egyes vizsgálatok adatait vittük be, nem pedig a felülvizsgálat.

A kiválasztási folyamat folyamatábra.

Az RCT-k keresése 692 tanulmányt tárt fel, amelyek közül 12-et választottak ki teljes szövegű értékeléshez (1. ábra). Hét RCT-t, amelyek megfeleltek a meghatározott kritériumoknak és releváns eredményekkel jártak, az elemzésbe bevonták 14–20, az Ajala és munkatársai által áttekintésben azonosított három másik RCT21–23-mal együtt.6 A benne foglalt RCT-k közül kettőben a QoL-adatok külön papírok. 24, 25

Tanulmányi jellemzők és az elfogultság kockázata

Valamennyi vizsgálatot ambuláns körülmények között, párhuzamos RCT minták alkalmazásával végeztük. Két vizsgálatban számos alanyot randomizáltak az összehasonlítás szempontjából nem releváns étrendre, 21, 23, ezért ezeket a csoportokat nem vették fel az elemzésbe. Összesen 1376 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő személy vett részt ebben az elemzésben. Negyvenkilenc százalék férfi volt, az átlagéletkor 58 év volt. A többség elhízott volt - az átlagos BMI 26 kg/m 2 között volt egy ázsiai populációban20 és 37 kg/m 2 között egy amerikai populációban. Az 1. táblázat a mellékelt vizsgálatok jellemzőit mutatja.

A mellékelt vizsgálatok jellemzői

Öt randomizált vizsgálatban a beavatkozás időtartama 12 hónap volt, kettőben 3 hónap, egyben 6 hónap, két vizsgálatban pedig 24 hónap. Az LCD vagy HCD csoportba randomizált alanyok hasonló táplálkozási terápiát kaptak képzett dietetikusoktól, körülbelül azonos számú és gyakoriságú utánkövetéssel. Az ön által bejelentett táplálékfelvételt minden vizsgálatban 1–7 napos naplók segítségével figyelték, de a szénhidrátok, zsírok és fehérjék energiaszázalékos bevitele csak kilenc vizsgálatban volt elérhető (1. táblázat). Az LCD csoportokban az alanyokat arra utasították, hogy a szénhidrátokból származó kalóriákat fehérjével, 16, 17 zsírral, 14, 18, 21–23-mal vagy mindkettővel helyettesítsék. 15, 19, 20 A hozzárendelt szénhidrát-korlátozás átlagos előre meghatározott céljai 25% voltak ( tartomány 14–40%). Az átlagos jelentett bevitel 30% (14–45% tartomány) volt 3 vagy 6 hónapos beavatkozás után, és 38% (27–45% tartomány) 1 éven át (5 vizsgálat). Három vizsgálat 24 hónapos követését követte. 15, 16, 22 A jelentett szénhidrátbevitel vagy tovább nőtt a 12 hónappal szemben, 42% -ról 48% -ra 15 és 27% -ról 31% -ra, 22 vagy magas maradt (45%). öt kísérlet, 14, 17, 19, 21, 22 alanynak azt tanácsolta, hogy minden csoportban egyenletesen növeljék napi fizikai aktivitásukat.

Három vagy több előre meghatározott eredményről (BMI, HbA1c, LDL-koleszterin és súly) voltak használható adatok.

A QoL-t különböző skálák segítségével értékelték, 14–16 és mások kérdőíveket használtak a depresszióra, a cukorbetegség problémás területeire és a fizikai aktivitásra.

Az átlagos HbA1c a kiindulási értéknél alig volt 7,0% (53 mmol/mol) alatt Saslow és mtsai tanulmányában. 18 HbA1c a többi vizsgálatban 7,3% (56 mmol/mol) és 8,3% (67 mmol/mol) között volt.

Az elfogultság kockázatát a rendelkezésre álló teljes szöveg alapján értékelték, a Cochrane Bias Risk eszköz használatával, 13 az elemeket a 2., 3. és 5. ábrán mutatjuk be. Az alanyokat az összes vizsgálat során beavatkozás előtt randomizálták. A véletlenszerű szekvenciák generálásának módszerét egy kivételével minden vizsgálatban leírták. 20 allokáció elrejtését hat vizsgálatban írták le. A résztvevők és a személyzet megvakítása (a teljesítmény torzítása) nem volt lehetséges. Az eredményértékelők vakításáról öt vizsgálatban számoltak be, a másikban nem egyértelmű. Saslow és mtsai18 tanulmányában az életkor tekintetében kiegyensúlyozatlan randomizáció történt, és ebben a vizsgálatban négy alanynak a definíciónkénti pre-cukorbetegsége HbA1c-vel 6,0% és 6,5% között volt a kiinduláskor. Az LCD alatt bekövetkező nagyobb hosszú távú lemorzsolódásra való hajlam (lásd alább) az esetleges kopás torzulásra utal. Egyéb elfogultsági források nem voltak, és az elfogultság általános kockázatát alacsonynak vagy közepesnek értékeltük.

