BMI és a csípő osteoarthritis klinikai és radiológiai jeleinek súlyossága

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Radiológiai Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Reumatológiai osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Radiológiai Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Reumatológiai osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Genfi Egyetemi Kórházak, Genf, Svájc

Absztrakt

Az elhízás nemcsak fokozott mechanikai terhelés, hanem gyulladásos komponens révén is szerepet játszhat az osteoarthritis (OA) patogenezisében, amely fokozott fájdalmat és funkcionális fogyatékosságot okozhat. A vizsgálat célja a BMI és a klinikai tünetek, valamint az OA radiográfiai súlyosságának összefüggése volt az elsődleges teljes csípőízületi műtétre (THA) tervezett betegek között. Keresztmetszeti vizsgálatot végeztünk 855 betegnél, akiknek első THA-ja volt az elsődleges OA kezelésére, egyetlen központban 2001 novembere és 2006 decembere között. Az elsődleges eredmény az OA klinikai és radiográfiai súlyossága volt, amelyet négy BMI kategóriában (18,5– 24,9, 25–29,9, 30–34,9 és ≥35 kg/m 2). A fájdalom és a funkció értékeléséhez a Harris Hip Score-ot (HHS) és a Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Indexet (WOMAC) használtuk. A radiográfiai csípőízületi károsodás súlyosságát a Kellgren – Lawrence osztályozással értékelték. Többváltozós elemzéseket végeztünk a potenciális zavaró tényezőkhöz való igazodás érdekében. A THA-val kezelt betegeknél a növekvő BMI szignifikánsan magasabb fájdalommal és funkcionális fogyatékossággal járt együtt mindkét HHS-ben (P trendhez

Bevezetés

Az elhízás az osteoarthritis (OA) egyik jól bevált külső kockázati tényezője ((1), (2), (3), (4), (5), (6)). Az OA kifejlesztése során az elhízás kölcsönhatásba lép olyan belső tényezőkkel, mint a genetikai fogékonyság, az életkor, a nem és a hormonok, valamint a helyi ízületi sérülékenységgel és a korábbi sérülésekkel ((1), (7)).

Egy nemrégiben végzett metaanalízis ((6)), amely az elhízásnak a csípő OA kialakulására gyakorolt hatását vizsgálja, szignifikáns összefüggést talált az elhízás és az OA között azokban a vizsgálatokban, amelyek klinikai kritériumokat használtak az értékeléshez, de egyik sem csak radiológiai kritériumokat alkalmazott. A szerzők feltételezték, hogy az OA azonos radiológiai stádiumában az elhízott betegeknek több panaszuk lehet, és így korábban teljes csípőízületi műtéten (THA) mennek keresztül. Ez a hipotézis azonban nem volt igazolható, szisztematikus radiográfiai OA stádium hiányában. Más vizsgálatok magasabb fájdalomszintet írtak le elhízott, tüneti csípő- vagy térdízületben szenvedő betegeknél ((8), (9), (10), (11)). Sőt, a magasabb fájdalomszint és a nagyobb funkcionális fogyatékosság a gyulladásos markerek megnövekedett szintjével járt együtt csípő- és térdízületi betegekben ((12), (13), (14), (15)).

Ennek a vizsgálatnak a célja a BMI és az OA tünetek klinikai súlyossága, valamint a primer csípő OA radiográfiai súlya közötti kapcsolat vizsgálata volt THA-val kezelt betegeknél.

Módszerek és eljárások

Vizsgálati populáció és tanulmányterv

Minden, a genfi egyetemi kórház ortopédiai osztályán THA-n átesett beteget rutinszerűen egy leendő kórházi kohorszba írnak be, és hosszirányban követik őket ((16)). Keresztmetszeti elemzést végeztünk minden olyan egymást követő páciensről, akiknek BMI-értéke ≥ 18,5 kg/m 2 volt, és akik 2001 első novembere és 2006 decembere között első THA-t kaptak az elsődleges OA miatt. kizárva. A 986 jogosult beteg közül 3 beteget (0,3%) kizártak a hiányzó BMI miatt, 128 beteget (13,0%) pedig a preoperatív értékelés hiánya miatt. Végül 855 beteget vontak be a vizsgálatba. Megszerezték az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását.

