Bonyolult epekövek laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia után
1 Larissa Egyetemi Kórház Sebészeti Osztálya, Viopolis, 41110 Larissa, Görögország
Absztrakt
1. Bemutatkozás
Beszámoltak arról, hogy a kolelithiasis előfordulása az általános populációban 5%, míg az elhízott népességnél jelentősen megnő, elérve a 45% -ot [1–3]. A bariatrikus műtét után az eredeti súly több mint 25% -ának megfelelő súlyvesztést tekintik az egyetlen prediktív tényezőnek a posztoperatív epekő képződésére [4, 5].
Az epekő képződésének előfordulási gyakorisága eltér a különféle bariatrikus eljárások között. Tünetmentes epekövekről beszámoltak a gyomorkötéses betegek 26,5% -ánál [6], bár a betegek csak 6,8% -a vált tünetessé a műtét után [7]. Ezenkívül a tünetmentes epekövek a műtét utáni 6–12 hónap után 30–52,8% között mozogtak [8–10], míg a tüneti epekövek 7–16% -kal fordultak elő gyomor Roux-en-Y by pass (RYGB) betegeknél [8, 10–10 12]. Ennek ellenére az RYGB utáni kolecisztektómia csak a betegek 3,9–17,6% -ánál volt szükséges, függetlenül attól, hogy kövek voltak-e a bariatrikus műtét előtt [13].
A bararias betegek laparoszkópos kolecisztektómiája (LC) technikailag kihívást jelenthet a szuboptimális port elhelyezés és a nehéz test habitus miatt. Ezenkívül potenciális kockázatok kísérik, például az operációs idő meghosszabbodása, a megnövekedett morbiditás és a hosszan tartó kórházi kezelés. Súlyos szövődményekről az esetek 2–3% -ában számoltak be [14].
A közzétett adatok nem világítanak a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiában (LSG). Legjobb tudomásunk szerint csak kevés esetsor létezik az irodalomban. Ráadásul nincsenek protokollok az epekövek kezelésére az LSG után. Úgy tűnik, hogy a jelenlegi politika a helyi intézményi gyakorlatra támaszkodik. Ezenkívül a kolecisztektómia beállítása az LSG-vel kapcsolatban rutin, szelektív, egyidejű vagy késleltetett állapot továbbra is folyamatos terápiás dilemma.
Ennek a tanulmánynak a célja prospektív módon összegyűjtött adataink retrospektív elemzése volt annak érdekében, hogy meghatározzuk a szövődményes epekő betegség előfordulását az LSG után.
2. Anyagok és módszerek
Felülvizsgálták azoknak a betegesen elhízott betegeknek a prospektív módon összegyűjtött adatbázisát, akik 2006. augusztus és 2011. decembere között LSG-n estek át akadémiai központunkban. Az orvosi nyilvántartásokat és a kórszövettani adatokat is áttekintették.
A műtétre való alkalmasságot a bariatrikus műtétekre vonatkozó 1991. évi NIH konszenzus kritériumok alapján határozták meg [15]. A kizárási kritériumok a súlyos pulóverek, a gyomor-nyelőcső reflux gyanújában szenvedő betegek voltak, amint arra a súlyos tünetek és az endoszkópos leletek utalnak, a pszichiátriai rendellenességekben szenvedő betegek, valamint drog- vagy alkoholfüggőségben szenvedők, valamint magas operatív kockázatú betegek. Az operációs technikát korábban leírták [16].
Transzabdominális ultrahangot (US) végeztek minden betegnél preoperatív módon, hogy kizárják az epeköveket vagy az iszapot. A protokoll szerint az ultrahangon pozitív eredményeket mutató betegeket egyidejű laparoszkópos kolecisztektómia céljából tanácsolták meg. A műtét előtti megbeszéléseken a betegeket tájékoztatták a kolelithiasis tüneteiről, valamint a két eljárás elrendezésének lehetséges kockázatairól és előnyeiről. A szerzők az elektív megközelítést alkalmazták, vagyis szimultán kolecisztektómiát végeztek tüneti betegeknél. Az eljárás kezdetén laparoszkópos kolecisztektómiát végeztünk egy extra trocar elhelyezésével. Kezelési protokollunkban az ursodeoxicholsav műtét utáni felírását nem alkalmazták.
A műtét utáni követést 2 héten, 1 hónapon, 3 hónapon, 6 hónapon és 1 éven, majd évente postoperatív módon végeztük. A betegeket utólagos megbeszéléseken interjúzták meg, és rögzítették az epehólyag betegségével kapcsolatos szövődményeket. Az ebben a sorozatban lévő betegeket a műtét után legalább hat hónapig követték nyomon.
