Sphincter Oddi diszfunkció: Krónikus epefájdalommal járó beteg kezelése

Levelezés: Vincent G Bain, MD, Gasztroenterológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, Alberta Egyetem, Zeidler Ledcor Center, 130 University Campus, Edmonton, Alberta T6G 2X8, Kanada. [email protected]

Telefon: + 1-780-4928128 Fax: + 1-780-4928130

Absztrakt

BEVEZETÉS

Klinikai megnyilvánulások

Úgy gondolják, hogy az I. típusú betegeknél tüneteik okozója az Oddi-szűkület záróizma, és valószínűleg reagálnak az endoszkópos sphincterotomiára. A III. Típusú betegek valódi funkcionális fájdalommal rendelkező betegek csoportját jelentik, akiknek Oddi-diszkinézia záróizomja lehet akár önmagában, akár egy diffúzabb simaizom-diszmotilitási rendellenesség részeként. A II. Típusú betegek átfedést jelentenek a strukturális SO obstrukció és a mozgászavar között, és az etiológiát gyakran manometriával lehet tisztázni. Ez a klinikai osztályozási rendszer korrelál a manometriai eredményekkel is, az I. típusú 60–85% -ában, a II. Típusú 18–55% -ában és a III. Típusú betegek 7–28% -ában megemelkedik az Oddi-nyomás bazális záróizma [3,10].

Ha a hasnyálmirigy-záróizom érintett, a SOD akut hasnyálmirigy-gyulladással járhat, és ezt figyelembe kell venni a visszatérő idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnózisában. A hasnyálmirigy-típusú SOD-hoz hasonló klinikai kritériumokat alkalmaztak, amelyek az epeutató típusú SOD rétegzéséhez használtak [10]. Az I. típus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásból és/vagy tipikus hasnyálmirigy-fájdalomból, valamint az összes (1) emelkedett lipáz- vagy amilázszintből a normálnak másfélszeresénél nagyobb, (2) kitágult hasnyálmirigy-csatorna (fej> 6 mm, test> 5 mm) és (3) elhúzódó hasnyálmirigy-elvezetési idő (> 9 perc). A II. Típus tipikus hasnyálmirigy-fájdalomból és a többi kritérium közül csak egy vagy kettőből áll, a III. Típus pedig csak tipikus hasnyálmirigy-fájdalomból áll. Csakúgy, mint az epefájdalomban szenvedő betegeknél, a klinikai besorolás korrelál az emelkedett bazális hasnyálmirigy-záróizom-nyomás manometriai rendellenességének valószínűségével az I. típusú 92% -ban, a II. Típusú 58% -ban és a III. Típusú betegek 35% -ában [10].

PATOGENEZIS

Az Oddi záróizom simaizom záróizom, amely összehúzódáskor akadályozza az epe áramlását. Három záróizom-régióból áll. Az első az epe záróizom, amely 10 mm hosszú és szabályozza az epeáramlást a közös epeútból. A hasnyálmirigy záróizom kissé rövidebb (6 mm), és szabályozza a váladék áramlását a hasnyálmirigy-csatornán. Végül egy 6 mm hosszú közös záróizom veszi körül a hasnyálmirigy és az epevezeték összefolyását, amikor a duodenális lumen közelében vannak [11]. A záróizom egyik alkotóeleme intraluminális, és ez az a rész transzfektálódik az endoszkópos záróizom-elválasztás során. A SOD etiológiája nem teljesen világos. Feltételezzük, hogy a fájdalom az elzáródott epe- vagy hasnyálmirigy-áramlás miatt következik be, amely megnövekedett az ellenirányú nyomáshoz. Ez különösen nyilvánvaló a kolecisztektómia utáni populációban, ahol az epehólyag eltávolítása kiküszöbölheti az epe visszafolyásának tartályát. Kimutatták, hogy a megemelkedett záróizom-nyomás állatmodellben is akut hasnyálmirigy-gyulladást okoz [12]. Néhány betegnél rögzített obstrukció lehet a papilla szintjén. Az ampulláris régió biopsziái gyulladást vagy fibrózist mutatnak a SOD-ban szenvedő betegek 43% -ánál [13]. Ezek a betegek megfelelhetnek az I. típusú SOD-nak fix “papilláris stenosis” képpel.

