Bariatrikus sebészet a KP északnyugati régiójában: az eredmények optimalizálása multidiszciplináris program használatával

Absztrakt

Bár a bariatrikus műtét megfelelő kezelési lehetőség lehet a rendkívül elhízott betegek számára, bizonytalanság áll fenn a kezelési eredmények optimalizálásának módjával kapcsolatban. Ez a cikk egy összehangolt multidiszciplináris programot ismertet, amelynek célja a betegek oktatása és magatartási felkészítése a bariatrikus műtétekre, valamint a hosszú távú viselkedésváltozás támogatása.

Programunk fő szempontjai közé tartozik a preoperatív elhízással kapcsolatos, megfelelő táplálkozási, pszichoszociális és fizikai értékelés; hangsúly a preoperatív viselkedésváltozásra; a fekvőbeteg műtéti kezelési útvonal megváltoztatása a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése érdekében; és hosszú távú menedzsment biztosítása fokozott klinikai döntéstámogatás alkalmazásával, amely magában foglalja az intranet-alapú gyakorlati erőforrásokat az elektronikus orvosi nyilvántartásban. Az öngondoskodást csoportos foglalkozások és támogató csoportok segítik elő.

A multidiszciplináris bariatrikus program optimalizálja a rövid és hosszú távú posztoperatív sikert, valamint maximalizálja a bariatrikus műtét biztonságát és költséghatékonyságát.

Bevezetés

A bariatrikus műtét megfelelő kezelési lehetőség lehet súlyosan elhízott, elhízással összefüggő orvosi vagy funkcionális problémákkal küzdő betegek számára, és fedett előnye számos Kaiser Permanente (KP) tagnak. 1,2 A fogyókúrás műtétek népszerűsége ellenére kevés információ áll rendelkezésre irányítsa a programokat az ellátás minőségének és költséghatékonyságának javítása felé. Ez a cikk a KP Northwest Region (KPNW) bariatrikus műtéti programját írja le, amely véleményünk szerint a multidiszciplináris együttműködés modellje, amely hatékonyan biztosítja a kiváló betegellátást a magas kockázatú populáció számára. 2001 óta a KPNW-ben több mint 200 Egészségügyi Terv-tag vett részt a preoperatív programunkban, és ezt követően bariatrikus műtéten esett át. Annak érdekében, hogy ezt a folyamatot az Egészségügyi Terv tagjának szemszögéből jobban megértsük, a program egyik résztvevőjétől kértük meglátását arról, hogy a bariatrikus műtét és annak előkészítése hogyan változtatta meg az életét. Azt mondta nekünk:

A mindennapi élet alapvető tevékenységeinek fogyatékossága négyszer magasabb a súlyosan elhízott lakosság körében.

Tudtam, hogy változtatnom kell. Éreztem, hogy elúszik az egészségem. A gyaloglás fájdalmat okozott - mire a nap végén be tudtam érni az autómhoz a parkolóban, könnyeim vannak.

Olyan zuhanás, ahol segítség nélkül nem tudtam felkelni, „felébresztett”. 64 hüvelykes vázon 325 fontot nyomtam. A testsúlyhoz kapcsolódó egészségi állapotokat fejlesztettem ki. Fáradt voltam, fájdalmaim voltak, és kevés energiám volt. Körülbelül tíz évvel ezelőtt az orvosomhoz mentem ellenőrzésre. Azt mondta nekem: "gyere vissza, ha lefogytál." Mondanom sem kell, hogy soha nem mentem vissza. Korábban bariatriás műtéten estem át - gyomor tűzés volt -, de végül visszanyerte a súlyát. Tudtam, hogy még csak egy esélyem van.

A minőség problémája

A rendkívüli elhízás gyakorisága gyorsan növekszik, valamint az elhízással kapcsolatos betegségek, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a súlyt hozó ízületi rendellenességek, az alvási apnoe és a lipidek rendellenességei emberi és gazdasági költségekkel együtt. A fogyatékosság, a munka elvesztése és a napi fájdalom szintén szorosan összefügg az extrém elhízással. A mindennapi élet alapvető tevékenységeinek fogyatékossági rátája négyszer magasabb a súlyosan elhízott lakosság körében.3,4