A beavatkozás hatásai

A 2. táblázat a metaanalízis eredményeinek összefoglalását mutatja. A 2., 3. és 5. ábra a legfontosabb előre definiált eredmények erdei ábráit mutatja be, egyedi tanulmányok becsléseivel.

A megállapítások összefoglalása

Az alacsony és közepes szénhidráttartalmú étrendnek (LCD) és a HCD-nek rövid és hosszú távú vizsgálatokban egyaránt volt hatása a BMI-re vagy a testtömegre (2. táblázat). Ezek a becslések nem mutattak nagyobb heterogenitást.

A derék kerülete nem volt előre meghatározott eredménye ennek a metaanalízisnek, de hat vizsgálatban mértük (15–17, 19, 20, 23), és ezekben a derék kerülete egyformán változott az LCD és a HCD csoportokban a beavatkozások során.

A beavatkozás első évében (3 vagy 6 hónap) az LCD-t 0,34% -ponttal (3,7 mmol/mol) alacsonyabb (95% CI 0,06 (0,7) - 0,63 (6,9)) HbA1c követte a HCD-vel összehasonlítva (2. táblázat és a 2. ábra). A heterogenitás miatt azonban az erre vonatkozó bizonyítékok minősége csak mérsékelt (2. ábra). 1 év elteltével vagy később a HbA1c (hét kísérletet is beleértve) hasonló volt a két csoportban (3. ábra).

Erdőbeli változás a HbA1c (% -pont) változásában 3 vagy 6 hónapos alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú étrend után, összehasonlítva a magas szénhidráttartalmú diétával 2-es típusú cukorbetegségben.

A HbA1c (% -pont) változásának erdei ábrázolása 12 hónapos alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú étrend után a magas szénhidráttartalmú étrendhez képest 2-es típusú cukorbetegségben.

Az alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú diéták e nagyobb glükózcsökkentő hatásának mértéke a beavatkozás első évében összefüggésben volt a jelentett szénhidrátfogyasztással, amelyet energia% -ban mértek (4. ábra) (nyolc kísérlet, R −0,85, p, 18–20 és az LCD-csoportokban 57 és 198 g között, a HCD csoportokban pedig 133 és 205 g között mozgott. Az LCD-csoportokban a legkevesebb napi szénhidrát-bevitellel rendelkező két vizsgálat, 57, illetve 58 g, a HbA1c legnagyobb csökkenését mutatta (4. ábra). 18, 19 A szénhidrátok magas zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú vagy mindkettővel történő helyettesítése nem volt szignifikáns hatással a hatásra.

A 3 vagy 6 hónapos alacsony vagy mérsékelt szénhidráttartalmú étrend túlzott hatása a magas szénhidráttartalmú étrendhez képest a HbA1c-re (%), szemben a jelentett szénhidrát-bevitellel (energia%) az alacsony vagy közepes szénhidrátcsoportokban nyolc randomizált vizsgálatban.

A beavatkozások során a glükózszint-csökkentő gyógyszerekről hét tanulmány állt rendelkezésre. 14, 15, 17–20, 23 A gyógyszeres kezelés 3 vagy 6 hónapos korban csökkent az LCD alatt a 15, 17–19 HCD-hez képest, és számszerűen alacsonyabb volt a 12. hónapban. 14, 15, 17 Egy tanulmány nem számolt be a gyógyszeres változásokról, de három LCD-vel kezelt alanynál tüneti hipoglikémiát talált.20

Az LCD és a HCD hasonló hatással volt az LDL-koleszterinre a beavatkozások során (2. táblázat).

Két vizsgálat mért QoL-t SF-36 kérdőívek segítségével. 16, 25 A fizikai komponensek pontszáma romlott az LCD alatt a HCD-vel összehasonlítva (-1,93 (95%: −4,1-0,16), p = 0,07), míg a mentális komponens pontszáma hasonló volt (2. táblázat). A pontszámok nem különböztek szignifikánsan a Diabetes-39 kérdőívet24 vagy más kérdőívet használó csoportok között.18, 20

Nem jelentettek különbségeket a jelentett nemkívánatos események, kardiovaszkuláris események vagy mortalitás csoportjai között.

