Nátrium-korlátozás cirrhotikus ascites betegeknél: protokoll a szisztematikus felülvizsgálathoz

Benjamin Walbaum

Orvostudományi Kar Közegészségügyi Tanszék, Pontificia Universidad Católica de Chile, Marcoleta 434, Santiago, Chile

Sürgősségi osztály, Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile, Lira 63, Santiago, Chile

María Laura Valda

Orvostudományi Kar Közegészségügyi Tanszék, Pontificia Universidad Católica de Chile, Marcoleta 434, Santiago, Chile

Gabriel Rada

Bizonyítékokon alapuló egészségügyi program, Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Epistemonikos Alapítvány, Santiago, Chile

Absztrakt

Háttér

Az avid renális nátrium- és vízvisszatartás egyéb mechanizmusok között ascitist okoz cirrhosisban szenvedő betegeknél. A fő irányelvek a nátrium bevitel csökkentését javasolják ennek a szövődménynek az ellensúlyozása érdekében. Néhány randomizált, kontrollált vizsgálat azonban azt sugallta, hogy a nátrium-tartalommal korlátozott étrend mellett nincs előnye, sőt beszámoltak az ascites és a vese szövődményeinek növekedéséről is. Nincsenek szisztematikus felülvizsgálatok, amelyek ezzel a kérdéssel foglalkoznának.

Mód

Szisztematikus felülvizsgálati protokollt terveztek, és erről a rendszeres áttekintés és metaanalízis protokollok preferált jelentési tételeivel (PRISMA-P) összhangban kell beszámolni. Randomizált, kontrollált vizsgálatokat fogunk végezni cirrhosisban és ascitesben szenvedő betegek korlátozott sótartalmú és korlátlan rezsimjének kiértékelésére az EMBASE, a MEDLINE és a Cochrane kontrollált vizsgálatok központi nyilvántartásában. Ezenkívül megpróbáljuk azonosítani az irodalmat a mellékelt tanulmányok és releváns áttekintések referencialistájának áttekintésével, a fő konferencia-cikkek átvilágításával, valamint az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Nemzetközi Klinikai Próba Regisztrációs Platformján történő, még nem publikált és folyamatban lévő kísérletek felkutatásával.

Két kutató függetlenül vállalja a vizsgálatok kiválasztását, az adatok kinyerését és a mellékelt vizsgálatok minőségének értékelését.

Meg fogjuk becsülni a dichotóm adatok összevont kockázati arányait és a folyamatos eredmények átlagos különbségét vagy standardizált átlagkülönbségét. A metaanalízisekhez véletlenszerű hatásmodellt használnak. Az adatszintézist és egyéb elemzéseket a RevMan szoftver segítségével végzik. Etika és terjesztés: nincs szükség etikai jóváhagyásra. Ennek a tanulmánynak az eredményeit lektorált publikációk és közösségi hálózatok útján terjesztik

Vita

A nátrium-korlátozás az ascites széles körben elfogadott koadjuváns terápiája; ez az indikáció azonban elsősorban szakértői ajánlásokon alapul. Tudomásunk szerint ez lesz az első szisztematikus áttekintés, amely cirrhotikus betegeknél értékeli a nátriumkorlátozott étrend ascitesre gyakorolt hatását.

Szisztematikus áttekintésünk célja a betegek és a klinikusok számára a kérdéssel kapcsolatos jelenlegi bizonyítékok magas színvonalú szintézise.

A fő korlátot a rendelkezésre álló elsődleges vizsgálatok számának és minőségének csökkenése okozhatja.

Szisztematikus felülvizsgálat regisztráció:

Elektronikus kiegészítő anyag

A cikk online verziója (doi: 10.1186/s13643-016-0250-4) kiegészítő anyagot tartalmaz, amely az engedélyezett felhasználók számára elérhető.

Háttér

A májcirrózis a krónikus májbetegségben megfigyelt progresszív és irreverzibilis májfibrózis utolsó szakaszát jelenti. A máj építészeti torzulása meghatározza a portál hipertóniáját. A hozzáadott neurohumorális változások perifériás értágulatot, megnövekedett keringési térfogatot és szinuszos vazokonstrikciót eredményeznek. A perifériás vazodilatáció pontos mechanizmusa még mindig nem tisztázott, de nyilvánvalóan az érszűkítők és a fokozott portális vaszkuláris rezisztencia hatására felszabaduló vazodilatátorok egyensúlyhiányának tudható be [1]. A keringési térfogat elsősorban a lelkes vese-nátrium- és vízvisszatartás miatt nő, ami a juxtaglomeruláris készülék által érzékelt relatív hipovolémia következménye. A nátrium és a víz újrafelszívódását a renin, az angiotenzin és az aldoszteron fokozott szekréciója közvetíti; az antidiuretikus hormon fokozott szekréciója visszatartja a szabad vizet [2, 3].

Az ascites ezeknek a tényezőknek a következményeként jelentkezik, és széles körű problémákat generál, amelyek befolyásolják a várható élettartamot, kezdve az általános fogyatékosságtól, nehézlégzéstől, peritoneális fertőzésektől, veseelégtelenségtől és végül a haláltól [4].

