Az orvosi táplálkozási terápia eredményességének bizonyítékai a cukorbetegség kezelésében

DCCT, Cukorbetegség-ellenőrzési és szövődmények vizsgálata
DPP, Diabetes Megelőzési Program
DSMT, cukorbetegség önmenedzselési tréningje
IOM, Orvostudományi Intézet
MNT, orvosi táplálkozási terápia
NPG, táplálkozási gyakorlati útmutató
UKPDS, U

A cukorbetegség kezelésében és az orvosi táplálkozási terápiában (MNT) számos előrelépés izgalmas időtöltést jelent. Történelmileg az MNT előnyeinek bizonyítása kihívást jelentett a klinikai és viselkedési kutatások hiánya. Az utóbbi években azonban bizonyítékokon alapuló eredménykutatásról számoltak be, amely dokumentálja az MNT cukorbetegségben való klinikai hatékonyságát.

Az „orvosi táplálkozási terápia” kifejezést 1994-ben vezette be az American Dietetic Association a táplálkozási terápia folyamatának jobb megfogalmazása érdekében. Meghatározzák, hogy speciális táplálkozási szolgáltatásokat használnak betegség, sérülés vagy állapot kezelésére, és két szakaszból áll: 1) a kliens táplálkozási állapotának felmérése és 2) kezelés, amely magában foglalja a táplálkozási terápiát, a tanácsadást és a speciális táplálékkiegészítők (1). A cukorbetegségre vonatkozó MNT magában foglal egy olyan folyamatot, amelynek helyes végrehajtása magában foglalja: 1) a beteg táplálkozási és cukorbetegséggel kapcsolatos önmenedzselési ismereteinek és készségeinek értékelését; 2) az egyedileg megtervezett táplálkozási célok meghatározása és megtárgyalása; 3) táplálkozási beavatkozás, amely magában foglalja az étkezéstervezési megközelítés és az oktatási anyagok gondos megfeleltetését a beteg igényeivel, a rugalmasságot szem előtt tartva, hogy a tervet a beteg hajtsa végre; és 4) az eredmények értékelése és a folyamatos ellenőrzés. Ez a négy lépés szükséges ahhoz, hogy a betegek elsajátítsák és fenntartsák az ismereteket, készségeket, attitűdöket, viselkedést és elkötelezettséget a cukorbetegség napi önkezelésének kihívásainak sikeres megválaszolása érdekében (2).

A cikk elsődleges célja az MNT cukorbetegségben mutatott hatékonyságának bizonyítékainak áttekintése, független változóként és a cukorbetegség önmenedzsment-képzésének (DSMT) más komponenseivel kombinálva. Ezenkívül kiemelik azokat a legújabb tanulmányokat, amelyek bebizonyították az életmódbeli beavatkozás hatékonyságát, ideértve az MNT-t is a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésében. Több tanulmány bizonyítékát is bemutatják, amelyek alátámasztják az MNT cukorbetegségben való költséghatékonyságát.

Bizonyíték az MNT cukorbetegség klinikai hatékonyságára

Az MNT klinikai és költséghatékonyságának, mint lehetséges megelőző előnynek a Medicare programban történő meghatározása érdekében az Egyesült Államok 105. kongresszusa az 1997-es kiegyensúlyozott költségvetési törvényben felkérte, hogy tanulmányt készítsen az Országos Orvostudományi Intézet (IOM). Nemzeti Tudományos Akadémia. Tanulmányuk befejezéséhez az IOM számos tanácskozást tartott nyilvános tanúságtétel mellett, és átfogó irodalmi áttekintést mutatott be és végzett.