A mikrolithiasis átmeneti obstrukció létrehozásának lehetséges járulékos tényezőjeként javasolt. Azonban a SOD tüneteivel rendelkező betegek csak 3,5-5% -ánál észlelték az epeminták mikrolithiasisát [14,15]. Ezenkívül nincs különbség a mikrolithiasis gyakoriságában az emelkedett záróizom-nyomással rendelkező tüneti betegek és a normál manometriájú betegek között [14,15], ezért a mikrolithiasis valószínűleg nem magyarázza ezeknek a betegeknek a tüneteit. A SOD tüneteinek másik lehetséges oka az Oddi záróizom motoros rendellenessége vagy „biliáris diszkinézia”. A megnövekedett nyugalmi bazális záróizomnyomás mellett az SOD a fázisos összehúzódások fokozott gyakoriságával, a kontrakciók retrográd terjedésének fokozódásával és a kolecisztokininnel (CCK) szemben adott paradox válaszsal járt [16]. Paradox válasz a CCK-ra (a fázisos összehúzódások teljes megsemmisítésének sikertelensége) gyakrabban jelentkezik az egyidejűleg irritábilis bél szindrómában szenvedő SOD-betegeknél, ami jelzi a globális bélmozgási rendellenesség lehetőségét [17]. Ezt az elméletet támasztja alá a fokozott II. És III. Fázisú vándorló motoros komplex aktivitás jelenléte a post-cholecystectomia betegek vékonybélében, a SOD objektív bizonyítékaival [18].

A SOD-betegeknél a kontrollokhoz képest megnövekedett nem gasztro-tesztinális tüneti panaszok és a gyermekkori szexuális visszaélések aránya is magasabb [19], hasonlóan az irritábilis bél szindrómájához. Az egyik sorozatban a szomatizációs rendellenesség formális diagnózisát a SOD-ban szenvedő nők 30% -ában állapították meg, és a kontrollok egyikében sem. A III. Típusú SOD-ban szenvedő betegeknél (akiknek nincsenek az epeelzáródás objektív jelei) a depresszió, az obszesszív kényszeres tulajdonságok és a szorongás aránya a kontrollokhoz képest is magasabb [20]. A zsigeri hiperalgézia feltételezhető, hogy fájdalmat okoz az irritábilis bél szindrómában, és a duodenális hiperalgéziát a duodenalis barostat segítségével értékelték a III. Típusú SOD-ban a kontrollokkal összehasonlítva [20]. Érdekes, hogy a III. Típusú SOD-os betegeknél nem találtak rektális hiperalgéziára utaló bizonyítékot a kontrollokhoz képest [20], míg az irritábilis bélbetegeknél a végbél fájdalomküszöbértéke szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a SOD-betegeknél és a kontrolloknál [21]. Így legalább a III. Típusú SOD-ban a viszcerális hiperalgézia és a pszichiátriai tényezők szerepet játszhatnak a tünetekben, ami multidiszciplináris megközelítést tesz szükségessé a fájdalomcsillapításban.

DIAGNÓZIS

A hasnyálmirigy-epehólyag tüneteiben szenvedő betegek diagnosztikai értékelésének a fájdalom strukturális okainak kizárásával kell kezdődnie. Meg kell rajzolni a máj biokémiáját, valamint a hasnyálmirigy enzimjeit. A radiológiai képalkotás némileg helyfüggő, de magában foglalhatja a transzabdominális ultrahangot, az endoszkópos ultrahangot, a CT-vizsgálatot, az MRCP-t, az ERCP-t és az epe kristályok elemzését. A SOD-gyanú betegek legfeljebb 4,3% -ának lehet ampulláris daganata a tüneteinek oka, ezért fontolóra kell venni az ampullás régió biopsziáját [13]. Ha a beteg tüneteire nem lehet más magyarázatot találni, akkor számos diagnosztikai módszer létezik a SOD diagnózisának megerősítésére.

