Bougie 32-es méret és 40 francia laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiában Helmy M - Egyiptom J Surg

Bougie 32-es méret és 40 francia laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiában

Medhat Helmy
Általános Sebészeti Osztály, Ain Shams Egyetemi Kórházak, Kairó, Egyiptom

Benyújtás dátuma	2018. január 03
Az elfogadás dátuma	2018. március 08
A webes közzététel dátuma	2018. május 30

Levelezési cím:
Medhat Helmy
Általános sebészeti osztály, Ain Shams Egyetemi Kórházak, Kairó, 11351
Egyiptom

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/ejs.ejs_1_18

Kulcsszavak: bariatrikus eljárás, bougie méret, laparoszkópos hüvely gastrectomia, kóros elhízás

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Helmy M. Bougie 32-es méret és 40 francia a laparoszkópos hüvelyes gyomoreltávolításban. Egyiptom J Surg 2018; 37: 200-8

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Helmy M. Bougie 32-es méret és 40 francia laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiában. Egypt J Surg [online online] 2018 [idézve: 2020. december 7.]; 37: 200–8. Elérhető: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2018/37/2/200/233582

A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG), amelyet először a duodenális átkapcsolással járó biliopankreatikus eltérítés módosításaként írtak le, a morbid elhízás kezelésének népszerű műveleteként jelenik meg, elfogadható morbiditással és hosszú távú fogyással a laparoszkópos Roux-enhez képest -Y gyomor bypass és állítható laparoszkópos gyomorszalag [1].

Bár az LSG egyszerű eljárásnak tűnik, a különböző műtéti csoportokban még mindig nincs szabványos eljárás [2]. A gyomortáska mérete általában 60 és 120 ml között változik, azonban sok tényező miatt a bougie méretének megváltoztatásával különböző mennyiségű SG-t hozhatunk létre [3].

Tehát a hüvelyi gasztrektómia egyik vitatható kérdése a bougie mérete. Annak illusztrálására, hogy Parikh et al. [4] beszámolt egy henger alakú cső számított térfogatáról a változó bougie-méretek szerint, vegye figyelembe a 25 cm hosszú hüvelyt, és feltárta, hogy a 40 és 32-Fr bougie által létrehozott hüvely térfogatbeli különbség körülbelül 6 cm 3 lesz. A bougie méretről való beszélgetés megnyitja a vitát, hogy megtudja, hogyan mérik, mit jelent a mértékegység (francia) egység alatt. Tudva, hogy 1 Fr egyenértékű 0,33 mm. Ezért 32 Fr bougie átmérője 1,1 cm, a 36 Fr-nek 1,2 cm, a 40 Fr-nek 1,3 cm átmérője van. Figyelembe véve, hogy az LSG-t végző szerzők többsége 32 és 40 Fr közötti katétereket használ, lehetséges-e olyan sok különbség az ilyen típusú katéterekkel kezelt betegek között, amikor a méretük közötti különbség minimális? Egyes szerzők úgy vélik, hogy a katéter átmérője meghatározó tényező a túlsúlyvesztés (EWL) összegében [5].

A jelenlegi tanulmányban ezeket a megfigyeléseket vesszük figyelembe az eljárás optimalizálása érdekében a megfelelő bougie méret és remélhetőleg a betegek eredményének javítása érdekében.

A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk az LSG eredményeit követő eredményeket, amikor 32, illetve 40-Fr kalibrált bougie-t alkalmaztunk, mindkettőnek a klinikai eredményre gyakorolt hatása tekintetében: a betegek súlycsökkenése és az esetleges szövődmények.

Protokollunk 60 beteg prospektív, összehasonlító vizsgálatát tartalmazta, akik „2015. március és 2016. március” között egyéves nyomon követéssel LSG-n estek át. A betegeket véletlenszerűen választották ki az Ain Shams Egyetemi Kórház bariatrikus klinikájáról. A randomizálás Card Selection módszerrel történt. Az Ain Shams Egyetemi Kórházak etikai bizottságának etikai jóváhagyása és minden páciens tájékozott beleegyezése, beleértve a kezelés protokolljának jóváhagyását is megszerezték. A 60 betegesen elhízott beteget két csoportba sorolták:

A csoport: ez a csoport 30 betegesen elhízott páciensből áll, akik LSG-n estek át 32 Fr-os bougie méret alkalmazásával.
B csoport: ez a csoport 30 kórosan elhízott betegből áll, akik LSG-n estek át 40 Fr-os bougie méret alkalmazásával.