1999 decemberében az IOM közzétette jelentését (3). A cukorbetegség kapcsán a jelentés arra a következtetésre jutott, hogy vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az MNT javíthatja a klinikai eredményeket, ugyanakkor csökkentheti a cukorbetegség kezelésének költségeit a Medicare számára. Összegzésként elmondható, hogy az IOM azt javasolta a kongresszusnak, hogy az egyénre szabott MNT, amelyet egy bejegyzett dietetikus biztosít orvos beutalásával, fedezett Medicare-ellátás legyen a diabéteszellátás multidiszciplináris megközelítésének részeként, amely magában foglalja a táplálkozást, a testmozgást, a vércukorszint-ellenőrzést és a gyógyszereket.

Az IOM ajánlása összhangban áll az Amerikai Diabétesz Szövetség 2002. évi „Bizonyítékokon alapuló táplálkozási alapelvek és ajánlások a cukorbetegség és a kapcsolódó szövődmények kezelésére és megelőzésére” álláspontjának megállapításával, amely kimondja, hogy „a táplálkozási kérdések összetettsége miatt ajánlott, hogy bejegyzett dietetikus, hozzáértéssel és hozzáértéssel rendelkezik a táplálkozási terápia megvalósításában a cukorbetegség kezelésében és oktatásában, legyen az orvosi táplálkozási terápiát biztosító csoport tagja. Alapvető fontosságú azonban, hogy a csoport minden tagja tájékozott legyen a táplálkozási terápiáról, és támogassa a cukorbeteg embert, akinek életmódváltásra van szüksége ”(4).

Az 1. táblázatban összefoglalják a randomizált, kontrollált vizsgálatok, megfigyelési vizsgálatok és metaanalízisek bizonyítékát arról, hogy a táplálkozási beavatkozás javítja az anyagcsere eredményeit, például a cukorbetegeknél a vércukorszint és a HbA1c szintet. Az anyagcsere eredményeket javították a táplálkozási beavatkozási vizsgálatokban, független MNT és a teljes DSMT részeként. Ez a bizonyíték arra is utal, hogy az MNT a legelőnyösebb a kezdeti diagnózis során, de a betegség folyamata alatt bármikor hatékony, és hogy a folyamatos értékelés és beavatkozás elengedhetetlen.

Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok az MNT-vel

Az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya (UKPDS) (5) egy randomizált, kontrollált vizsgálat volt, melyben 30 444 újonnan diagnosztizált, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget vontak be 15 központban. Az összes kezelési és kontrollcsoport táplálkozási tanácsadást kapott egy dietetikustól a vizsgálatba való belépéskor 3 hónapig, ekkor intenzív vagy hagyományos terápiára randomizálták őket. A vizsgálat kezdeti időszakában, amikor a táplálkozási tanácsadás volt az elsődleges beavatkozás, az átlagos HbA1c 1,9% -kal (~ 9-ről ∼7% -ra) csökkent, az éhomi plazma glükózszintje 46 mg/dl-rel csökkent, és ~ 5 kg 3 hónap után.

Franz és mtsai. (6) randomizált, kontrollált vizsgálatot végzett 179, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyénnel, összehasonlítva a szokásos, csak egy látogatásból álló táplálkozási ellátást egy intenzívebb táplálkozási beavatkozással, amely legalább három látogatást tartalmazott dietetikussal. Az eredmények arra a következtetésre jutottak, hogy intenzívebb táplálkozási beavatkozás esetén az életmód megváltoztatása jelentős javuláshoz vezethet a glükózkontrollban. Az éhomi plazma glükózszint 50–100 mg/dl-rel csökkent, a HbA1c pedig 1-2% -kal csökkent. A cukorbetegség átlagos időtartama minden alanynál 4 év volt, a HbA1c csökkenése 0,9% (8,3-ról 7,4% -ra). A cukorbetegség időtartama alatt álló alcsoportban 8%.

