Az EUS által irányított epehólyag-elvezetés A jelenlegi gyakorlatok és eljárások áttekintése James TW, báró TH -

Az EUS által irányított epehólyag-elvezetés: A jelenlegi gyakorlatok és eljárások áttekintése

Theodore W James, Todd Huntley báró
Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

Benyújtás dátuma	2019. február 20
Az elfogadás dátuma	2019. június 18
A webes közzététel dátuma	2019. november 28

Levelezési cím:
Dr. Todd Huntley báró
130 Mason Farm Road, CB 7080 Chapel Hill, NC 27599
USA

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/eus.eus_41_19

Az EUS-vezérelt epehólyag-elvezetést (EUS-GBD) az akut kolecisztitisz és a tüneti kolelithiasis kezelésére alkalmazzák olyan betegeknél, akik rossz operatív jelöltek. Az elmúlt évek során a továbbfejlesztett technikák és kiegészítők megkönnyítették a GBD-t. A legújabb irodalom bizonyította az EUS által irányított GBD hatékonyságát és biztonságosságát. A rendelkezésre álló adatok legalább hasonló eredményekre utalnak a perkután kolecisztosztómiához képest. Az EUS által irányított GBD elsődleges beavatkozásként végezhető kolecisztitiszben szenvedő betegeknél, akik alkalmatlanok a sürgős műtéti beavatkozásra, és másodlagos beavatkozásként az epeürítés belsővé tételére bentlakásos perkután kolecisztosztómiás katéterekkel rendelkező betegeknél. Különböző sztentek használhatók az -EUS-vezérelt GBD-hez. Az optimális eszközt és technikát még meg kell határozni, bár jelenleg előnyben részesítjük a luminalis alkalmazó stentek alkalmazását. Jelen áttekintés célja az EUS által irányított GBD-vel kapcsolatos legfrissebb szakirodalom kiemelései.

Kulcsszavak: Kolecisztitisz, endoszkópos retrográd kolangiográfia, ERCP, EUS, epehólyag-elvezetés

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
James TW, báró TH. Az EUS által irányított epehólyag-elvezetés: A jelenlegi gyakorlatok és eljárások áttekintése. Endosc ultrahang 2019; 8, Suppl S1: 28-34

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
James TW, báró TH. Az EUS által irányított epehólyag-elvezetés: A jelenlegi gyakorlatok és eljárások áttekintése. Endosc Ultrahang [soros online] 2019 [idézve: 2020. december 10.]; 8, Suppl S1: 28-34. Elérhető: http://www.eusjournal.com/text.asp?2019/8/7/28/271805

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek többségében etiológiája epekő, kis [1] alszegmenssel. Akut kolecisztitisz alakulhat ki a tüneti epekőben szenvedő betegek 6–11% -ában 7–11 év alatt. [1] Ezzel szemben a krónikus kolecisztitisz hisztopatológiai kifejezés, amely leírja az epehólyag krónikus gyulladásos sejtekbe való beszivárgását, és az epekövek jelenlétével is összefügg. A krónikus kolecisztitisz az epekövek vagy az akut kolecisztitisz ismétlődő epizódjainak hosszú távú gyulladásának következménye.

Az akut kalkulus kolecisztitisz akkor fordul elő, amikor a cisztás csatornát elütötte egy megrongálódott kő, és tovább gyulladhat az epét alkotó lecitin. [2] Az epefertőzés az epefán belül nagy valószínűséggel hozzájárul a kolecisztitisz kialakulásához, bár ez nem minden kolecisztitiszben szenvedő betegnél jelentkezik. [3]