Manometria

Végül, bár a manometria kimutatták, hogy számos vizsgálatban korrelál az endoszkópos kimenettel, amint azt korábban említettük, ez nem 100% -ban érzékeny. Rolny és munkatársai tanulmányában [39] az I. típusú SOD-betegek 35% -ának volt normális a manometriája, de még mindig részesült az endoszkópos sphincterotomiában. Hasonlóképpen, Wehrmann és mtsai [40] tanulmányában a manometriás eredmények hasonlóak voltak a II. És a III. Típusú SOD-betegek között, de a terápiás válasz lényegesen jobb volt a II. Típusú SOD-ban szenvedő betegeknél. A manometria tökéletlen prediktív értéke, valamint korlátozott rendelkezésre állása és káros hatások lehetősége miatt nagy figyelmet fordítottak a nem invazív diagnosztikai technikákra.

Kvantitatív hepatobiliaris szcintigráfia

A hepatobiliáris szcintigráfiát (HBS) éhomi állapotban végezzük, és az epeáramlás mennyiségének meghatározása céljából radionuklid nyomjelzőt adunk be. A SOD beállításában akadályozott epeáramlás várható, amelyet számos kimenetel mérésével lehet számszerűsíteni. Az intravénás CCK infúziót az epeáramlás fokozására és az obstrukció kimutatásának elősegítésére használják. Bár nem invazív jellege miatt a manometria vonzó alternatíva, a HBS tanulmányait korlátozta a szabványosított protokoll hiánya és a különféle eredménymérők alkalmazása [duodenális megjelenési idő (DAT), hilum-duodenum tranzit idő (HDTT), vagy egy összetett szcintigráfiai pontszám]. A vizsgálati protokoll változékonysága részben megmagyarázhatja a jelentett érzékenységek széles skáláját (25 és 100% között) és a sajátosságokat (78% és 100% között) [41-43].

Sostre és munkatársai egy korai tanulmánya [43] 100% -os érzékenységről és specificitásról számolt be a SOD diagnosztizálásáért egy szcintigráfiai pontszám felhasználásával, amely (1) a májaktivitás csúcsáig tartó időből, (2) az intrahepatikus epefa első vizualizálásának idejéből állt. (3) az epefa kiemelkedése, (4) a bél vizualizációjának ideje, (5) az epeutak ürítésének százalékos aránya és (6) a CBD és a máj aránya. Ezek az eredmények azonban tizenkét beteg kis sorozatából származnak, és ezek közül csak hétnél volt megemelkedett a bazális záróizomnyomás. Ezeket a lenyűgöző eredményeket a mai napig nem sikerült megismételni.

A HDTT, a DAT és a kiválasztás félidejének felhasználásával Madacsy és munkatársai [44] szignifikáns különbséget találtak a szcintigráfiai paraméterekben az emelkedett záróizom-nyomással és tünetmentes kontrollokkal rendelkező SOD-betegek között. A HDTT-t találták a legérzékenyebbnek, 89% -os érzékenységgel. Ez azonban egy kicsi vizsgálat volt, húsz kontrollon és húsz betegnél, akik közül csak kilencnél volt magasabb a bazális záróizomnyomás. Ezt követően egy, a manometrián és a szcintigráfián áteső, perzisztens poszt-kolecisztektómiás fájdalomban szenvedő 29 beteg vizsgálata csupán 25% -38% érzékenységet és 86% -89% -os specificitást mutatott, amikor különféle cut-off értékeket használtak a korábban leírt szcintigráfiai pontszámhoz [ 41]. A HDTT érzékenysége ugyanolyan gyenge volt, 13%, bár a specificitás 95% volt. Nem találtunk összefüggést a bazális SO nyomás és a HDTT értéke között. Hasonlóképpen, egy potenciális SOD-gyanús, 304 betegből álló sorozat összehasonlította a HBS-t a manometriával, mint arany standarddal. Az érzékenység és a specificitás 49%, illetve 78% volt, a máj csúcsát, a félidőt és a CBD-clearance százalékos értékét használva eredménymérőként [42]. Ezek a nagyobb, prospektív vizsgálatok, amelyek manometriát alkalmaztak arany standardként, azt mutatták, hogy a HBS nem érzékeny vagy specifikus a manometriához, mint diagnosztikai módhoz képest.