Sajnos az elhízás és a súlyos elhízás gyakoriak a KPNW tagpopulációjában: a populációban a felnőttek 37% -a elhízott, 7% -ukat pedig súlyos elhízásként (BMI> 40) és bariatéri sebészeti beavatkozás lehetséges jelöltjeként azonosították. A KP észak-kaliforniai régió kutatási adatai azt mutatják, hogy az egészségügyi költségek 80% -kal magasabbak a súlyos elhízásban szenvedő KP-tagoknál, mint a normális testsúlyú tagok. 5 A hagyományos klinikai súlykezelési stratégiák és az alapellátáson alapuló kezelési megközelítések csak korlátozott hatékonyságot mutattak súlyosan elhízott betegek. Az alapellátás megközelítését korlátozza a társbetegség terhe, a nem megfelelő elhízásértékelés ebben az összefüggésben (azaz a rövid látogatási idő miatt) és a pszichoszociális distressz magas aránya ebben a populációban.

A Roux és y gyomor bypass műtétet megfelelő kezelésnek tekintik a kiválasztott betegek számára. A nemzeti konszenzus-irányelvek6 azt javasolják, hogy a bariatrikus műtétet csak olyan motivált, képzett betegeknél szabad elvégezni, akik elvégezték az interdiszciplináris értékelési folyamatot és a viselkedésalapú fogyás kipróbálását. Azonban a preoperatív elhízással kapcsolatos felmérés, felkészülés és oktatás, valamint a posztoperatív támogatással kombinálva sem a közösségünk ellátásának színvonala, sem a KPNW-ben nem volt alkalmazható a multidiszciplináris koordinált programunk létrehozása előtt. A közösségi sebészek hajlandóak voltak felkészületlen betegeket megoperálni, a kereskedelmi biztosító társaságok pedig nem megfelelő fedezetet biztosítottak a műtét előtti felkészüléshez és a műtét nélküli követéshez.

Súlyosan elhízott betegeknél, akik bariatrikus műtétet keresnek, ennek a helyzetnek az eredménye a rossz minőségű ellátás: drága, kockázatos műtétek felkészületlen betegeknél; szükségtelenül sok perioperatív szövődmény és hosszabb kórházi tartózkodás; hosszú távú táplálkozási és orvosi szövődmények; és szétaprózott ellátás, amelyből hiányzik a szükséges koordináció a beteg, az alapellátó klinikus és a sebész között. Bár az országos statisztikákat nehéz megállapítani, előfordulhat, hogy a bariatrikus műtétet követően a túlsúly visszanyerhető, és általában abból adódik, hogy nem sikerült fenntartani a fogyás és a hosszú távú fenntartás szükséges magatartási változását. A túlzott szövődmények és a betegek halála miatt fennálló aggodalmak miatt a jól megalapozott bariatrikus műtéti programok közösségünkben vagy bezárták, vagy ideiglenesen felfüggesztették a műtéteket, csakúgy, mint a tekintélyes tudományos központokban végzett rangos programok.

Ebben a környezetben 2001-ben alapították a KPNW súlyos elhízás és súlykezelés programját, amelyet az Általános Sebészeti, Belgyógyászati, Egészségügyi Oktatási, Táplálkozási Szolgáltatások, Szociális Munka, Fizikoterápia, valamint a Beteg- és Ambuláns Ápolás Tanszék együttműködő csapata támogat. A programot három érintett fél igényeinek kielégítésére tervezték: a súlyosan elhízott tagok, akik a bariatrikus műtétet fontolgatják, a klinikusok küzdenek a betegek elhízással kapcsolatos rendellenességeinek kezeléséért, valamint a tagok igényeinek klinikailag hatékony, költséghatékony módon történő kielégítésével kapcsolatos adminisztratív aggodalmak. A program kezdetétől fogva munkánkat a következő filozófia vezérelte:

A szakértő, koordinált regionális multidiszciplináris csapat szolgálja a legjobban betegeinket.

A súlyos elhízás egy összetett multifaktoriális állapot, amelyben az ételt gyakran használják a stresszorok megküzdési mechanizmusaként.

A műtéti beavatkozás előfeltétele a részletes egyéni felmérés, a pszichoszociális kezelés és a fizikai rehabilitáció.

A műtét előtti oktatás és a viselkedés megváltoztatása biztonságos, hatékony fogyást és fenntartást eredményez.

A hagyományos klinikai súlykezelési stratégiák és az alapellátáson alapuló kezelési megközelítések csak korlátozott hatékonyságot mutattak súlyos elhízott betegeknél.