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél klasszikusan hasi fájdalom alakul ki a jobb felső negyedben vagy az epigastriumban. Ez a fájdalom állandó és súlyos,> 4 órán át tart. A fájdalom a jobb vállba vagy a hátba sugározhat, és gyakran lázzal, émelygéssel, hányással és étvágytalansággal jár. Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek fizikális vizsgálata gyakran rosszul megjelenő, lázas, tachycardikus betegeknél mutatja be a parietális peritonealis gyulladás jeleit, például a mozgáskor súlyosbodó fájdalmat és a tökéletes nyugodt vágyat. Murphy jele jelen lehet, ami pozitív, ha fokozott kényelmetlenség jelentkezik a jobb felső negyed tapintásával, mély inspiráció esetén. A pozitív Murphy-jel érzékenysége és specifitása a koleszcintigráfiához képest 97, illetve 48%. [4] Az akut kolecisztitiszben szenvedő beteg laboratóriumi értékelésénél jellemzően kimutatható bal elmozdulású leukocitózis van jelen. Ezenkívül a szérum teljes bilirubin- és alkalikus foszfatázszintje megemelkedhet, de nem mindig van jelen, ha az elzáródás az epehólyagra korlátozódik. A Mirizzi-szindróma akkor fordulhat elő, ha a becsapódott cisztás csatornakő a közös epevezeték extramuralis kompresszióját okozza; ebben az esetben a teljes bilirubin emelkedése esetleg látható.

Az akut kolecisztitisz kiértékeléséhez a leggyakrabban diagnosztikai képalkotás egy transzabdominális ultrahang, amely kimutatja az epehólyag falának megvastagodását (> 5 mm) vagy a pericholecystás ödémát. Továbbá szonográfiai Murphy-jel látható, amikor az ultrahang-jelátalakító tapint az epehólyag közelében.

A laparoszkópos kolecisztektómiát ma az akut calculus kolecisztitisz műtéti kezelésének szokásos megközelítésének tekintik. Súlyos gyulladás, tapadó betegség, vérzés a műtéti területen vagy az epeutak sérülésének gyanúja esetén a biztonságos boncolás és az epehólyag-reszekció biztosítása érdekében előnyös lehet egy nyílt kolecisztektómia. A laparoszkópos kolecisztektómiának nagyon alacsony a szövődménye, és ez az egyik leggyakrabban végzett műtét a világon. Számos relatív és abszolút ellenjavallat áll rendelkezésre az epehólyag műtéti reszekciójának akut kolecisztitisz esetén, beleértve az American Aneszteziológusok Társaságának (ASA) három, négy vagy öt pontszámot, thrombocytopeniában szenvedő betegeket, előrehaladott rosszindulatú daganatos betegeket vagy csökkent koagulálhatóságú betegeket beleértve a májcirrhosisát is.

Kezelés nélkül a kolecisztitisz jelentős szövődményekhez vezethet, beleértve a gangrenos kolecisztitist, a perforációt és a kolecisztoenterikus fisztula képződését. A gangrenous cholecystitis a kezeletlen esetek legfeljebb 20% -ában fordul elő, és gyakran szepszishez vezet. [5] Az epehólyag perforációja a kezeletlen kolecisztitisz eseteinek körülbelül 10% -ában fordul elő, a perforáció tipikusan az epehólyag fundusán lokalizálódik a gangréna kialakulását követően. Ez a perforáció tartalmazhat pericholecystás tályogként, de a peritoneumba történő szabad perforáció esetén az generalizált peritonitis magas társult mortalitással jár. [6] A cholecystoentericus fistula az epehólyag köveinek hosszú ideje fennálló nyomásos nekrózisából származhat, függetlenül az akut cholecystitistől; ha azonban a kezeletlen akut cholecystitis következményeként jelentkezik, a fistula az epehólyag perforációja következtében fordulhat elő közvetlenül a gyomor-bél lumenébe.

Az EUS-GBD-t először 2007-ben írták le, amikor kettős copfos epe-stentet transzmurálisan helyeztek el egy nem rezekálható hilaris cholangiocarcinomában és akut cholecystitisben szenvedő beteg epehólyagjában, akit rossz operatív jelöltnek éreztek. [14] Az eljárást a következő években jelentősen finomították, és könnyebben alkalmazzák az epehólyag betegség kezelésében olyan betegeknél, akik nem képesek operatív kezelésen átesni. Ebben a felülvizsgálatban megvitatjuk az EUS-GBD különböző megközelítéseit, indikációit, az EUS-GBD-ben figyelembe veendő elemeket, az EUS-GBD betegek posztprocedurális ellátását és az EUS-GBD eredményeit. Végül röviden megvitatjuk a jelenlegi technológiák korlátait és az eljárás szempontjait, amelyek további kutatást és fejlesztést igényelnek.

