Eltemetett pénisz: A gyermekek és felnőttek eredményeinek értékelése, az egységes kezelési algoritmus módosítása és az irodalom áttekintése

1 Plasztikai és Rekonstruktív Sebészeti Osztály, James Cook Egyetemi Kórház, Middlesbrough TS4 3BW, Egyesült Királyság

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az eltemetett péniszt széles körben olyan állapotnak tekintik, amelyet nehéz kezelni mind a gyermekek, mind a felnőttek körében. Az eltemetett péniszt először Keyes írta le 1919-ben a következőképpen: „a pénisz hiánya akkor áll fenn, amikor a pénisz a bőr megfelelő burkolatának hiányában a has, a comb vagy a herezacskó integritása alá van temetve” [1]. Az eltemetett péniszről a gyermekpopuláció kapcsán beszéltek leggyakrabban [2–8], veleszületett és iatrogén etiológiákat azonosítva. A felnőtteknél eltemetett hímvessző bizonyos esetekben veleszületett komponenssel rendelkezhet, de általában elhízás, nyiroködéma, pénisz trauma (beleértve a körülmetélést is) és tartós fertőzés következtében szerzett állapotnak tekintik, általában cukorbetegség jelenlétében.

Gyermekeknél a bemutatást gyakran a szülők aggodalma okozza a vizelet tünetei és a pénisz mérete miatt. A felnőtt betegeknél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek mély hatással vannak az életükre. A betegek panaszkodhatnak arról, hogy állva - és néha ülve - nem tudnak vizeletet leadni szennyeződés nélkül, hogy visszatérő pénisz- és húgyúti fertőzéseik vannak, amelyek kényelmetlenek és antiszociálisak, vagy hogy nem képesek fájdalmatlanul elérni az erekciót, vagy hogy sikeresen képesek hüvelybe hatolni. a sérült kapcsolatok és az önértékelés csökkenése következményei. Ezeknek a tüneteknek azonnali felismerése és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt elengedhetetlen a normálisabb megjelenés és működés helyreállításához.

Az eltemetett hímtaggal rendelkező betegek jelentős fizikai és pszichológiai tüneteinek összetett kölcsönhatása azt jelenti, hogy a kezelést az egyénre kell szabni. Az irodalomban valóban nem írtak le egyetlen operatív technikát, amely kielégítené a betegek összes igényét. Algoritmusokat javasoltak a temetett péniszes felnőttek kezelésére [9, 10], hogy figyelembe vegyék a probléma különböző sebészeti megközelítéseit. Bemutatjuk a betemetett pénisz kezelésének tapasztalatait felnőtteknél és gyermekeknél, egyetlen műtéti technika alkalmazásával, amely magában foglalja az eltemetett pénisz etiológiájának megértését a két populációban (1. ábra), egységesíti a kezelést, és egyszerűsíti gyakorlatunkat egy módosított kezelési algoritmussá.

Kezelési algoritmus temetett péniszes felnőttek és gyermekek számára (átdolgozva [9] -ből).

2. Módszerek

Retrospektív elemzést végeztünk minden olyan betegnél, aki 2011 és 2012 között a James Cook Egyetemi Kórházban kezelték egy eltemetett pénisz kezelését. Minden beteget egyetlen sebész kezelt.

Antibiotikummal borított általános érzéstelenítés (Co-amoxiclav) alatt a hímvessző a környező szövetek deglovedálásával jön létre. Ha szükséges, a húgycső katéterét be lehet helyezni a pénisz szabályozásának és a ventrális húgycső bizonyos fokú védelmének lehetővé tétele érdekében a disszekció során. 4-0 nylon öltést helyeznek a hüvelybe, hogy további irányítást biztosítsanak és lehetővé tegyék a pénisz tapadását. A pénisz tengelyét disztális koronális bemetszéstől kerületi irányban levágják, 1 cm subkoronális mandzsettát hagyva a subdartos sík mentén a pénisz alapjáig, lehetővé téve a felmerült horde felszabadulását és a hátsó neurovaszkuláris köteg megőrzését (2. ábra). A fertőzött vagy heges szövetet szükség szerint eltávolítják és laboratóriumi elemzésre küldik. A penopubus és a penoscrotal szöget 3-0 PDS varratok segítségével rekonstruáljuk a tunica albuginea és a pénisz alapján lévő dartos fascia és dermis között, a 12, 7 és 4 órás pozíciókban.