Kiesések

A leghosszabb követéskor a lemorzsolódás aránya hasonló volt a két csoportban (5. ábra). Hosszú követéssel végzett vizsgálatokban azonban a 16, 22 lemorzsolódás nagyobb volt az LCD-csoportokban.

Erdei ábrázolás a lemorzsolódásról az alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú étrend során a magas szénhidráttartalmú étrendhez képest 2-es típusú cukorbetegségben, a vizsgálatok vége.

A lemorzsolódás aránya jelentősen különbözött a vizsgálatok között: 2% és 60% között mozgott az LCD csoportokban és 2% és 46% között a HCD csoportokban.

Vita

Ez a GRADE kritériumok szerint végzett metaanalízis azt mutatja, hogy az alacsony vagy közepes E% szénhidráttartalmú étrenddel végzett táplálkozási terápia nagyobb HbA1c csökkenést indukál a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő alanyoknál, mint egy standard HCD. Figyelembe véve az alapszintű HbA1c-t a mellékelt vizsgálatokban, és hogy sok vizsgálat során csökkenteni kellett a glükózszint-csökkentő gyógyszereket, a glikémiás kontroll 0,34% -pontos (3,7 mmol/mol) javulása klinikai jelentőségű. 3 vagy 6 hónapos beavatkozás után volt jelen, de 1 év után sem. A HbA1c túlzott csökkenése korrelált a szénhidrát-korlátozás mértékével, erről a megállapításról korábban nem számoltak be. A szakirodalom egy nemrégiben készült áttekintése26 nem végzett a rendelkezésre álló HbA1c adatok metaanalízisét az intervenciós csoportokban a szénhidrátbevitel nagy heterogenitása miatt, és más metaanalízisek vagy a HbA1c, 6, 7 vagy a numerikusan nagyobb csökkenést mutattak. nincs hatása 2-es típusú cukorbetegségben.9

Tay és munkatársai egy nemrégiben végzett 52 hetes randomizált étrendi kísérletben tesztelték a 14% szénhidrátot, 58% zsírt és 28% fehérjét tartalmazó LCD-k hatását a glükózprofilokra, összehasonlítva az 53% szénhidrátot, 30% zsírt és 17% -os HCD-t. % fehérje. Alacsonyabb glikémiás változékonyságot és kisebb kirándulásokat találtak az LCD-csoportban, és csökkent a cukorbetegség gyógyszeres igénye. A HbA1c és a fogyás nem különbözött egymástól.

A jelen elemzésben szereplő egyes kísérletek eredményei azt sugallják, hogy az LCD hatásának következetességének hiánya összefüggésben lehet az étrend betartásának időbeli csökkenésével. 15, 16, 22 A napi glikémiás kihívás csökkenésétől eltekintve az LCD kezdeti hipoglikémiás hatása, majd a hatékonyság gyengülése a bél mikrobiotájának változásainak is köszönhető, amelyet a megváltozott szénhidrátbevitel és fokozatos adaptív mechanizmusok követnek.

Eredményeink és nemrégiben végzett kísérleteink azt sugallják, hogy az LCD jobb lehet a HCD-nél a glükózszint és az étkezés utáni kirándulások tekintetében, de csak addig, amíg az alany betartja az étrendet. A glikémiás kontrollra gyakorolt hatás azonban korlátozott, és a cukorbetegség cukorbetegségének kardiovaszkuláris szövődményeinek patogenezisében a glükóz-kirándulások jelentősége még mindig vita tárgyát képezi.29

Összességében, és figyelembe véve a HbA1c becslés heterogenitását és egyéb lehetséges torzításokat, a jelenlegi bizonyítékok nem elegendőek ahhoz, hogy támogassák az LCD-t, mint a HCD-t, de a bizonyítékok alátámasztják az LCD-t mint megfelelő alternatívát.