Retrospektív diagram-áttekintést készítettek Christensen és mtsai. (15) 102 betegnél (15 típusú 1-es típusú cukorbetegségben és 87-ben 2-es típusú cukorbetegségben), hogy meghatározzák a dietetikusok által végzett diabétesz MNT és DSMT hozzájárulását a HbA1c-értékek csökkentéséhez. A betegeknek legalább két látogatása volt dietetikusnál, amelyet általában két hét különbséggel rendeltek el. Jelentős különbség volt (1,6%) az átlagos oktatás előtti HbA1c-szint (9,32%) és az átlagos oktatás utáni HbA1c-szint (7,74%) között 3 hónapon keresztül.

A vizsgálatok metaanalízise

Brown és munkatársai (16, 17) befejezték a cukorbetegség gondozásában alkalmazott fogyás specifikus eredményeinek 89 tanulmányának metaanalízisét. Az ezen eredmények eredményeinek fontos kiemelése, hogy önmagában a táplálkozási terápiának volt a legnagyobb statisztikailag szignifikáns hatása a súlycsökkenésre és az anyagcsere-kontrollra. A táplálkozás és a viselkedésterápia, valamint a testmozgás kombinált stratégiája csekély hatással volt a testtömegre, de nagyon jelentős hatással volt a HbA1c-re. Ezek az eredmények alátámasztják a diabéteszes betegek oktatásának eredményességét a betegek kimenetelének javításában.

Az oktatási és pszichoszociális beavatkozások hatásainak áttekintésében a cukorbetegség kezelésében (beleértve a cukorbetegséggel kapcsolatos oktatást és készségfejlesztést, a táplálkozást, az önellenőrzést, a testmozgást és a relaxációt) 7451 betegnél Padgett et al. (18) megállapította, hogy a táplálkozási oktatás a legerősebb, a relaxációs edzés pedig a leggyengébb hatást mutatta.

2001 márciusában Norris et al. (19) szisztematikus áttekintést tett közzé a DSMT hatékonyságáról a 2-es típusú cukorbetegségben. 72 randomizált, kontrollált vizsgálat eredményeit azonosítottuk. A DSMT pozitív hatással volt a vércukorszint önellenőrzésének ismeretére, gyakoriságára és pontosságára, az ön által jelentett táplálkozási szokásokra és a glikémiás kontrollra rövid távú, 25 éves életkorú követéssel végzett vizsgálatokban, akiknél nagyobb volt a kockázat a 2-es típusú cukorbetegség kialakulása (azaz csökkent glükóz tolerancia, túlsúly és családjában 2-es típusú cukorbetegség). A vizsgálat egy kontrollcsoportot (standard ellátás plusz egy placebo tabletta) és két beavatkozási csoportot érintett: egyet, amely intenzív életmód-módosítást (egészséges étrend, mérsékelt fizikai aktivitás, 30 perc/nap, 5 nap/hét), és egyet, amely standard ellátást kapott plusz egy orális cukorbetegség elleni szer (Metformin). A fő tanulmányi eredmények azt mutatják, hogy az intenzív életmód-módosító csoport résztvevői 58% -kal csökkentették a cukorbetegség kialakulásának kockázatát ahhoz a gyógyszeres beavatkozási csoporthoz képest, akik 31% -kal csökkentették kockázatukat. Még drámaibb volt az a megállapítás, hogy az intenzív életmód-módosító csoport 60 évesnél idősebb egyének 71% -kal csökkentik a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának gyakoriságát.

Gazdasági támogatás az MNT számára

12 308 cukorbeteg beteg ökonometriai vizsgálatában Sheils és mtsai. (22) megmérte az MNT potenciális megtakarításait, és megbecsülte a Medicare nettó költségét, ha e szolgáltatásokat a Medicare beiratkozóinak fedezi. A cukorbetegségben, szív- és érrendszeri megbetegedésekben és vesebetegségben szenvedő betegek egészségügyi felhasználási szintjeinek különbségeit becsülték kórházi mentesítések, orvoslátogatások és járóbeteg-látogatások esetén azok számára, akik MNT-t kaptak és nem kaptak. Az MNT a kórházi szolgáltatások igénybevételének 9,5% -os csökkenésével járt a cukorbetegeknél. Emellett az orvosi szolgáltatások igénybevétele 23,5% -kal csökkent azoknál a cukorbetegeknél, akik MNT-t kaptak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy egy kezdeti megvalósítási időszak után az MNT lefedettsége az egészségügyi szolgáltatások felhasználásának és költségeinek nettó csökkenését eredményezheti. 55 éves vagy annál idősebb egyéneknél a megtakarítás valójában meghaladja az MNT-ellátás nyújtásának költségeit.