A pénisz bőrborítása, amely bemutatja a pénisz bejuttatását a szövetek megkötéséből és a hátsó oldalra borított fenestrált bőrátültetéssel a ventralis raphe újrateremtése érdekében.

Felnőtteknél, akik mind elhízottak populációnkban, az eljárás magában foglalja a suprapubicus lipectomiát. A műtét előtt preoperatív módon a betegek suprapubicus lipectomiát végeznek egy „W” alakú bemetszésen keresztül, 2-3 cm-es koponyán át a pénisz alapjáig (3. ábra). Ha a bőrre szükség van a tengely és/vagy a hüvelyek újbóli felszínre lépéséhez, akkor a bőrt ebből a régióból gyűjtjük be egy dermatomával (12. beállítás) lapgraftként. A felesleges szövetet lemérjük, és a sebet Scarpa fasciájával és kétrétegű bőrvarratokkal, PDS-sel és monokrillal lezárjuk. Egy vagy két szívócsatornát helyeznek be és selyemmel rögzítenek.

A suprapubicus lipectomia feltárhatja a pénisz alapállását (központosan mutatva), és hasznos bőrátültető donorhelyet biztosíthat.

A pénisz bőrét szükség szerint újratervezik a natív bőrrel, elsőbbséget élvezve a pénisz proximális végén, mivel ez megkönnyíti a pénisz rögzítését. A bőr a hasi felületen van összekapcsolva, hogy utánozza a ventrális rappát. Ahol a bőr eltávolításra került vagy a natív bőr nem elégséges, a pénisz lefedettségét vagy teljes vastagságú bőroltásokkal végezzük, amelyeket gyermekeknél előnyösen az ágyékból gyűjtöttünk be, vagy pedig a kivágott suprapubusos bőrből vagy a combtól hasított bőroltásokat használunk felnőtteknél (3. ábra). Az oltványokat 5-0 vicryl Rapide kerületi és foltvarró varratokkal tartják a helyükön (2. ábra). A disztális koronális bemetszést kerület mentén egy megszakított 5-0 vicryl Rapide varrattal zárjuk le. A péniszkötést nem tapadó, vazelinnel impregnált Jelonet kötszerekkel érik el, amelyeket proflavinnal átitatott géztartó kötszer borít. A has sterisztisztákkal és tapadó kötéssel van ellátva. Egy hétre antibiotikum-kúrát írnak elő, és a sebeket a műtétet követő harmadik napon vizsgálják meg, ha otthon mozgatják, ha jól mobilizálódnak, majd egy hét múlva visszatérnek a graft ellenőrzésére és a katéter eltávolítására. A betegeket járóbetegként követik nyomon hat héten belül, hat hónapon belül, és legalább egy évig felülvizsgálat alatt állnak.

3. Eredmények

Összesen kilenc beteget kezeltek eltemetett pénisz miatt 2011 és 2012 között (1. táblázat). Öt beteg felnőtt férfi volt, átlagéletkoruk 51 év (28–76 tartomány). Az öt felnőtt átlagos BMI-értéke 45 volt. A felnőtt csoport előadása számos olyan tünetből állt, amelyek minden esetben multifaktoriálisak voltak, és a vizeletürítés nehézségeit is magukban foglalták (

) és visszatérő húgyúti fertőzések (

), szexuális diszfunkció, beleértve az erekcióval járó fájdalmat és a lehetetlen behatolást (), esztétikai aggályokat () és a pénisz visszatérő fertőzéseit, ideértve a visszatérő phimosisot és a lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) (

) és Fournier gangrénája (). Négy betegnél volt korábbi körülmetélés, és ugyanazok a betegek cukorbetegek voltak, de nemdohányzók.

A fennmaradó négy beteg 6 éves átlagos életkorú (8 hónap és 12 év közötti) gyermek volt. Egyik sem volt elhízott, vagy korábban nem végeztek péniszműtétet; valóban különben fittek, jól voltak és normálisan fejlődtek. Mind a négyen rosszul ellenőrzött vizeletárammal rendelkeztek, és a szülőket egységesen aggasztotta gyermekük péniszének mérete. A társbetegségek között szerepelt a hypogonadismus (), a mirigyes hypospadias () és a phimosis ().