3. Statisztikai elemzés
A statisztikai elemzéseket az SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) és a Stata 11 (StataCorp. 2009, College Station, TX, USA) szoftverrel végeztük. A kvantitatív változókat átlagként ± standard deviációként vagy interkvartilis tartomány vagy tartomány mediánként tüntettük fel. A kvalitatív adatokat abszolút gyakoriságként és arányként adtuk meg. Kiszámítottuk a prevalenciát, a kumulatív incidenciát és a megfelelő konfidencia intervallumot (95% CI). Az egyes intervallumokonkénti előfordulást életbiztosítási táblázatokkal is kiszámolták, az aktuáriusi módszer alapján. Kaplan-Meier-becslőt használtunk a túlélési arányok és a megfelelő 95% -os konfidencia intervallumok (típus-log-log) becslésére az LSG-művelet után, Kaplan-Meier-túlélési becslési diagramot adva.
4. Eredmények
A teljes vizsgálati időszak alatt száz hatvanöt egymást követő betegen esett át LSG. Az epehólyag követési adatait 150 betegnél kaptuk (92,6%). A medián életkor 40 év volt (18–62 tartomány), a medián BMI pedig 46,1 (35–61 tartomány). Ebben a vizsgálatban a betegek túlnyomórészt nők voltak (79%). A medián követés 26 hónap volt (1–62 tartomány).
Korábbi kolecisztektómiát 12 betegnél végeztek (8%). A műtét előtt 32 betegnél pozitív epehólyag-betegséget azonosítottak (23,2%). Részletesen, a patológiás eredmények 29 betegnél epeköveket, 3 betegnél iszapot jelentettek. Ezért az epehólyag-betegség preoperatív bizonyítékát 31,2% -ban mutatták.
Egyidejű kolecisztektómiát 32 betegnél 9-nél végeztek, akiknek preoperatív epeköve volt és tüneti tüneteik voltak. Nyolc operációt hajtottak végre laparoszkóposan, míg egy nyitott kolecisztektómiát hajtottak végre a korábbi laparotómiából származó többszörös tapadás miatt. Sem perioperatív, sem posztoperatív szövődmények nem fordultak elő.
Így 23 beteg ép epekővel hagyta el a műtőt. Ezek közül három betegnek végül kolecisztektómiára volt szüksége. Ezek a betegek az LSG után 9, 23, illetve 15 hónappal heveny kolecisztitiszben, epeúti kólikában és hasnyálmirigy-gyulladásban jelentkeztek. A posztoperatív időszak eseménytelen volt. Éppen ellenkezőleg, negatív ultrahang eredményeket figyeltek meg 106 betegnél. Ebből a csoportból öt betegnél, akinek preoperatív epekőbetegsége nem volt, komplikált epekő volt. Három beteg akut cholecystitisben szenvedett, kettő pedig choledocholithiasisban szenvedett. Így a komplikált epekövek előfordulását a műtét után 5,8% -ra becsülték (1. ábra).
Valamennyi beteget az 1. táblázatban meghatározott időközönként diagnosztizáltak. Nem észleltek késői szövődményeket. Az összes beteget egy kivételével műtéti beavatkozással kezelték. Következésképpen az LSG utáni kolecisztektómiát 7 betegnél hajtották végre, függetlenül attól, hogy preoperatív epeköveket detektáltak-e vagy sem. A kolecisztektómia összesített kumulatív incidenciája 4,7% (95% CI: 1,3–8,1%). A Kaplan-Meier-elemzés kimutatta, hogy az epeúti komplikációktól mentes túlélési arány 99,2% (95% CI, 94,4–99,9%) volt a 12. hónapban, 94,4% (95% CI, 87,9–97,4%) 18 hónaposan, és 92,2% ( 95% CI, 85,0–96,0%) az LSG után 24 hónappal (2. ábra).
Kockázatnak kitett betegek = Belépő betegek - 5. MegbeszélésKevés adat áll rendelkezésre az epekövek preoperatív bizonyítékairól, a kolelithiasis előfordulásáról egyidejű komplikációkkal és az epekő képződéséről az LSG után. A szakirodalomban a bariatrikus műtétre tervezett betegek előzetes kolecisztektómiáját 11–23% -os arányban várták [13]. Különösen az LSG esetében Li és mtsai. 32,79% -os százalékot jelentett [17]. Eredményeink hasonlóak ezekkel a vizsgálatokkal, mivel a betegeink 23,2% -ánál preoperatív epehólyag-betegség volt meghatározva, és korábbi cholecystectomiát a betegeink 8% -ánál végeztek. Sorozatunkban az egyik beteg komplikált epeköveket tapasztalt az első posztoperatív évben, míg a többi eset a második posztoperatív évben jelent meg. Ez azt jelenti, hogy mi történt a gyors fogyás időszakában. Összességében egyetlen páciens sem esett át kolecisztektómián 9 hónapnál korábban vagy 23 hónappal később, az LSG után. Ez jelzi az epekövek utáni LSG utáni hatást. Úgy tűnik, hogy ez a hatás hasonló a RYGB hatásához, mivel az epekövek általában az első 6–12 hónapban fordulnak elő, és ritkán 2 év után [18]. Noha 23 beteget fenyegettek a bonyolult epekövek az epekövek preoperatív bizonyítékai miatt, csak három betegnél jelentkezett