Franz és mtsai. (23) értékelte az MNT megvalósításának költséghatékonyságát 2-es típusú cukorbetegségben. Meghatároztuk az éhomi plazma glükóz (1 mg/dl) változásának költségét a belépéstől a 6 hónapig. Az intenzív táplálkozási beavatkozás költség-hatékonysági aránya 4,20 dollár volt, összehasonlítva a szokásos táplálkozási ellátással, amelynek költség-hatékonysági aránya 5,32 dollár volt. Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy a dietetikusok egyénre szabott táplálkozási beavatkozásokat indokolhatnak erőforrások ésszerű befektetésével, és hogy a költséghatékonyság fokozódik, ha a dietetikusok aktív döntéshozatalban vesznek részt a betegek szükségletein alapuló beavatkozással kapcsolatban.

Az eredményvizsgálatok a táplálkozási gyakorlatokra vonatkozó irányelvek kidolgozásához vezetnek

A táplálkozási gyakorlati irányelvek (NPG-k) meghatározzák a cukorbetegek „legjobb” táplálkozási gondozását. Az NPG-k bizonyítékokon alapulnak, és leírják a cukorbetegség táplálkozási ellátását, amely pozitív egészségügyi eredményeket eredményez. Az 1. típusú, a 2. típusú és a terhességi cukorbetegséghez szükséges NPG-ket az Amerikai Dietetikus Szövetség fejlesztette ki, helyszíni tesztelést és közzétételt tett, és online elérhetőségük a http: www.eatright.org weboldalon keresztül érhető el. Ezek az NPG-k összehasonlítják a cukorbetegek „legjobb” táplálkozási gondozását a „szokásos” vagy az alapvető táplálkozási ellátással. Amint azt az NPG-k mutatják, a dietetikus szerepe nem csupán az étkezési terv testreszabását jelenti; inkább magában foglalja a táplálkozás integrálását az egyén orvosi és viselkedési ellátásával. Így a dietetikus szerepe kibővül azáltal, hogy szorosan kommunikál más egészségügyi szakemberekkel, a vércukorszint-mintákra, valamint az általános cukorbetegség-kezelésre összpontosítva, és a cukorbetegségben szenvedő betegek esetmenedzsereként szolgál. Az NPG-k megvalósításakor a HbA1c átlagosan 1-2% -kal csökkent ezekben az eredményvizsgálatokban (6,7).

Az eredményvizsgálatok az MNT kiterjedtebb lefedettségéhez vezetnek

Bár jól elfogadott és népszerűsített tény, hogy az MNT kritikus elem a cukorbetegség sikeres önigazgatásában, a költségtérítés/fedezet hiánya megnehezítette a cukorbetegek számára az ambuláns MNT megszerzését. Bár még mindig vannak akadályok, a helyzet javult az elmúlt években a szövetségi és az állami törvények elfogadásának, valamint egyes biztosítótársaságok felismerésének köszönhetően, hogy e szolgáltatás lefedettsége klinikailag és költséghatékony.