Az expozíció és az eredmény

Az érdeklődésnek kitett BMI volt, amelyet általában a következő kategóriákba soroltak: normál testsúly (BMI 18,5–24,9 kg/m 2), túlsúly (BMI 25–29,9 kg/m 2), elhízott, I. osztály (BMI 30–34,9 kg/m 2), elhízott, II. osztály (BMI 35–39,9 kg/m 2) és elhízott III. osztály (BMI ≥40 kg/m 2) ((17)).

Az elsődleges eredmények (i) klinikai és (ii) OA súlyosságú radiográfiai mérések voltak a csípőprotézis idején. Az OA klinikai súlyosságát két validált kimeneti eszköz alkalmazásával mértük, egyet az orvos és egy a beteg értékel:

1. A Harris Hip pontszám ((18)) (HHS) egy csípőspecifikus klinikai pontszám, amelyet az orvos értékel, és amely a fájdalom, a működés, a deformitás és a mozgás területeit értékeli, és 0 és 100 között van (0 = rosszabb)., 100 = legjobb). A műtét előtti fájdalomszinteket a HHS fájdalom-alpontja alapján értékeltük - amely 6 fokozatú válaszskálából áll (egyik sem - enyhe, alkalmi - enyhe - mérsékelt - markáns, súlyos korlátozás - teljesen rokkant fájdalom), és numerikusan 0-tól 44-ig (0 = súlyos fájdalom, 44 = nincs fájdalom);

2. A Western Ontario és a Mc Master Universities Osteoarthritis Index ((19)) Likert-féle 5 pontos skála szerinti változatában (Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) 3.0) betegségspecifikus, beteg által értékelt pontszám. Rövidített 12 tételes skálát használtunk, amely mind az öt eredeti elemet tartalmazza a fájdalom esetén, mind a 17 eredeti elemet pedig hét funkcióval ((20)). Az eredményeket külön-külön mutatjuk be a fájdalom és a funkció szempontjából 0 és 100 közötti skálán (0 = rosszabb, 100 = legjobb).

Az OA radiográfiai súlyosságát a vizsgált populáció reprezentatív mintájában értékeltük. Véletlenszerűen kiválasztottunk 102 beteget mindhárom normál testsúlyú, túlsúlyos és elhízott, I. osztályú BMI-csoportból, és életkor szerint (évtizedekben) megfeleltettük őket a legmagasabb BMI-csoport 51 betegének (2: 1 arányban). Ezután validált pontozási módszerrel értékeltük az OA strukturális súlyosságát a csípő röntgenfelvételükön ((21)). Az értékelőt nem figyelték meg a betegek klinikai adatai és a BMI. Az értékelő, egy vezető radiológus mindkét csípőt értékelte a medence antero-posterior röntgenfelvételén, és a következő eredményeket kapta:

1. A Kellgren és Lawrence osztályozás ((22)), amely 0 és 4 között mozog, ≥2 fokozatokkal meghatározva az OA-t. Az értékelés egységesítéséhez standard referencia atlaszt használtak ((23));

2. Subchondralis sclerosis;

3. Ciszták (acetabuláris és femorális);

4. Osteophyte képződés (acetabularis és femorális);

5. A combfej deformációjának jelenléte.

A súlyt és a magasságot a műtét előtti bejárati vizsgálat során kaptuk meg, közvetlenül a műtét előtt. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) pontszámát az érzéstelenítésről készített jelentésből kapta, és bináris változóként értékelték (1–2 vs. 3–4). Az általános egészségi állapotot a 12 tételes rövid formájú egészségügyi felméréssel (SF ‐ 12) ((24)) mérték. A tünetek éveken át észlelt időtartamát a beteg jelezte a felvételkor, a csípő egy- vagy kétoldali OA-ját az operáló sebész értékelte. A HHS-t és egyéb betegségjellemzőket az operáló sebész rutinszerűen értékeli a THA előtt, speciálisan kialakított adatgyűjtő űrlapokon. A WOMAC és az SF ‐ 12 önadagoló kérdőíveket a műtét előtt 1 héttel küldték el a betegnek. A medence antero-posterior röntgenfelvételeit szintén rutinszerűen végezzük operáció előtt.

Statisztikai analízis

Négy csoportba soroltuk a betegeket a BMI szintjei szerint: normál testsúly (BMI 18,5–24,9 kg/m 2), túlsúlyos (BMI 25–29,9 kg/m 2), elhízott, I. osztály (BMI 30–34,9 kg/m 2), és elhízott, II/III. osztály (BMI ≥35 kg/m 2). A betegség jellemzőit a négy csoportban hasonlítottuk össze. A radiográfiai adatok elemzését minden BMI-kategória véletlenszerű mintájában végeztük (102 beteg normál testsúlyú, túlsúlyos és elhízott I csoportból, és 51 beteg az elhízott II/III csoportból, mivel ebben a kategóriában kisebb a szám).