Az előkészítés fontossága

A bariatri program résztvevője folytatta történetét:

Ideges voltam, hogy részt vettem az „Elhízás lehetőségei” elnevezésű bevezető órán. Kicsit kevésbé voltam ideges, miután elmentem - a csapat nyilvánvalóan komolyan vette ezt a döntést, megválaszolta a kérdéseimet, és kiderült, hogy sok más ember küzd ugyanazokkal a kérdésekkel. Újra ideges voltam, amikor egyéni konzultációkat folytattam a dietetikussal, a szociális munkással és a gyógytornásszal. Nem hittem Tamara gyógytornásznak, amikor azt mondta, hogy képes leszek aktívvá válni, és hogy alkar mankókra van szükségem. Azt mondta, hogy menjek a vízbe aerobikozni. Nem volt könnyű, de megtettem - és a műtét előtti következő évben erősebbé és egészségesebbé váltam. Én is lefogytam egy kis súlyt. És kiderült, hogy senkit nem igazán érdekel, hogy nézel ki fürdőruhában reggel hatkor!

A folyamatábra a KPNW bariatrikus program folyamatalgoritmusát mutatja.

A kiterjedt preoperatív kérdőív alapján értékeljük a betegek életminőségét és funkcionális állapotát; ez a kérdőív tehát a bariatrikus program minőségének javításához szükséges információkat tartalmaz. A kérdőív validált szűrővizsgálatokat tartalmaz a gyakori elhízással kapcsolatos állapotokról, beleértve az alvási apnoét, a mértéktelen evést, a depressziót és a gyermekkori káros tapasztalatokat. Elhízott embernél ezek a problémák bármelyike meghízhatja az elhízást, és befolyásolhatja a kezelési stratégiákat.

Pszichoszociális felkészülés

Fontos megérteni a súly és az étel szerepét az ember életében.

Fizikai előkészítés

A fizikai felkészülés javítja a mobilitást és az erőt, és ez a kondicionálás elősegíti a műtét utáni korábbi ambulációt és a sikeresebb műtét előtti súlycsökkenést, és megalapozza a fogyás posztoperatív fenntartását. Ez a cél elérése szempontjából kritikus fontosságú, hogy a gyógytornász a bariatrikus csoport szerves része legyen. A bariatrikus műtét megtervezése előtt minden betegnél azon kell dolgozni, hogy napi 60-90 perces otthoni testedzési programot hozzon létre, amely mérsékelt aerob tevékenységet tartalmaz; bemelegítő és hűsítő gyakorlatok; valamint nyújtó és erősítő gyakorlatok. Megfelelő, ütéselnyelő lábbeli ajánlott azoknak a betegeknek, akik tolerálják a járást. A vízi aerobic - még csak a „vízi séta” is a hozzáférhető medencékben - kiváló tevékenység, amelyet a bariatrikus betegek jól elfogadnak. Az ízületekre gyakorolt túlzott erők miatt kerülni kell a nagyobb hatású tevékenységeket, például a futást és az ugrást. A betegek oktatást kapnak a túlmelegedés és a hő kimerülésének elkerüléséről (a túlzott zsírszövet szigetelő tulajdonságainak lehetséges következményei).

Táplálékkészítés

Orvosi előkészítés

A betegek egészségi állapotának optimalizálása általában párhuzamosan a viselkedés megváltoztatására irányuló erőfeszítéseikkel. Mielőtt a műtét beütemezhető lenne, a krónikus betegségeket - például a cukorbetegséget és a magas vérnyomást - ellenőrizni kell, és a betegeknek naprakésznek kell lenniük ütemezett egészségügyi fenntartó vizsgálatokkal. Az alvási apnoe elterjedt a súlyosan elhízott populációban, és úgy gondolják, hogy a perioperatív kockázatot csökkenti ennek az állapotnak a preoperatív kezelése. Valamennyi beteget az operáció előtti kérdőív részeként átvizsgálják alvási apnoe miatt, és ha szükséges, éjszakai alvásvizsgálatra irányítják őket. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket a műtét előtt abbahagyják, mert ezek a gyógyszerek kockázatot jelentenek a vérzésre és a gyomorfekélyre. Ezután más fájdalomkezelési stratégiákat helyettesítenek.