Megállapítottuk, hogy az iso-kalóriatartalmú alacsony vagy közepes szénhidráttartalmú étrend és a HCD hasonló hatással volt a BMI-re vagy a testtömegre a vizsgálatok során. Ez összhangban van a legújabb tanulmányokkal, amelyek azt mutatják, hogy az LCD nem növeli jelentős mértékben az energiafelhasználást.30 A derék kerülete nem szerepelt a jelen elemzésben, de nem különbözött az egyes vizsgálatokban azoktól a csoportoktól, ahol azt mérték. Néhány, a túlsúlyos, elhízott, nem cukorbeteg alanyokról szóló legfrissebb áttekintés nagyobb súlycsökkenést jelent az LCD-vel az alacsony zsírtartalmú étrendhez képest, 7 másik esetben az LCD és a HCD azonos hatása van. típusú cukorbetegségben végzett randomizált vizsgálatok közül.9

A jelen elemzés során csak az LDL-koleszterinre összpontosítottunk, és megállapítottuk, hogy az LCD és a kontroll étrend azonos hatású. Ez összhangban van a korábbi megállapításokkal. Egyes vegyes alanycsoportok áttekintésében az LCD kisebb, de jelentős változásokhoz vezet a lipidekben7 az alacsony zsírtartalmú étrendhez képest. A trigliceridek alacsonyabbak voltak, és a HDL, valamint az LDL-koleszterin magasabb volt.

Amennyire tudjuk, az LCD fizikai teljesítményre és állóképességre gyakorolt hosszú távú hatását még nem vizsgálták 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A QoL pontszám fizikai komponensének nem szignifikáns numerikus romlását találtuk az LCD csoportban a HCD csoporthoz képest. Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálat, amelynek elsődleges eredménye a QoL volt, a Diabetes-39 kérdőív és a cukorbetegség problémás területeinek egyenlő javulását mutatta (PAID) .31 Azonban a legtöbb elem, beleértve az energiát és a mobilitást, inkább javult az alacsony zsírtartalmú HCD-ben csoport (SF-39). Ha az alanyok alacsony fizikai kapacitást és energiát tapasztalnak az LCD alatt, ez megmagyarázhatja az étrend betartásának hiányát az idő múlásával.

Erősségek és korlátozások

A jelen metaanalízis fő erőssége, hogy a GRADE megközelítést alkalmaztuk a kiváló minőségű randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintésére. Előre meghatároztuk a megválaszolásra kerülő releváns klinikai kérdést, valamint a populációt, az összehasonlítót és az eredményeket.

A glükózcsökkentő gyógyszerek változásai valószínűleg az LCD glikémiás kontrollra gyakorolt hatásának alábecsülését eredményezték. Ez és az étrend betartásának változékonysága valószínűleg a fő tényező, amely módosítja az LCD hatását a glikémiás kontrollra a 2-es típusú cukorbetegségben. Sok más tényező azonban hozzájárulhat az eredmények heterogenitásához. A táplálkozási terápia időtartama és intenzitása, a szénhidrát és az összes napi kalóriabevitel az LCD-ben és a HCD-csoportokban, a szénhidrátok glikémiás indexe, a zsír- és fehérjebevitel, a kiindulási HbA1c, valamint az előírt étrend betartása. Végül a mellékelt tanulmányok mindegyike potenciálisan torzíthatja a teljesítményt, mivel az alanyok és a személyzet nem vakítja meg őket. Ez a probléma azonban nem oldható meg.

Következtetés

Megállapítottuk, hogy a szénhidrát-korlátozás (E% 45% alatt) nagyobb hatással van a glikémiás kontrollra 2-es típusú cukorbetegségben, mint rövid távon a HCD. A hatás nagysága összefüggésben volt a szénhidrátbevitellel, minél nagyobb a korlátozás, annál nagyobb a glükózcsökkentés, ezt a kapcsolatot korábban nem bizonyították. Hosszú távon az LCD és a HCD glükózcsökkentő hatása hasonló volt. Ennek oka lehet, hogy az alanyok idővel elmulasztják betartani az LCD-t vagy adaptív mechanizmusokat. Az izokalorikus LCD és a HCD hasonló hatással volt a testtömegre, az LDL-koleszterinre és a QoL-re.

Köszönetnyilvánítás

Külön köszönet Conni Skrubbeltrang-nak, hogy megírta a keresési protokollokat, és az irodalomban végzett kutatás után iránymutatásokat, áttekintéseket és randomizált kísérleteket végzett. A szerzők köszönetet mondanak a Dán Egészségügyi Hatóság munkatársainak és a Dán Nemzeti Klinikai Útmutató kidolgozásával foglalkozó munkacsoport többi tagjának a 2-es típusú cukorbetegség életmódbeli beavatkozásáért.