A folytonos változók átlagértékeinek különbségeinek szignifikanciáját egyirányú ANOVA-val értékeltük a normál eloszlású változók esetében, és Kruskal – Wallis teszttel a nem normálisan elosztott változók esetében. Dichotóm változók esetében Pearson χ 2-tesztjét alkalmazták az arányok közötti különbségek jelentőségének értékelésére. A BMI potenciális lineáris trendjének vizsgálatához lineáris regressziós modelleket használtunk, beleértve a BMI-t mint ordinális változót.

Mivel az OA számos kockázati tényezője is társulhat az elhízáshoz, többváltozós elemzéseket alkalmaztunk a zavaró hatások leküzdésére. A BMI és az OA klinikai súlyossága közötti összefüggést korrigálták az életkor, a nem, az ASA-pontszám és az egy- vagy kétoldali csípőbetegség szempontjából. A korrigált átlagkülönbségeket és azok 95% -os konfidencia intervallumait általános lineáris modellek alapján, normál súlyú referencia kategóriaként kaptuk. Valamennyi elemzést az SPSS 15.0 verzióval (SPSS, Chicago, IL) végeztük.

Eredmények

Az elemzésbe bevont 855 beteg közül 33,5% (n = 287) normál súlyú volt, 40,5% (n = 346) túlsúlyosak voltak, 20,0% (n = 171) elhízottak, I. osztályúak és 6,0% (n = 51) elhízottak voltak, II/III. Asztal 1 bemutatja a kiindulási jellemzők megoszlását a négy BMI kategóriában. A tünetek észlelt időtartama mind a négy BMI-csoportban hasonló volt. A csoportok azonban jelentősen különböztek a nem, az életkor és az ASA pontszámok tekintetében. A nők a normál testsúlyban és az elhízott II csoportban felülreprezentáltak, de a túlsúlyos kategóriában alulreprezentáltak. A magasabb BMI-csoportokban lévő betegeket általában fiatalabb korban (átlagéletkor: 67 év a legmagasabb BMI-ben) operálták, mint a nem elhízott betegeket (átlagéletkor: 71 év a normál testsúlyú csoportban). Sőt, a magasabb ASA pontszámmal rendelkező betegek aránya nőtt a két legmagasabb BMI kategóriában.

Klinikai értékelés

Mind a négy klinikai kimeneteli mutató (HHS összesített pontszám, HHS fájdalom subcore, WOMAC fájdalom és WOMAC funkció) esetében szignifikáns tendenciát figyeltünk meg a panaszok fokozódó emelkedésével a BMI növekedésével (2. táblázat). Ami a fájdalmat illeti, mind az orvos értékelte a HHS fájdalom alsó pontszámát, mind pedig a beteg által értékelt WOMAC fájdalomértékelés azt mutatta, hogy az elhízottaknál magasabb a fájdalom, mint a túlsúlyos betegeknél vagy a normál testsúlyú betegeknél, és a betegeknél a BMI ≥35 kg/m 2 volt a legnagyobb értékek. Hasonlóképpen, a funkció fokozatosan csökkent a BMI növekedésével. A HHS-szel ellentétben a WOMAC kérdőív (a fájdalom és a funkció szempontjából) különbséget mutatott a normál és a túlsúlyos betegek között.

Az eredmények az életkor, a nem, az ASA-pontszám és az egy- vagy bilaterális csípőbetegség kiigazítását követően is megmaradtak (3. táblázat és 1.ábra).

Korrigált átlagos pontszámkülönbségek és 95% -os CI, összehasonlítva a túlsúlyos, elhízott I. és elhízott II. Csoportot a normál súlycsoporttal mind a négy klinikai kimeneteli mutató esetében. (a) Harris Hip Score, (b) Harris csípőfájdalom,c) WOMAC fájdalom-alsósor, (d) WOMAC függvény alsora. A ferde vonal jelzi a trendet. CI, konfidencia intervallum; HHS, Harris Hip Score; REF, referencia kategória; WOMAC, Western Ontario McMaster Egyetemek Osteoarthritis Indexe.