A felkészülés eredményei: Javult egészség és felkészültség

A preoperatív előkészítési folyamat sikere és hasznossága nyilvánvaló volt: A műtét előtti súlycsökkenés akár 125 font is volt, és átlagosan betegenként 19 font volt. A bariatrikus programban részt vevő betegek az egészség minden dimenziójában javultak: társbetegségek, fájdalom, funkcionális szint, testmozgási tolerancia, hangulat és stressz szintje. Sőt, több beteg olyan előnyöket ért el a preoperatív készítményből, hogy később úgy döntöttek, hogy nem folytatják a műtétet! A legtöbb beteg számára az oktatás és a felkészülés hozzájárult a zökkenőmentes, eseménytelen kórházi ápoláshoz, lehetővé tette a betegek számára, hogy mire számítsanak a műtét után, és biztosították, hogy a betegek fizikailag készen állnak a mozgásra és a folyékony étrend megkezdésére az első posztoperatív napon. Annak ellenére, hogy aggodalomra ad okot, hogy a preoperatív folyamat lassabb, mint szeretnék, vagy az a felfogás, hogy a felkészülés „gátat jelent” köztük és a bariatrikus műtét között, a műtéten átesett legtöbb program résztvevő felismeri, hogy a kiterjedt előkészítés értékes, szükséges és kritikus volt a pozitív kezdeti eredményekhez és a fogyás hosszú távú fenntartásának alapjául (L DeBar, PhD, MPH, személyes kommunikáció, 2004. április). a

Bariatri programunk úgy ítéli meg, hogy a bariatrikus műtét „sikere” úgy definiálható, mint amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy elérjék saját egészségi céljaikat.

A fekvőbeteg-élmény javítása

Betegünk elmondta a bariatrikus programmal kapcsolatos tapasztalatait is:

A műtét nekem simán ment. A fekvőbeteg RN tudta, mit kell tennie, és sokat segítettek nekem. Nem volt szórakoztató, de tudtam, mit tegyek. Szerdán műtöttem, másnap reggel kezdtem inni egy táplálékkiegészítőt - 15 unciánként egy unciát. Sétáltam a termekben és pénteken mentem haza. Miután hazaértem, néhány napig durva volt, de túléltem.

A KP Sunnyside Medical Center bariatrikus ellátását a következetesség és a minőség javítása érdekében regionális körzetbe sorolták. Az igényfelmérés befejezése után különféle fejlesztéseket hajtottak végre a sebészek, a műtő személyzet, az ápolók, az aneszteziológusok és a kórházigazgatás együttműködésével. Berendezéseket (beleértve a speciális asztalokat, műszereket és övvisszahúzókat) beszereztek a bariatriás műtéten áteső betegek igényeinek kielégítésére. A műtét előtti, közbeni és utáni koordináció javítása érdekében az operációs csomag csapata egy orientációs segédletet és egy posztoperatív rendelési sablont dolgozott ki. A fekvőbeteg-egységek szükséges felszerelést (pl. Kerekes székeket, komódokat, ágyakat és ágyneműket) szereztek be, amelyek a bariatrikus betegek biztonságát és kényelmét szolgálják. Az elhízott betegek iránti érzékenységet az ápolószemélyzet és a többi fekvőbeteg személyzet számára végzett inzervenképzéssel elősegítették.

Az ábra a KPNW régió bariatrikus programjában az első 100 egymást követő beteg átlagos kórházi tartózkodási idejét mutatja kvartilisenként.

A hosszú távú siker fenntartása

Bariatri programunk úgy ítéli meg, hogy a bariatrikus sebészetben a „siker” meghatározása az, hogy a betegek képesek legyenek elérni saját egészségükre vonatkozó céljaikat; biztonságos operatív tapasztalat és súlycsökkentő folyamat létrehozása; valamint a bariatrikus műtétek közeli és hosszú távú szövődményeinek elkerülése (ideértve a súlyvisszanyerést is). A „szélsőséges elhízás-státusz-bariátori műtétet” egyedülálló fiziológiájú krónikus betegségnek tekintjük, és az orvosi problémák későbbi kialakulásának kockázati tényezőként, beleértve a vashiányos vérszegénységet, a B12-vitamin hiányát és az oszteoporózist. A túlsúly visszanyerése továbbra is aggodalomra ad okot, és egészséges táplálkozással és megfelelő fizikai aktivitással elkerülhető. A betegek műtét előtti felkészülésük során megtanult stratégiák támogatják az evéssel nem összefüggő más megküzdési mechanizmusokat. A fókuszcsoportok jelezték, hogy azoknak a betegeknek, akik a leghatékonyabban internalizálják a preoperatív felkészülést, sikeresebbek a hosszú távú eredmények (L DeBar, PhD, MPH, személyes kommunikáció, 2004. április). a Rendszeri szempontból a krónikus betegségmodell12 elemei - például a támogató csoportok használata az öngondoskodás fokozása érdekében, a biztonsági háló regiszterek használata és a klinikai gyakorlati irányelvek használata - hasznosak a hosszú távú kockázat kezelésében és a optimális egészségügyi eredmények.