A sókorlátozás nyilvánvaló módszer a nátrium-visszatartás és a víz túlterhelésének elkerülésére.

Általában azt feltételezik, hogy a folyadékretenció elkerülése érdekében az orális nátrium-bevitelt jelentősen csökkenteni kell a negatív nátrium-egyensúly elérése érdekében. A só korlátozása tovább csökkentené a folyadék felhalmozódását azáltal, hogy csökkenti a portális nyomást az érrendszer kimerülésével.

A témában szereplő összes fő irányelv sókorlátozást javasol ezeknél a betegeknél.

Egyes szerzők azonban arra figyelmeztetnek, hogy a cirrhotikus ascitesben szenvedő betegek vérében alacsony a nátriumszint; ezért a diuretikumok és a nátrium-korlátozás használata csökkentheti a vese perfúzióját, ami további vesekárosodást és további asciteset eredményezhet. Következésképpen néhány randomizált, kontrollált vizsgálat azt sugallta, hogy a nátriummal korlátozott étrend mellett korlátlan étrend mellett nem lenne előny, sőt ártalom [5, 6].

Ebben a témában nincsenek befejezett vagy folyamatban lévő szisztematikus felülvizsgálatok. Ezért kritikus fontosságú a jelenlegi bizonyítékok magas színvonalú összefoglalása a betegek és az orvosok számára erről a kérdésről.

Célkitűzések

A szisztematikus áttekintés célja a sókorlátos étrend hatásainak felmérése cirrhotikus ascites betegeknél.

Mód

Szisztematikus felülvizsgálati protokollt terveztek és jelentést készítenek a Szisztematikus áttekintések és metaanalízis protokollok preferált jelentési tételeivel (PRISMA-P) összhangban (1. kiegészítő fájl).

Kritériumok a tanulmányok átgondolásához

A tanulmányok típusai

Bekapcsolunk randomizált, kontrollált vizsgálatokat.

A résztvevők típusai

Olyan felnőtt betegeket veszünk figyelembe, amelyek bármilyen etiológiájú májcirrhosisban diagnosztizálták megerősített asciteset. Kizárjuk azokat a kísérőbetegségben szenvedő betegeket, amelyek képesek utánozni a cirrhotikus ascitist, például szív- és tüdőelégtelenséget, valamint a korábbi vesekárosodásban szenvedő betegeket.

A beavatkozások típusai

Kezelési csoport: nátrium-korlátozott étrend

Kontrollcsoport: korlátlan

Olyan tanulmányokat is be fogunk vonni, amelyek összehasonlítják az étrendeket különböző mennyiségű nátriummal, ha legalább az egyik kar korlátozatlannak tekinthető. Meghatározzuk a korlátozás nélküli értéket, mint napi 250 mEq.

Az eredménymérések típusai

Elsődleges eredmények

Bármely módszerrel mért ascites javulás

Másodlagos eredmények

A nátrium plazma szintje

A veseműködési zavarok markerei

Keresési módszerek a vizsgálatok azonosításához

Érzékeny elektronikus kereséseket fogunk végezni (nyelvi és publikációs korlátozások nélkül) az EMBASE, a MEDLINE és a Cochrane kontrollált vizsgálatok központi nyilvántartásában.

A következő stratégiát fogják használni a MEDLINE (PubMed) keresésére, és más forrásokhoz adaptálják:

1. számú randomizált kontrollált vizsgálat [pt]

2. számú kontrollált klinikai vizsgálat [pt]

# 3 randomizált [tiab]

# 5 gyógyszeres terápia [sh]

# 6 véletlenszerűen [tiab]

# 9 # 1 VAGY # 2 VAGY # 3 VAGY # 4 VAGY # 5 VAGY # 6 VAGY # 7 VAGY # 8

# 10 állat [mh] NEM ember [mh]

# 12 "Nátrium, diétás" [háló]

# 13 "Étrend, nátrium-korlátozott" [MeSH]

# 14 "nátrium-klorid" [háló]

# 16 só [ti] VAGY nátrium [ti]

# 17 (korlátozás * VAGY alacsony VAGY csökkentés * VAGY intak * VAGY hozzáadva VAGY diéta VAGY fogyasztás * VAGY felesleg * VAGY nő * vagy magas) ÉS (só VAGY nátrium)

# 18 # 12 VAGY # 13 VAGY # 14 VAGY # 15 VAGY # 16 VAGY # 17

# 19 "Májcirrózis" [háló]

# 20 (máj vagy máj) és (fibrózis vagy cirrho * VAGY ascit *)

# 21 # 11 ÉS # 18 ÉS # 21

Ezenkívül a következőket tesszük:

Tekintse át a klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelveket és a potenciálisan támogatható vizsgálatok releváns áttekintéseit

Szűrje le a releváns felülvizsgálatok referenciáinak listáját és az azonosított tanulmányokat

Manuálisan ellenőrizze a térség fontos konferenciáinak folyamatait

Folyamatban lévő kutatások keresése az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Nemzetközi Klinikai Próba Regisztrációs Platformján (ICTRP)

A tanulmányok kiválasztása, az adatok kinyerése és kezelése

A dedikált rekordokat feltöltjük a Covidence Software webhelyre (www.covidence.org).