Zsíros étkezés ultrahangvizsgálata

A hasnyálmirigy záróizomának nem invazív vizsgálata

TERÁPIA

Orvosi terápia

Endoszkópos terápia

Mivel az Oddi diszfunkció záróizomának klinikai tünetei a záróizom szintjén fellépő funkcionális obstrukcióból erednek, a záróizom csökkentése ígéretes terápiás lehetőségnek tűnik. Ez különösen igaz az I. típusú SOD-ra, ahol az epeelzáródás objektív jellemzői (megemelkedett májenzimek és tágult közös epeutak) vannak jelen. Valóban, Rolny és munkatársai [39] tizenhét I. típusú SOD-os beteg csoportját kezelték sphincterotomiával, és megállapították, hogy annak ellenére, hogy az Oddi-hipertónia sphincterjét a betegek 35% -ában nem találták manometrián, minden beteg fájdalmat enyhített a sphincterotomia után egy 28 hónap átlagos követése (táblázat (1. táblázat). 1). Ezeket az eredményeket megismételték Sugawa és munkatársai által közölt sorozatban [62], amelyben az I. típusú SOD-betegek sphincterotomián estek át előzetes manometria nélkül. Ebben a sorozatban minden páciens 26 hónapos követés után tapasztalta a tünetek feloldását [62]. Ezen eredmények alapján a sphincterotomia ajánlott előzetes manometria nélküli I. típusú betegeknél, mivel ezeknek a betegeknek valószínűleg klinikai javulásuk lesz, függetlenül a manometriai eredményektől.

Asztal 1

Az Oddi diszfunkció záróizma: Sphincterotomia utáni kimenetel

Szerző, évf	n	Milwaukee osztály	Válaszadási arány (%)	Időtartam (hónap)	Hasnyálmirigy-gyulladás (%)
Neoptolemos [29] 1988	30	NS	19/30 (63%)	46	4/30 (13%)
Manometria 23 betegnél:
Ember + ve 15/18 (83%)
Ember - ve 0/5 (0%)
Rolny [39] 1993	17.	I. típus	17/17 (100%)	28.	NS 1
Sugawa [62] 2001	8.	I. típus	8/8 (100%)	26.	0
Geenen [24] 1989	23 sphincterotomia	II	15/23 (65%)	12.	2/47 (4%)
(24 színlelt Rx)	Ember + ve 2 10/11 (91%)
Ember - ve 2 5/12 (42%)
Toouli [31] 2000	37 sphincterotomia	I. típus (9)	11/13 (85%) ember + ve 2	24.	7/81 (9%)
(42 színlelt Rx)	II. Típus (72)	12/24 (50%) man-ve 2
(2 kizárva)
Fullarton [28] 1992	10.	II	8/10 (80%) minden ember + ve 2	24.	NS 1
Lin [72] 1998	24.	II	19/24 (79%)	18.	2/24 (8%)
Enzim + ve 18/20 (90%)
Enzim-ve 1/4 (25%)
Botoman [63] 1994	43	II. Típus (21)	II. Típus 14/21 (67%)	37	II
III. Típus (22)	III. Típus 12/22 (55%)	16%
ember + ve	III. Típus
15%
Bozkurt [30] 1996	23	II. És III	19/23 (83%) ember + ve 2	8-62	NS 1
Wehrmann [40] 1996	37 (+ manometriával)	II. Típus (22)	II. Típus 13/22 (60%)	30	NS 1
III. Típus (15)	III. Típusú 1/15 (8%)