Felvételi kritériumok

Kor: több mint 16 év.

A BMI nagyobb, mint 40 kg/m 2 vagy nagyobb, mint 35 kg/m 2, komorbiditással.

Az elhízásnak nincs endokrinális oka.

Kizárási kritériumok

Terhes vagy szoptató betegek.

Bármely súlyos pszichiátriai betegségben szenvedő betegek.

Jelentős, régóta fennálló szív- vagy tüdőbetegségben vagy más súlyos szisztémás betegségben szenvedő betegek.

A vizsgálatban részt vevő összes beteget preoperatív értékelésnek vetették alá, hogy kiderítsék az esetleges társbetegségeket, a megfelelő előzményeket, a preoperatív vizsgálatokat, valamint a pszichológiai és táplálkozási értékeléseket. Az összes beteget felvették a műtét napján.

Szabványosított technikánk fő lépései

Az általános érzéstelenítés alatt álló beteg fekvő, hasított lábakkal. A pácienst az asztalhoz rögzítik, hogy ne csúszkáljon az asztal pozícionálása során az eljárás során. A sebész a beteg lábai között áll, mindkét oldalán két asszisztenssel.

A pneumoperitoneum esetében előnyös technikánk az első szupraumbilicalis 12 mm-es visiport bevezetése, kissé balra, közvetlenül látva. Általában elegendő a peritoneális üreg CO2-val való felfújása 15 Hgmm nyomásig.

A pneumoperitoneum után és látás alatt további négy nyílás behelyezésével folytatjuk, ideális esetben 5–10 mm-es nyílást helyezünk az epigastriumba a máj visszahúzódásához, és két 12–15 és 12 mm-es eldobható munkacsatlakozót helyezünk a jobb és a bal középső epigastriumba. Végül egy 5 mm-es portot helyezünk a bal felső negyedbe az oldalirányú gyomorvisszahúzódás érdekében.

30 ° -os skála alkalmazásával először hasi laparoszkópos feltárást hajtottak végre. Az első lépés a pilorikus gyűrű azonosítása volt. Ezután a hasüregtől 3-4 cm-re kezdtük a boncolást a gyomor nagyobb görbülete közelében, a gasztrokóliás szalag mentén, laparoszkópos Harmonic eszköz vagy LigaSure segítségével.

A disszekciót folytatjuk felfelé a rekeszizom bal crusának irányába, amely elválasztja a gasztroszplenikus szalagot, és a rövid gyomoredényeken át jön, míg az egész szemfeneket megszabadítja a csatlakozásaitól. Ez a lépés nagyon fontos volt a szemfenék teljes reszekciója érdekében a következő lépésekben. Folytattuk a gyomorfal és a hasnyálmirigy közötti összes hátsó adhézió felszabadítását a kisebb görbületig hátul.

A bougie-t ezután a gyomorba helyezték; az aneszteziológus laparoszkópos látás alá helyezte a 32-Fr bougie-t (az 1. csoport esetében) vagy a 42-Fr-os bougie-t (a 2. csoport esetében). Az első tüzet 3–4 cm-rel a vastagbél közelében, 60–4,8 mm (zöld újratöltés), endo-GIA tűzőgéppel (Autosuture Bariatrics/Covidien, USA) használjuk. A tűző felhordása és a lövés előtt meg kell győződnünk arról, hogy a bougie szabadon mozog-e ki és be; ezt meg kell ismételni az összes következő lövöldözés előtt. Az ezt követő égetést 60 mm-es, 3,5 mm-es (kék újratöltés), endo-GIA tűzővel (Autosuture Bariatrics; Covidien) végezzük. Biztosítottuk, hogy a metszés szimmetrikus legyen az elülső és a hátsó gyomorfal között, és elég közel legyen, ugyanakkor lehetővé tette a bougie zökkenőmentes mozgósítását az eljárás során. Ezután a transzplantációt a gyomor mentén folytattuk proximálisan, miközben a forgóváz a helyén volt. Biztosítottuk, hogy a gyomorfenék egészét reszektáljuk.

A metilénkék használatával a tűzővonalat vízzáróságnak ellenőrizték, ha a gyomorcsövet a bougie-n keresztül megtöltik, miközben egy hosszú markoló segítségével akadályozzák az antrumot. A reszektált gyomrot a köldökseben kivonják. A csővezetéket minden esetben behelyezték.