Két lektor önállóan fogja átvilágítani az összes lemez címét és kivonatát. A potenciálisan támogatható tanulmányok teljes szövegét részletes értékeléshez kapják, és ugyanazok a szerzők értékelik, hogy döntsenek a befogadási kritériumaink teljesítéséről.

Ugyanezek az ellenőrök ad hoc kísérleti adatkivonási űrlap segítségével fogják kinyerni az adatokat. A nézeteltéréseket az összes bíráló megvitatja, és egy döntőbíró bírálja el. A következő adatokat fogjuk kinyerni: (1) a vizsgálat általános információi; (2) a tanulmány jellemzői (a vizsgálat megtervezése, a minta nagysága, a karok száma, a randomizálás és az allokáció elrejtésének módszere, vakítás, beállítások) (3) résztvevők (életkor, nem, etnikai hovatartozás, diagnosztikai módszer, cirrhosis etiológiája, cirrhosis vagy ascites súlyossága); (4) beavatkozások és kontrollok (a beavatkozások típusa, a sótartalmú étrend jellemzői, a kezelés vagy a nyomon követés időtartama); (5) eredmények (az eredmény típusa, az eredmény meghatározása, az értékelés időpontja); és (6) eredmények.

Az elfogultság kockázatának értékelése mellékelt tanulmányokban

Két áttekintő szerző önállóan fogja kinyerni az adatokat előre megtervezett adatkivonási és érvényességértékelési űrlapokban. A véleményezés harmadik szerzője nézeteltérőként működik nézeteltérés esetén. A módszertani minőséget a Cochrane Collaboration eszközével értékelik az elfogultság kockázatának felmérésére (Cochrane Handbook (V.5.1.0)), a következő kritériumok alapján: (1) randomizálás; (2) kiosztás eltitkolása; (3) vakítás; (4) az adatok integritása; (5) szelektív jelentés; és (6) egyéb elfogultság, például a vizsgálat megtervezése, a csoportok kiindulási hasonlósága és a kezelés korai leállítása. Az összes vizsgálat esetében az értékelésnek a fenti hat kritériumot kell követnie, és alacsony, nem egyértelmű vagy nagy az elfogultság kockázata kategóriába kell sorolni.

A kezelési hatás mérése

A dichotóm adatokat 95% konfidencia intervallummal (CI) rendelkező kockázati arány (RR) alkalmazásával határozzuk meg, míg a folyamatos eredményeket átlag különbségek (95% CI) vagy standardizált átlag különbségek (95% CI) alkalmazásával elemezzük, ha különböző mérési skálák használt.

A heterogenitás értékelése

Kvantitatívan értékelni fogjuk a heterogenitást egy hivatalos statisztikai teszttel (Q statisztika) és az I 2 statisztikával. A statisztikailag szignifikáns heterogenitást legalább egy pozitív tesztként definiáljuk (vagy P 2 teszt, vagy> 50% az I 2 statisztika segítségével).

Adatok szintézise

Ha lehetséges, az összes vizsgálatot metaanalízisben kombinálják, összehasonlítva a sótartalmú étrendet a korlátozás nélküli étrenddel. Az összes elemzéshez véletlenszerű hatásmodellt használnak. Külön meta-elemzéseket mutatunk be specifikus populációkra vagy beavatkozásokra, ha a statisztikailag szignifikáns heterogenitást ezek egy részével magyarázzák, vagy ha meggyőző alcsoport-hatást találnak.

Statisztikai elemzést a The Cochrane Collaboration által kidolgozott statisztikai elemzési irányelveknek megfelelően, a RevMan 5.3 statisztikai szoftver felhasználásával végezzük el.

Alcsoportelemzés és a heterogenitás vizsgálata

Ha lehetséges, a következő alcsoportokat vizsgálják:

Érzékenységvizsgálat

Érzékenységi elemzéseket fogunk végezni a nagyobb vagy alacsonyabb torzítással járó vizsgálatok hatásának kezelésére.

A jelentési elfogultság értékelése

Vizuálisan megvizsgáljuk a kiadvány torzítását a tölcsértáblák használatával. Az aszimmetria bizonyítékát a P 1. kiegészítő fájlra alapozzuk: (19K, docx)

Megfelel a PRISMA-P ellenőrzőlistának. Ez az ellenőrzőlista a szisztematikus felülvizsgálatok protokolljának jelentési szabványait tartalmazza. Az irat megemlíti, hogy ezekre vonatkozott-e a protokoll, és a szövegben hol találhatók ezek az elemek.

Lábjegyzetek

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

GR a kezes. BW és LV elkészítette a kéziratot. GR kidolgozta a keresési stratégiákat. Minden szerző elolvasta, visszajelzést adott és jóváhagyta a végleges kéziratot.