Mint minden komplex endoszkópos eljárásnál, az endoszkopista, a sebész és az intervenciós radiológus szakemberei között az előprocedurális interdiszciplináris tervezési munkamenet segíthet a terv elkészítésében eljárási nemkívánatos események esetén, és megerősítheti a technikák sorrendjét.

A kezdeti szúrás helyének kiválasztásakor figyelembe kell venni a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának egészségét és életképességét, mivel az interpolált cholangiocarcinoma, a gyomor vagy a hasnyálmirigy rákja növelheti az eljárás nehézségeit, és technikai kudarchoz, valamint rossz klinikai eredményekhez vezethet. A rosszindulatú szövet gyakran hipervaszkuláris, ami növelheti az eljárással összefüggő vérzés kockázatát. Ezenkívül az invazív rák a duodenum vagy a jejunum negyedik részében nagyban befolyásolhatja az eljárás biztonságát és megvalósíthatóságát. Az ascites a portális hipertónia vagy a peritonealis betegség miatt károsíthatja a stent lehorgonyzását a megcélzott bélbe; ez kevésbé aggasztó, ha a gyomor vagy a nyombél az anastomosis helye, mivel viszonylag rögzített helyzetben van. Az eljárás technikai nehézségei miatt az EUS-GBD-t ideális esetben endotracheális intubációval kell elvégezni.

Az intravénás antibiotikumok eljárás előtti és utáni beadása csökkentheti a fertőzés kockázatát; az akut kolecystitis következtében kialakuló szisztémás fertőzés miatt a betegek gyakran már elegendő antibiotikum-terápiát kapnak. Mivel az eljárás egyszerre endoszkópos és fluoroszkópos eljárás, nagy felbontású röntgenberendezésekre van szükség az eljárási siker növelése érdekében.

Az EUS-GBD-hez használt, az Egyesült Államokban elérhető LAMS az AXIOS ™ sztent (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA), amelynek átmérője 10, 15 és 20 mm, hossza 10 mm. Binmoeller és Shah 2012-ben írták le először a LAMS alkalmazását egy sertésmodellben egy gyomor- és bélrendszeri anastomosis létrehozására. [15] A LAMS első alkalmazása az EUS-GBD esetében 2015 körül történt. 2 üreges szerv között, és elősegíti a szövetek tapadását, miközben a műtéten belül egy szabadalmi lumen marad, hasonlóan a műtéti úton létrehozott anastomosishoz.

Az eljárást leggyakrabban endoszkópos, endoszonográfiai és fluoroszkópos vezetéssel hajtják végre. Az epehólyag közelségétől függően lineáris tömb echoendoszkópot juttatunk a prepylorus antrumba vagy a duodenalis izomba. Színes Doppler képalkotás segítségével értékeljük az éreket, és csökkentjük az eljárással kapcsolatos vérzés kockázatát. Két megközelítést alkalmaznak a rendelkezésre álló stentektől és a kezelő preferenciájától függően. Az első megközelítés magában foglalja a kezdeti szúrást egy 19-es méretű FNA tűvel, amely előrehalad a gyomor-bél lumenén keresztül az epehólyag testébe vagy nyakába, elkerülve a beavatkozó ereket.

Az epét ezután leszívják, hogy kezdetben megerősítsék a tű elhelyezését, és gyakran baktériumtenyésztésre és Gram-festésre küldik az antibiotikum-terápia irányítására. Ezután kontrasztanyagot injektálnak az epehólyagba fluoroszkópos irányítással, hogy véglegesen megerősítsék a hozzáférést. Ezután egy 0,035 hüvelykes, 450 cm hosszú vezetőhuzalt (Jagwire; Boston Scientific, Natick, Mass) vagy 0,025 hüvelykes vezetéket (Visiglide; Olympus, Tokió, Japán) vezetünk át a tűn, és hagyjuk feltekerni az epehólyagban. A tűt ezután eltávolítják, és ha nem használnak elektrokautírozással továbbfejlesztett adagoló rendszert, ballon dilatációval vagy tűkés katéter vagy cisztotóm elektrokauterizálásával történő alkalmazásával a luminális nyílás kiszélesítése, majd a traktus további kitágulása szükséges, ha szükséges a stent elhelyezéséhez. A dilatációt bougie vagy ballon dilatációval hajthatjuk végre, általában 4-5 mm átmérőig. Ha elektrokauterrel továbbfejlesztett sztent-szállító rendszert használnak, akkor nem szükséges tűkés és a traktus tágítása.