Radiográfiai OA stádium

Nem találtunk lényeges különbséget vagy trendet a négy BMI-kategória között a Kellgren – Lawrence stádiumokban vagy más radiográfiai jellemzők között. Csak a subchondralis sclerosis jelenléte volt marginálisan gyakoribb a normál testsúlyú betegeknél, 91% -kal, szemben a három másik kategória 80-81% -ával (4. táblázat).

Vita

A THA-ban szenvedő betegeknél a növekvő BMI magasabb fájdalomszinttel és nagyobb funkcionális fogyatékossággal társult, de nem több radiográfiai csípőízületi károsodás. A nagyobb BMI-vel növekvő OA-panaszok növekedésének tendenciája változatlan maradt, miután kiigazítottuk a lehetséges zavaró tényezőket, például a társbetegség vagy az életkor. Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy az elhízott betegek több fájdalmat és több funkcionális károsodást tapasztalnak, mint a nem elhízott betegek az OA hasonló radiográfiai stádiumában, amint azt Lievense feltételezte et al. ((6)). Legjobb tudásunk szerint ez az első olyan vizsgálat, amely egyszerre vizsgálta a csípő OA klinikai és radiográfiai súlyosságát BMI kategóriákban THA-val kezelt betegeknél.

Néhány keresztmetszeti vizsgálat, amelyben tüneti OA-val rendelkező generalisták vagy reumatológusok vettek részt ((8), (9), (11) és egy populációalapú kohorszos vizsgálat ((10)) pozitív összefüggést találtak a BMI és a OA-val kapcsolatos csípő- vagy térdfájdalom. Az összes vizsgálatban az ön által jelentett fájdalmat értékelték, főleg vizuális analóg skála alkalmazásával. Egy másik tanulmány ((25)) a BMI hatását vizsgálta a funkcionális javulásra és az elégedettségre, és eredményeinkhez hasonlóan rosszabb operáció előtti összes WOMAC pontszámot jelentett a BMI növekedésével.

Bár azt tapasztaltuk, hogy az elhízott betegeknek több fájdalma volt a műtét előtt, úgy tűnik, ez nem jár több maradék fájdalommal 5 évvel később (26). A tünetek azonos időtartamánál az elhízott betegek egyértelműen fiatalabbak voltak (átlagosan 4 év a normál testsúlyú betegeknél) THA-juk idején. Ez összhangban áll a korábbi vizsgálatokkal ((25), (26)) és az elhízás OA-ban játszott patogén szerepével. Ragasztók et al. hasonló átlagéletkorokat talált minden egyes BMI-kategóriánál, és a legmagasabb BMI-kategóriába (BMI ≥40 kg/m 2) tartozó betegek átlagosan 9 évvel fiatalabbak voltak, mint a normál testsúlyú betegek. A csípőprotézisben szenvedő elhízott betegek szignifikánsan fiatalabb kora aggodalomra ad okot, tekintettel a csípőprotézisek korlátozott élettartamára és az elhízás hosszú távú túlélésre és revíziós műtétre gyakorolt, még nem kellően vizsgált hatására.

Ebben a vizsgálatban a subchondralis csont szklerózis normál testsúlynál valamivel gyakoribb volt, mint elhízott betegeknél. A subchondralis csont szklerózis az OA egyik jellemző jellemzője és az OA súlyosságának markere ((27)). A subchondralis sclerosis növekedésének hiánya a növekvő BMI-vel (vagy a subchondralis sclerosis és a BMI inverz kapcsolatának tendenciája mellett) betegeinknél megerősíti azt a megállapítást, hogy az elhízott betegek fokozott tüneteit nem magyarázzák strukturálisabb ízületi károsodások. Hasonló megállapításokat tettek mások is. Jacobsen et al. 4151 dán alanynál tanulmányozta a csípő OA radiológiai jellemzőinek összefüggéseit, és nem talált összefüggést a kórosan megnövekedett szubkondrális csontszklerózis és a BMI között (28). Hasonlóképpen Garnero et al. szintén nem talált szignifikáns kapcsolatot a BMI és a subchondralis csont szklerózis között ((9)). A szubkondrális csontszklerózis enyhe növekedésének oka normál testsúlyú betegeink között továbbra sem magyarázható.