Az endoszkópos terápia későbbi tanulmányai III. Típusú SOD-ban szenvedő betegeket vontak be, akiknek nincs objektív megállapítása az epeelzáródásról. A retrospektív elemzés nem mutatott különbséget a kiindulási sphincter magas vérnyomásában a II. És a III. Típusú betegek között (60%, illetve 55%), és ezt követően nem mutatott különbséget a II. És III. Típusú betegek arányában a sphincterotomiára reagálva (68% vs. 56%) [63]. Wehrmann és munkatársai [40] prospektív vizsgálata megerősítette, hogy a II. És a III. Típusú betegek hasonló hányadánál SOD-ban találtak manometrikus eredményeket, de azt találták, hogy a III. Típusú betegek csak 8% -ánál volt tartós klinikai javulás a 2,5 éves követés után, szemben a II. típusú betegek 60% -ával. Ezen eredmények alapján a III. Típusú SOD betegeknél a manometriát körültekintően kell megközelíteni, mivel ez mind eljárási kockázatokat hordoz, sem pedig nem jósolja meg megbízhatóan a sphincterotomia kimenetelét.

A sphincterotomia kockázatai

A betegek kiválasztása sphincterotomiára

Az elérhetőség és a káros hatások problémái miatt a sphincterotomia után kimenetelt előrejelző nem invazív helyettesítő markerekre ellentmondásos eredményeket kerestek. A retrospektív elemzés a sphincterotomia után jobb eredményt mutatott azoknál a betegeknél, akiknek nagyobb az epevezeték-átmérője vagy késleltetett kontrasztelvezetése volt az epevezetékből [29]. A II. Típusú SOD-betegek egy másik retrospektív sorozata nem találta az epevezeték átmérőjét a sphincterotomia utáni kimenetel előrejelzésére, de emelkedett májenzimeket találtak az endoszkópos terápia utáni klinikai felbontás előrejelzésére [72]. Az ebben a sorozatban szenvedő betegeknél a SOD-t nem erősítette meg a manometria, és a sphincterotomia utáni válasz egy részét mikrolithiasis okozhatta, ami szintén emelkedett májenzimszinteket okozott volna. A prospektív vizsgálatok során azonban a megemelkedett májenzimek, a közös epevezeték-átmérő, a közös epevezeték-elvezetés vagy a morfin-prosztigmin teszt egyik sem jósolta a kimenetelt a sphincterotomia után [24,31].

A kvantitatív koledokoszkintigráfiát összehasonlították a manometriával, mint a sphincterotomia utáni eredmény előrejelzőjével. A szcintigráfia előnye, hogy funkcionális információkat szolgáltat az epeáramlásról, szemben a manometria által nyújtott szerkezeti információkkal. A szcintigráfia mind a nyolc vizsgált TypeISOD-betegben, valamint a II-es típusú SOD-betegek 64% -ában elhúzódó máj hilum-duodenum tranzitidőt (HHDT) mutatott. A HHDT kóros volt mind a kóros manometriás betegeknél, mind a normális SO nyomású betegek 46,66% -ánál (7/15) [46]. 14 betegnél, akiket később sphincterotomián hajtottak végre, 13-ban (93%) a szcintigráfia pontosan megjósolta a tünetek javulását, míg a manometria csak nyolcnál (57%) jelezte javulást. A szcintigráfia tehát ígéretes, nem invazív módszer a sphincterotomia utáni kimenetel előrejelzésére, még normál manometriás betegeknél is, akiknek az epe áramlásának funkcionális akadálya lehet, ami epe típusú fájdalmukat okoz. Nagyobb vizsgálatokra van szükség ezen megállapítások megerősítéséhez.

Botulinum toxin

Mindkét sorozatban a botulinum toxin hatékony volt, jelentős mellékhatásoktól mentes, és viszonylag könnyen beadható, mivel a papilla kanülözésére nem volt szükség. Sajnos terápiás szerepét hatékonysága korlátozza. Az izomműködés általában két-hat hónapon belül visszatér az injekció beadása után [75]. Ha ezeket az eredményeket más központokban megismételhetjük és kiterjeszthetjük, a botulinum toxin diagnosztikai vizsgálatként működhet, amikor a manometria nem áll rendelkezésre annak megjóslásához, hogy mely betegek számára részesüljön később a sphincterotomia.

Sphincter of Oddi Dysfunction: Kezelési algoritmus.