Ezután a sztent a vezetőhuzalon halad előre, a disztális részt az epehólyagba helyezzük, és a proximálisan a gyomor-bél lumenébe. A disztális részt tipikusan az EUS útmutatásai alapján helyezzük el, majd az endoszkópos nézetre váltunk a proximális sztent felszabadulás érdekében. A helyes helyzetet endoszkópos nézetben megerősíti az epe átfolyása a sztenten és/vagy az epekövek megjelenítése. Telepítés után a sztent teljes átmérőjéig kitágulhat egy átfogó ballonnal, ha a klinikus azt tervezi, hogy egy felnőtt felső endoszkóp segítségével értékeli az epehólyag belsejét. Ez megtehető a kőeltávolítás vagy a litotripszia megkönnyítésére az első eljárás idején. Ha azonban a sztent elhelyezése után nincs további beavatkozási terv, a LAMS a következő néhány órában önállóan kitágul, és a helyes működéshez nincs szükség ballon dilatációra.

A második megközelítés, amelyet eredetileg Teoh írt le et al., egylépéses EUS-GBD-t használ az Axios-EC felhasználásával, és akkor vált domináns módszerré, amikor az epehólyag szorosan a duodenummal vagy a gyomorral támaszkodik. [17] Ebben a módszerben az epehólyagot közvetlenül az Axios-EC szállítórendszer cautery-fokozott csúcsával szúrják, előzetes tű- vagy vezetődrót behelyezés nélkül. Közvetlenül az epehólyagba való belépés után a LAMS-ot EUS és endoszkópos irányítás mellett telepítik. Ez a megközelítés ideális, ha az epehólyag kitágult.

Nincs egységes protokoll az EUS-GBD-t követő betegek ellátására; a járóbetegek nem igényelhetnek kórházi kezelést bonyolult eljárások során, amennyiben megfelelnek a mentesítési kritériumoknak. A fekvő betegek legalább 24 órán át kórházban maradnak, mivel általában eléggé betegek, és szisztémás antibiotikumokra lehet szükségük. Kezdetben folyékony étrendet alkalmaznak, és az első 24–48 óra elteltével a normál étrendhez hasonlóan tolerálják. Nincs elegendő bizonyíték a lágy vagy alacsony maradványtartalmú étrend alkalmazására, amelyet gyakran „sztent-étrendnek” neveznek, hogy megakadályozzák a kolecisztoenterikus sztent élelmiszer-részecskék általi elzáródását. A páciens készen áll a kórházból történő kivezetésre, amikor bebizonyosodik, hogy szisztémás gyulladásos válasz szindróma megszűnik, vagy az epefájdalom javul egy nonszeptikus beteg esetében. Míg a betegek némi postprocedurális diszkomfortot érezhetnek, a narkotikus gyógyszereket lehetőség szerint kerülni kell, hogy minimalizálják az epehólyag mozgékonyságát.

Jelenleg nincs megállapodás arról, hogy az EUS-GBD nyomán egy bővíthető fémstent hagyjon-e a helyén. Aggodalomra ad okot azonban a késleltetett vérzés és a sztent burkolatának lebomlása, ami megakadályozhatja az eltávolítást, ha vérzés vagy perforáció következik be, és obstrukciót okozhat a szövetek hiperpláziája miatt. Számos központ úgy dönt, hogy a traktus érlelése után a stentet műanyag pigtail stentekkel cseréli fel, hogy lehetővé tegye a folyamatos vízelvezetést, anélkül, hogy aggódna a visszatérő kolecystitis miatt.