Műtét utáni ellátás

Alapvető fontosságú az életfontosságú jelek szoros megfigyelése az ICU felvételével. Ösztönözni kell a testtömeg szerinti antikoagulánsokkal történő korai mozgósítást, például mélyvénás trombózis, profilaxis, megfelelő fájdalomcsillapítás, cefoperazon formájában harmadik generációs cefalosporinok 1 g intravénásan érzéstelenítés indukciója után, majd naponta kétszer a kiürülésig; protonpumpa-inhibitorok, például 40 mg omeprazol intravénásan naponta kétszer, majd szájon át történő adagolással legalább egy hónapig.

A betegek orális folyadékot kaptak (ha tolerálták) 6 órával a műtét után. Gasztrogrifin lenyelésre került sor, ha szivárgás gyanúja merült fel vagy potenciális akut szűkület volt. A lefolyót eltávolítottuk, miután elviselte az orális folyadékbevitelt, szivárgás és vérzés nélkül. Valamennyi beteget 24 órával a műtét után ki kell engedni, miután eleget tettek a vérzés, a szivárgás és egyéb szövődmények nélkül. Néhány beteget 24 óránál később engedtek ki, ha bármilyen jelentős kimenetel volt.

Minden beteg 10 nap múlva tért vissza az első járóbeteg-rendelésre. A diéta során a betegeknek azt tanácsolták, hogy kezdjék el a tiszta, csak folyadékot tartalmazó étrendet 10 napig, majd fokozatosan haladják át félszilárd étrenddé 10 napig, majd 10 napig pépesített táplálékig. Ezután a rendszeres egészséges táplálkozás felé haladtak. Az ambulancián 1, majd 6 és 12 hónaponként utólagos látogatások történtek.

Az eredmények értékelése

Számos paramétert használnak a két csoport közötti különbségek meghatározására: operatív idő, intraoperatív, posztoperatív szövődmények (korai vagy késői), a posztoperatív kórházi tartózkodás hossza és a súlycsökkenés, amelyet a BMI változása és a mért EWL% változása értékel. a műtét után 6 és 12 hónappal.

A fogyás értékelése

A BMI-t a következő képlet szerint számoltuk:

Az EWL százalékát a következő egyenlet [6] szerint határozták meg:

Az ideális testtömeget (IBW) Miller képlete határozta meg. Ez a képlet különbözik a férfiaknál és a nőknél. Férfiak: IBW (kg) = 56,2 + 1,41 kg/hüvelyk 5 láb felett. Nők: IBW (kg) = 53,1 + 1,36 kg/hüvelyk 5 láb felett (1 m = 3,28084 láb).

Adatkezelés és statisztikai elemzés

Az összegyűjtött adatokat felülvizsgáltuk, kódoltuk, táblázatba foglaltuk és PC-re vezettük a Social Sciences Statistics Package (Megjelent 2011, IBM SPSS Statistics for Windows, 20.0 verzió; IBM Corp., Armonk, New York, USA) segítségével. Az adatokat bemutattuk és megfelelő elemzést végeztünk az egyes paraméterekre kapott adatok típusa szerint.

Leíró statisztika:
1. Átlag ± SD és tartomány a paraméteres numerikus adatokhoz.
2. A nem numerikus adatok gyakorisága és százalékos aránya.
Analitikai statisztikák:
1. A Student t-tesztjét alkalmazták a két vizsgálati csoport átlaga közötti különbség statisztikai szignifikanciájának értékelésére.
2. χ 2 -A tesztet két kvalitatív változó kapcsolatának vizsgálatára használták.
3. P Az érték a szignifikancia szintjét mutatja, az alábbiak szerint:
  1. P 0,05-nél nagyobb érték: nem jelentékeny.
  2. P 0,05 alatti érték: szignifikáns.
  3. P értéke kisebb, mint 0,01: nagyon szignifikáns.

Két betegnél újból meg kellett műteni. Az első beteg az A csoportba tartozott, műtét után 1 órával vérzett, mivel 500 ml friss vért észleltek a lefolyóban, hemodinamikai instabilitással együtt. A beteget a műtőbe szállították és kinyitották, hogy megtalálja a vérző eret a nagyobb epiplois árkádból. Ellenőrzött és a posztoperatív tanfolyam eseménytelenül telt el. A második páciens a B csoportba tartozott, posztoperatív hemodinamikai instabilitás és friss vérzés mutatta be a műtét utáni napon (POD) az 1. napon. Újrafeltárás ugyanazon a napon, hematoma kiürítése és peritonealis átmosás történt. A vérzésnek azonban nem volt végleges forrása.