Szövetségi szinten a cukorbetegségben szenvedő Medicare-kedvezményezettek, akik a Medicare irányelveinek (www.cms.gov) alapján jogosultak, minimális összeggel (kezdetben 10 és évente 2 óra) fedezhetők ambuláns DSMT-vel, amely magában foglalja az MNT-t is. A visszatérítésre való jogosultsághoz a DSMT szolgáltatójának az American Diabetes Association Elismert Oktatási Programjának kell lennie (www.diabetes.org). A DMST-szolgáltatásokat a beutaló orvosnak vagy más, nem orvos szakképzett egészségügyi szolgáltatónak kell előírnia.

Ezenkívül az MNT számára új, a cukorbetegség (beleértve a terhességi cukorbetegséget) és a vesebetegség számára nyújtott Medicare-ellátást 2000-ben aláírták és 2002 januárjában léptek hatályba. 2002. évi orvosi díjtáblázat (PFS) a 2001. november 1-jei szövetségi nyilvántartásban. Részletes információ az American Dietetic Association weboldalán, a www.eatright.org címen érhető el

Negyvenhat államban vannak olyan törvények, amelyek előírják, hogy a magánbiztosítási tervek és az irányított gondozási szervezetek az 1. típusú, a 2. típusú és a terhességi cukorbetegségben szenvedők számára fedezik a DSMT-t, beleértve az MNT-t is. Ezek a törvények általában a lakosság ~ 30% -át érintik. Az egyes törvényekről részletes információ a The Diabetes State Law Manual, az American Diabetes Association és/vagy az American Diabetes Association webhelyének (www.diabetes.org) az érdekképviselet szakaszában található. Ezek a törvények nem terjednek ki a Medicaid vagy a Medicare populációkra. Nem terjednek ki azokra az emberekre sem, akik egészségügyi finanszírozását saját finanszírozású munkáltatói egészségügyi terv biztosítja.

Mivel a táplálkozás szerepe a betegség kezelésében megnőtt, a nagy munkáltatói egészségügyi tervek és más típusú egészségügyi tervek elismerik az MNT biztosításának fontosságát. Ezért bővült azoknak a betegeknek a száma, akiknek van némi lefedettsége a cukorbetegség MNT-jére. A cukorbetegségben szenvedő személyeket arra kell ösztönözni, hogy forduljanak egészségügyi tervükhöz, hogy meghatározzák a szolgáltatás előnyeit. Az orvos beutalója és/vagy levele, amely dokumentálja az MNT szükségességét és fontosságát, szintén segíthet a szolgáltatás költségtérítésének javításában.

Összegzés

A bizonyítékokon alapuló kutatások határozottan azt sugallják, hogy a cukorbetegség kezelésében jártas regisztrált dietetikus által biztosított MNT klinikailag hatékony. Véletlenszerű, kontrollált táplálkozási terápiás kimenetelű tanulmányok dokumentálták a HbA1c csökkenését ~ 1% -kal az újonnan diagnosztizált 1-es típusú cukorbetegségben, 2% -ot az újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben és 1% -ot a 2-es típusú cukorbetegségben, átlagos időtartama 4 év. Az MNT-t monoterápiának kell tekinteni a fizikai aktivitással együtt a 2-es típusú cukorbetegség kezdeti kezelésében, feltéve, hogy az embernek éhomi plazma-glükózja van. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A cukorbetegség táplálkozási terápiájának bizonyítékai

Köszönetnyilvánítás

A szerzők annak a munkacsoportnak a tagjai, amelyet az Amerikai Dietetikus Szövetség Diabétesz Gondozási és Oktatási Diétás Gyakorlati Csoportja támogat.

Lábjegyzetek

Címzett levelezés és újranyomtatási kérelmek Joyce Green Pastorshoz, Virginia Diabetes Szakképzési Központ, Box 800770, UVA Health System, 1400 University Ave., 2019. terem, Charlottesville, VA 22908. E-mail: jag2svirginia.edu .

Kiadásra 2001. augusztus 6-án érkezett és 2001. december 6-án került elfogadásra.

A szám egy másik részében található táblázat sok anyag hagyományos és Système International (SI) egységeit és konverziós tényezőit mutatja.