Az EUS-GBD és a PT-GBD hatékonyságát összehasonlító vizsgálatok hasonló klinikai sikert tapasztaltak a 2 csoportban; azonban a nemkívánatos események, a posztprocedúra utáni fájdalom pontszámok, a tartózkodás hossza és az ismételt beavatkozások szükségessége kevesebb volt az endoszkópos csoportban. [18] Irani tanulmányában et al., az egy betegre eső újbóli beavatkozások száma 2,5 ± 2,8 volt a PT-GBD csoportban, szemben az 0,2 ± 0,4 az EUS-GBD csoportban. [19] Ezenkívül a medián fájdalom pontszámok és a kórházi tartózkodás utáni hossza is alacsonyabb volt az EUS-GBD csoportban.

A legnagyobb vizsgálatot, amely összehasonlította az ERCP-t a cisztás csatorna stent elhelyezésével az EUS-GBD-vel kolecisztektómiára alkalmatlan betegeknél, Japánban végezte Oh et al. [20] Ez a vizsgálat visszamenőlegesen 172 beteget értékelt, 76-ot az ERCP csoportban és 96-ot az EUS-GBD csoportban. Az eljárási sikeresség aránya az ERCP esetében 83,3%, az EUS-GBD esetében pedig 100% volt. A 16 sikertelen ERCP-ben 12 oka annak, hogy képtelen volt szelektíven kanülálni a cisztás csatornát, 4 pedig abból adódott, hogy az obstrukció következtében a cisztás csatorna fluoroszkópián nem volt látható. Ezek a betegek PT-GBD-t kaptak (n = 3), orvosi kezelés (n = 6), 7 pedig 100% -os technikai sikerrel lépett át az EUS-GBD-re. Az eljárási nemkívánatos események aránya hasonló volt az ERCP és az EUS-GBD között, 9,4%, illetve 7,2%. Megjegyzendő, hogy a visszatérő cholecystitis vagy cholangitis nagyobb arányban fordult elő az ERCP csoportban (17,4%), mint az EUS-GBD csoportban (3,9%).

A sztent technológiában elért jelentős fejlődés ellenére az EUS-GBD továbbra is kihívást jelentő technikai teljesítmény, gyakran a nyombél izomzatának instabil elhelyezkedése, a dekompresszált epehólyag vagy az epehólyag távolsága miatt a gyomor-bélrendszer lumenétől. Az EUS-GBD széles körű használatának egyik fő akadálya az epehólyag célzása, ha az nincs a gyomor-bél lumen közvetlen közelében, vagy ha nincs eléggé kitágítva. Az epehólyag közelségével kapcsolatos kérdések kezelésére, Zhang et al. vizsgálták egy visszakereshető szúráshorgony-vontatási módszer alkalmazását sertésmodellben. [21] Ezek a kutatók egy speciális T-taget alkalmaztak az epehólyag közelítésére és immobilizálására, hogy megkönnyítsék az EUS-GBD-t, majd az eljárás végén eltávolították a T-tagot. Ennek a módszernek az alkalmazása jelentősen javította az EUS-GBD technikai sikerességi arányát anélkül, hogy epehólyag összeomlása okozta volna a stent maldeploymentjét. Végül ez a módszer válhat az EUS-GBD standard megközelítésévé, de az idő megmutatja.

Az EUS-GBD ígéretes fejlemény az akut és krónikus kolecisztitisz kezelésében olyan betegeknél, akik képtelenek kolecisztektómiára. Nagyobb összehasonlító vizsgálatokra van szükség a perkután vízelvezetés és az EUS-GBD között az optimális stratégia meghatározásához a beteg jellemzői alapján. Ezen túlmenően az EUS-GBD-n keresztül rendeltetési terápián átesett betegek hosszú távú ellátása nem ismert, és további munkára van szükség az optimális sztentcsere-intervallum meghatározásához. Az EUS-GBD biztonságos és sikeres alkalmazása továbbra is számos fontos technikai kihívást jelent, amelyek aktív kutatást és fejlesztést igényelnek. Mint minden komplex orvosi szempontból szenvedő beteg esetében, az ellátást multidiszciplináris megbeszéléseken keresztül kell koordinálni a terápiás endoszkópos szakemberek, a sebészek és az intervenciós radiológusok között.

Pénzügyi támogatás és szponzorálás

Dr. James részben az NIH támogatásával kap kutatási és képzési támogatást (T32DK007634).