Öt betegről számoltunk be, akiknél mindkét csoportban posztoperatív hányás jelentkezett: négy eset az A csoportban (bougie 32 Fr.) és egy eset a B csoportban (bougie 40 Fr), amint azt a [6. táblázat] mutatja. Ami az A csoportot illeti, az első beteg egy 22 éves nő volt, akinek eseménytelen LSG-je volt. A POD 2-nél azonban a beteg panaszkodik az orális folyadékbevitel nehézségéről, tartós hányással. A beteget rendszeres intravénás antiemetikus terápiával (primperán és ondansetron) és intravénás folyadékkal vették fel. A páciens állapota fokozatosan javult, ezáltal képes elviselni a szájüregi folyadékot és a hányást is. Tünetmentesen bocsátották ki, és ambulánsan követték nyomon.

A harmadik beteget 5 hónappal azután mutatták be, hogy 1 hónapos diszfágia fordult elő eseménytelen LSG-vel, olyan szilárd anyagoknak, amelyek csak folyadékot, alkalmi hányást és felső kólikás hasi fájdalmat toleráltak. A Gastrografin sorozat elkészült, és enyhe törést mutatott a középső ujjban. A beteget intravénás folyadékterápián, görcsoldókon és hányáscsillapítókon vették fel. Ezt követően a tünetei javultak.

Ami a B csoportot illeti (bougie 40 Fr), van egy páciensünk, akit posztoperatív perzisztáló hányinger és hányás mutatott ki a POD 2-nél. A GG-vizsgálat a középhüvely szűkületét mutatta az incisura szintjén. A beteget POD 3 rendszeres antiedematous és antiemetikus terápiával bocsátották ki. 7 nappal későbbi nyomon követéskor a páciens a megnyilvánulásainak javulásáról számolt be. Gasztrografin vizsgálatot végeztek, és feltárta a festék szabad áramlását.

Ami az egyéb szövődményeket illeti, beszámoltunk az A csoportban lévő port melletti hematoma esetéről (bougie méret 32 Fr) és egy tüneti kolelithiasis esetről 1 hónappal a műtét után, amelynél laparoszkópos cholecystitis volt (bougie 40 Fr méret). Ezen komplikációk egyike sem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a két csoport között ([6. táblázat]).

A hüvelyes gasztrektómia az egyik korlátozó eljárás a kóros elhízás és a metabolikus szindróma kezelésére, amely napjainkban egyre népszerűbb [8]. Folyamatos népszerűsége ellenére az LSG továbbra is technikai variációkat mutat; sok még vitatható kérdés a hüvelyes gasztrektómia (ICSSG) nemzetközi konszenzusú csúcstalálkozóján és az American Metabolic and Bariatric Surgery Society (ASMBS) ülésén. A legtöbb bariatrikus sebész által vitatott fő technikai szempont az LSG átmérőjének és ennélfogva a bougie vagy orogastricus csővel történő standardizálása [9].

Egyrészt aggodalomra ad okot, hogy minél szélesebb a kezdeti LSG, annál valószínűbb, hogy megnyúlik, ami hosszú távú hüvely dilatációt és a súly visszanyerését eredményezi. Ezenkívül elméletileg egy szélesebb bougie mellett a gyomor fundusának egy nagyobb része megtartható a ghrelin termelő sejtek tartalmával. Jelenleg azonban nincs olyan tudományos bizonyíték, amely alacsonyabb jóllakottsági pontszámot és megnövekedett éhségpontszámot mutatna a nagyobb átmérőjű bougieshez kapcsolódóan [10].

Másrészről, a kisebb méretű bugyik, amelyek nagyobb korlátozást okoznak, rosszul alkalmazkodó étkezést, valamint az édességek, a magas kalóriatartalmú folyadékok és az olvasztható kalóriák megnövekedett bevitelét eredményezhetik, ami valószínűbbé teszi, hogy a betegek hosszú távon visszanyerjék a súlyukat [11].

Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy összehasonlítsuk a két különböző átmérőjű bougie-méreteknek az LSG végeredményére gyakorolt hatását a posztoperatív fogyás, valamint a szövődmények arányában. Ez egy prospektív összehasonlító tanulmány, amelyet 2015 márciusa és 2016 márciusa között végeztek az egyiptomi kairói Ain Shams Egyetemi Kórházban. A vizsgálatban 60 elhízott beteg vett részt, közülük 30-nak átesett LSG-je a bougie 32 Fr alkalmazásával, és további 30 betegnek LSG-n esett át a bougie 40 Fr alkalmazása.