A program dietetikusai és az esetmenedzser két éven keresztül aktívan követik a betegeket a műtét után, hivatalos telefonos találkozókon keresztül. Az elektronikus orvosi nyilvántartást széles körben használják az ellátás összehangolására.

A dietetikus és az esetmenedzserek látogatásai támogatják a pozitív viselkedésváltozást, figyelemmel kísérik az olyan problémák kialakulását, mint a hányás vagy a túlzott súlygyarapodás vagy fogyás, és segítik a betegeket az előírt étrend betartásában a posztoperatív időszakban és azon túl. Miután a betegek megkapják a műtét utáni kezdeti műtétet, az alapellátást végző orvosok a betegek legtöbb gondozással kapcsolatos igényét kielégítik. A gyakorlati irányítási irányelvek és a laboratóriumi sablonok (beágyazva az elektronikus orvosi nyilvántartásba, és elérhetők a KPNW intranetén) hatékonyan támogatják az alapellátó klinikusok munkáját a bariatrikus műtéten átesett betegeknél.13 A bariatrikus csoport továbbra is elérhető a posztoperatív betegek számára szükséges és négy havi támogató csoportot vezet a KPNW-n belül a bariatrikus program minden szakaszában részt vevő tagok és családok számára.

Betegünk nemrégiben tájékoztatott minket a fejlődéséről. Azt mondta nekünk:

Holnap lesz egy éve a műtétem és körülbelül két év mióta beutaltak a programra. Nagyon köszönöm a csapatot, hogy támogatta és segítette a folyamatot a műtét előtt és után. Többet fogytam, mint gondoltam, és az egészségem is javult. Még mindig dolgozom rajta - hetente ötször, reggel 6-kor foglalkozom vízi aerobikkal, és óvatosnak kell lennem az étrendemmel. Valahogy úgy gondolom, hogy ha annyira felkészültem volna és tudnám, amit most tudok az első műtétem során, akkor lehet, hogy nem kellett volna újra bariatériás műtéten mennem. Most fényes jövő előtt állok, és nagyon hálás vagyok mindazért, amit értem tettél. Visszaadta az életemet!

A bariátriai program költséghatékonyságának optimalizálásának tényezői:

Internalizálja és regionalizálja a programot

Széles körben használja a nem orvos orvosokat

Használja a telefonos látogatásokat

Használjon csoportlátogatásokat és támogatást

Az ellátás koordinálásához használja az elektronikus orvosi nyilvántartást (EMR)

Csökkentse a kórházi tartózkodás hosszát a CQI folyamatok révén

A program dietetikusai és az esetmenedzser két éven keresztül aktívan követik a betegeket a műtét után, hivatalos telefonos találkozókon keresztül.

Közzétételi nyilatkozat

A szerző (k) nek nincs összeférhetetlensége a nyilvánosságra hozatalhoz.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők elismerik a Súlyos Elhízás Csapat többi tagját és a Kaiser Sunnyside Medical Center személyzetét, akiknek erőfeszítései felbecsülhetetlen értékűek a magas színvonalú ellátás terén az egészségügyi terv tagjaink számára a KPNW-ben. A csapat tagjai között van Louis Kosta, MD; André R Leger, orvos (sebészet); Lynn Larson Debar, PhD, MPH (Egészségügyi Kutatóközpont); John R Crawford, MPH (egészségügyi oktatás); és Jenna Barlow, PA-C (alapellátás). Azt is elismerjük, hogy Gayle Levingston lehetővé tette számunkra, hogy megosszuk a történetét.

Lábjegyzetek

tanácsadó, Egészségkutatási Központ, Portland OR