Az elhízott betegeknél a magasabb fájdalomszint még az életkor, a nem és a társbetegségek kiigazítása után is részben a megnövekedett mechanikai terheléssel magyarázható. Ezenkívül a funkcionális fogyatékosság és a BMI között megfigyelt összefüggés OA-betegeknél összefüggésbe hozható az izomerő ((29)) vagy az aktivitás szintjének különbségeivel. Ezzel ellentétben számos tanulmány hangsúlyozta az alacsony fokú gyulladás (szinoviális megvastagodás, szinovitisz és limfoid aggregátumok) szerepét az OA patogenezisében ((30), (31), (32)). A gyulladásos markerek megnövekedett szintje magasabb fájdalomszinttel és/vagy nagyobb funkcionális fogyatékossággal járt együtt csípő- vagy térdízületi betegekben ((12), (13), (14), (15)). Érdekes módon két tanulmány magasabb C-reaktív fehérje szintről számolt be a BMI növekedésével ((14), (15)). Mások szerint a gyulladáscsökkentő citokinek felelősek lehetnek az elhízás és a funkcionális fogyatékosság közötti megfigyelt összefüggésért ((33), (34), (35)). Ezenkívül a testzsírcsökkentés, de nem a fogyás, mint olyan, a tünetek enyhülésével jár együtt különösen térd OA-ban szenvedő betegeknél ((36), (37)). Összességében ezek a megállapítások azt sugallják, hogy az elhízás nemcsak a fokozott mechanikai terheléssel ((38), (39)), hanem egy lokalizált gyulladásos állapot révén is szerepet játszhat az OA patogenezisében, elősegítve a porc pusztulását.

Az OA klinikai és radiográfiai súlyosságát négy BMI kategória szerint értékelték a csípőprotézisre tervezett betegek nagy csoportjában. A röntgenvizsgálatot reprezentatív, véletlenszerűen kiválasztott, életkornak megfelelő röntgensugár-mintában végeztük, és a klinikai paraméterekre vakon vettük. A tanulmány felépítése keresztmetszeti, ezért nem alkalmas az elhízás és a fokozott fájdalom vagy funkcionális fogyatékosság közötti okozati összefüggés megállapítására, vagy az alacsony fokú gyulladás hatásának tisztázására e kapcsolatok közvetítőként. Ez a tanulmány azonban rávilágít az OA elhízás kórokozó mechanizmusának további vizsgálatának szükségességére.

A tanulmány megzavarása aggasztó volt, mert az OA számos kockázati tényezője is társulhat az elhízással. Mivel ezek a különbségek jelentősen befolyásolhatják az OA súlyosságát, többváltozós elemzéseket alkalmaztunk az ilyen zavaró hatások leküzdésére. Korrigáltuk a bilaterális csípőbetegséget, de az OA jelenlétéről más ízületekben nem állt rendelkezésre információ. Ebben a vizsgálatban azonban elvégezték a fájdalom és a funkció orvos általi értékelését, amelyet kevésbé találtak befolyásolni az ortopédiai és általános társbetegségek jelenléte ((40), (41)), ezáltal részben csökkentve a komorbid ízületi problémák hatását.

Kimondták, hogy a fájdalom összetett folyamat, amely strukturális és pszichoszociális tényezőket is magában foglal (42). Mivel az utóbbiakkal kapcsolatos információk (például a depresszió, a szorongás vagy a személyiség értékelése) nem álltak rendelkezésre, az elhízott és nem elhízott betegek között a pszichoszociális distresszben már korábban fennálló (és nem a fájdalommal összefüggő) különbségek esetén nem lehet kizárni bizonyos fennmaradó zavarokat.

Végül laboratóriumi intézkedéseket, amelyek lehetővé tették a műtét előtti szisztémás gyulladás mértékének értékelését, vagy az éjszakai fájdalom vagy a reggeli merevség jelenlétére vonatkozó információkat, amelyeket általában az OA gyulladásos komponensének indikátorának tekintenek, nem rögzítették rutinszerűen.

A THA-ra tervezett betegeknél a magasabb BMI az orvos és a beteg által értékelt fájdalomszint jelentős növekedésével járt. Hasonlóképpen, a funkció is csökkent a BMI növekedésével, az OA radiográfiai súlyossága azonban hasonló volt a BMI-szinteken. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal a hipotézissel, hogy az elhízás nemcsak a fokozott mechanikai terhelés révén, hanem egy fokozott fájdalmat és funkcionális fogyatékosságot okozó gyulladásos komponens révén is szerepet játszhat az OA patogenezisében. Ezek a megállapítások hangsúlyozzák az elhízás megelőzésének fontosságát a korai THA elkerülése és a csípő OA szenvedésének és fogyatékosságának minimalizálása érdekében.