Bemutatjuk adatainkat a% EWL-re vonatkozóan. A 6. hónapban az átlagos EWL% az A csoportban (bougie méret 36 Fr) 51%, 24 és 71% között. A B csoport (bougie méret 46 Fr) esetében az átlagos% EWL 47% volt, 26 és 60% között. 1 év alatt% EWL-t kaptunk, amely meghaladja a 70% -ot 51 és 96% közötti tartományban. A B csoport (bougie méret 40 Fr) esetében az átlagos% EWL elérte a 67% -ot, 41 és 89% között. És ezek a különbségek a két csoport közötti átlagos% EWL-ben statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

Adatainkhoz hasonlóan Spivak et al. [11] nem talált szignifikáns különbséget a BMI-ben, az EWL-ben vagy a társbetegségek változásában a műtét utáni 1 évben, amikor retrospektíven hasonlítottuk össze az LSG-ben szenvedő betegek csoportját 42 Fr-vel, és azokat, akiknél 32 Fr bougie-t használtak [11]. Sőt, Parikh által elvégzett 9991 eset nagy metaanalízisében et al. [12], az első 36 hónapban nem volt szignifikáns különbség a súlycsökkenésben, amikor azokat a betegeket, akiknél az LSG 40 Fr-nél kisebb méretű bougie-kal kalibrálódott, összehasonlítottuk a 40 Fr-nél nagyobb vagy azzal egyenlő bougie-mérettel rendelkező betegekkel. Megállapították azonban, hogy 40 Fr-nél nagyobb vagy azzal egyenlő bougie alkalmazása csökkentheti a szivárgást anélkül, hogy 3 évig befolyásolná a% EWL-t [12]. Spivak et al. [11] közvetítette az üzenetet; a kalibrációs bougie méretének (42 vs. 32 Fr) legalább az első évben nincs prediktív értéke a súlycsökkenés és a társbetegségek feloldása tekintetében, mivel ezek a két csoportban azonosak voltak, és összehasonlíthatók más közölt adatokkal. Hawasli et al. [13] hasonlítsa össze a 32 és 36 Fr bougie-méreteket, és arra a következtetésre jutott, hogy a hüvelyi gasztrektómia során alkalmazott bougie-méret nem befolyásolja a hosszú távú% EWL-t, több mint 70% -kal csökken a túlsúly 1 év után 40 Fr-es bougie-méret alkalmazásával.

Ezzel szemben a spanyol nyilvántartás adatai azt mutatták, hogy egy kisebb bougie méret (32–36 Fr) kezdetben jobb súlycsökkenési eredménnyel járt az LSG után 12 hónapig tartó, 38–60 Fr-hez képest, anélkül, hogy a komplikációk aránya különbözne. A két csoportban a 12 hónapon túli fogyásra azonban nem volt jelentős hatás a két csoportban [14].

Ezenkívül közismert, hogy 1 Fr a milliméter harmada. Így a bougie méretben a 8 Fr különbség miatt a 40 Fr átmérője mindössze 2,6 mm-rel nagyobb, mint a 32 Fr. Ez megmagyarázná a 40 Fr körüli bougie-méretek közötti elhanyagolható különbséget a hosszú távú fogyásra gyakorolt hatásban.

Vizsgálatunkban a szivárgások általános előfordulása 1,66% volt, amely közel áll az irodalmakban közölt incidenciákhoz. Egy szivárgási esetünk van az A csoportban (bougie méret 32 Fr), míg a B csoportban (bougie méret 40 Fr) egyetlen szivárgási esetet sem jelentettünk. Bár ez a megállapítás nem érte el a statisztikai szignifikanciát, ez az alacsony statisztikai teljesítménynek tulajdonítható.

Gagner javasolta et al. [15] hogy ezek a kis bugyik a szivárgás mértékének növekedésével függenek össze [16]. Ezt a felvetést később az Aurora által végzett szisztematikus elemzés erősítette meg et al. [17], aki arra a következtetésre jutott, hogy a 40 Fr vagy ennél nagyobb átmérőjű bougies használata csökkentette a tűzővezeték szivárgását a 40 Fr alatti átmérőjű bougies használatához képest.

Sőt, Yuval et al. [18] közzétett egy olyan áttekintést, amely javasolja a legkisebb bougie használatát, mert a szivárgás kockázata meghaladhatja az előnyöket (0,9% -os szivárgás ≥40 Fr-es bougie-val szemben, illetve 2,9%-os szivárgás bougie-val 12 000 esetben. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 8–19.