tünet, és kolecisztektómiára volt szükség. Így ennek a csoportnak a kockázata 13,04% volt. Másrészt a preoperatív epekő nélküli betegek kockázata 4,7% volt. Részletesen 4 betegnél akut kolecisztitist, 1 betegnél epe kólikát, 2 betegnél koledocholithiázt és 1 betegnél hasnyálmirigy gyulladást diagnosztizáltak. Adataink összhangban vannak más sorozatokkal. Pontosabban Tucker és mtsai. tüneti kolelithiasisról és choledocholithiasisról számolt be 2, illetve 1 betegnél, összesen 164 betegnél (1, 8%) [19]. Arias et al. beszámolt arról, hogy a betegek 3,8% -ának százalékában alakultak ki tüneti epekövek a műtét után, míg 1,8% -nál epekő tünetek jelentkeztek a műtét előtt [20]. Li és mtsai. kimutatta, hogy az LSG után a betegek 3,8% -ánál tüneti epekövek alakultak ki, amelyek orvosi ellátást és műtéti beavatkozást igényeltek [17]. Lalor és mtsai. a koledocholithiasis 0,7% -ában említette [21]. Uglioni és mtsai. 1 akut cholecystitis és 2 kolelithiasis esetről számolt be (3,8%) [22]. Manapság a kolecisztektómia fenntartása a gyomor sávosodásának tüneti betegségére és az RYGB-nek a kezelés biztonságos módjaként szolgál [7, 23], míg a tünetmentes epekövek (néma epekövek) dilemmatikus megközelítést képviselnek. A tünetmentes epekövek természettörténete azt sugallja, hogy sok érintett egyén tünetmentes marad [24, 25]. Ezenkívül a RYGB-ben szenvedő betegek közelmúltbeli trendelemzése azt sugallja, hogy az egyidejű kolecisztektómiát csak tüneti epekövekben szabad figyelembe venni [26]. Ami a menedzsmentet illeti, egy eset kivételével az összes esetet műtéti úton kezelték. Műszaki szempontból az LSG utáni cholecystectomia technikailag nem egyértelmű a trocar elhelyezkedés és a test habitus miatt. Így a trokárok helyzete a vártnál nehezebbé tette a kolecisztektómia elvégzését. További trocart helyeztek be a hozzáférés javítása érdekében. Másrészt a kolecisztektómia LSG utáni beállításának megvan az az előnye, hogy a különböző test habitus és az a tény, hogy a beteg lefogyott, megkönnyítette a kolecisztektómiát. Az ursodeoxikolsav alkalmazását javasolták az epekő képződésének megelőzésére. Pontosabban Sugerman et al. számoltak be arról, hogy a 600 mg ursodiol orális dózisa a gyomor bypass után 6 hónapig, vagy akár az epekő képződéséig az epekő képződésének csökkenésével járt [28]. Ezek az eredmények összhangban vannak egy másik, a vertikális sávos gasztroplasztika és a gyomor sávos vizsgálatával is, amely azt is alátámasztja, hogy a kolecisztektómia aránya ritkább volt az ursodiolt kapó csoportban, mint a placebo csoportban (4,7 vs. 12%) [29]. Mc és munkatársai egy metaanalízis során arra a következtetésre jutottak, hogy az epekő képződésének sebességét csökkentette az ursodiol-terápia védő alkalmazása [30]. A legutóbbi költséghatékony elemzés szerint azonban, bár az ursodeoxycholsav alkalmazása csökkentette az egyidejű kolecisztektómia költségeit és csökkentette a kórházi tartózkodást, a szelektív kolecisztektómia logikai költségnövekedésével együtt, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ursodiol felírása nem megengedhető többletköltségként és javasolta az ursodiol nem használatát bariatrikus műtétek után [31]. Vizsgálatunk néhány korlátját el kell ismerni. Figyelembe kell venni tanulmányunk retrospektív jellegét és a minta nagyságát. Ezenkívül nem végeztünk posztoperatív ultrahangot az epekő képződés valós sebességének értékelésére az LSG után. Mindazonáltal egy sorozatot nyújtunk, amely a jövőben gyűjtött adatokra támaszkodik. Megbecsüljük az időfüggő epehólyag-betegség nélküli túlélési arányokat is. Ezenkívül ismertetjük az epekövek természetes történetét a középtávig. Lehetséges, hogy ezek változhatnak a hosszú távú értékelés során. 6. KövetkeztetésA bariátriai betegek jelentős része (5,8%) az általános populációhoz képest tünetekké vált, és hamarosan szövődmények alakultak ki a preoperatív epekövek hiányában vagy anélkül, az LSG után; így indokolt a korai kolecisztektómia ajánlása. A rutinszerű egyidejű kolecisztektómia megfontolandó, mivel a szövődményeket kifejlesztő betegek aránya, különösen azok, akiknél potenciálisan jelentős a kóros megbetegedés, magas, és a szövődmények kialakulásának ideje rövid, valamint a későbbi kolecisztektómia során bekövetkezett valós technikai nehézségek miatt. ÉrdekkonfliktusA szerzőknek nincs összeférhetetlenségük vagy pénzügyi kapcsolatuk. Hivatkozások
|