Valamennyi betegnél pénisz deglováció és péniszrögzítés volt, és a legkisebb gyermek kivételével mindegyiknek bőrátültetésre volt szüksége a pénisz tengelyének lefedéséhez. A felnőttek közül négyen átesett suprapubicus lipectomia, átlagosan körülbelül egy kilogramm szövetet eltávolítva. A műtét során a felnőtteknél végzett további beavatkozások részleges glansectomiát () jelentettek a visszatérő BXO-t követően, és a szuszpendens szalag felszabadulását a másik számára a funkcionális tengelyhossz elérése érdekében. További intraoperatív eljárások a gyermekek számára a frenuloplasztika (), az egylépcsős Snodgrass hypospadias javítás () és a megaprepucectomia ().

A műtét időtartama lipectomia nélkül átlagosan 2,6 óra volt, míg a lipectomiával rendelkezők átlagos művelete 3,8 óra volt. A gyermekek átlagosan 3 napig maradtak kórházban, a felnőttek pedig 5,5 napig. A Fournier gangrénájában szenvedő beteg akut betegsége miatt hosszabb kórházi tartózkodást (14 napot) szenvedett. Három felnőttet visszafogtak: kettőt a testfelszíni higiénia miatt felszínes sebfertőzés okozott, a harmadikat pedig némi sebhiány tapasztalta megerőltetése során. A gyermeknek, akit nem oltottak be bőrre, némi hasi bőrvesztés volt, amely másodlagos szándékkal gyógyult meg (2. táblázat).

Valamennyi beteget 6-30 hónapos időközönként követtük nyomon; a rövidebb követés a rossz választ követõ betegválasztásnak köszönhetõ (3. táblázat). Valamennyi beteg számottevően javult a vizelet működésében, különös tekintettel az álló vizeletürítésre, amelyet mindannyian képesnek éreztek a műtét után. A graftok szenzációja jelentősen változott. Egyik sem számolt be húgyúti fertőzésekről vagy a BXO megismétlődéséről. A tinédzserek és felnőttek fájdalommentes, hatékony erekcióról számoltak be, és azok a kevesek, akik szexuálisan aktívak voltak, fájdalommentes, hatékony hüvelyi behatolást tudtak elérni (4. és 5. ábra). Egyetlen eltemetett pénisz sem ismétlődött, és minden beteg kijelentette, hogy elégedett vagy nagyon elégedett az eredményével.

Egy 2 éves gyermekben eltemetett pénisz és a műtét utáni bőrbe oltott pénisz 4 éves korában.

Eltemetett péniszű felnőtt, akin átesett a pénisz tengelye.

4. Megbeszélés

Jelenleg úgy tűnik, hogy nincs megbízható adat az eltemetett pénisz felnőttek előfordulási gyakoriságáról, és valószínűleg az ebben az állapotban szenvedő betegek száma jóval nagyobb, mint a kórházba érkező népesség száma. Nincs külön BMI-érték a temetett pénisz valószínűségéhez [19]. Mivel az elhízás egyre inkább elterjed az egész világon, ez az állapot elkerülhetetlenül gyakrabban jelentkezik a kezelés során. Minden bizonnyal a vizeletfolyás irányíthatatlan irányának, a súlyos szexuális diszfunkció fájdalmas erekcióval és a hüvelyi behatolás elérésének képtelensége tünetei azon túl, hogy képtelenek még az alapvető higiéniát is fenntartani vagy a péniszét vizualizálni, valószínűleg komplex pszichológiai társbetegségeket is eredményeznek. A műtéti beavatkozást azonban körültekintően kell megkezdeni: megállapítást nyert, hogy az elhízott betegeknek magas a szövődmények kockázata [20], különösen cukorbetegség jelenlétében, sebtöréssel, fertőzéssel és szisztémás műtét utáni szövődményekkel. Óriási a preoperatív tanácsadás szerepe ennek az állapotnak a pszichés következményeinek kezelésében és a betegek felkészítésében a posztoperatív beavatkozásokra, és nem szabad figyelmen kívül hagyni.

Az eltemetett pénisz kezelésének az esztétikai és funkcionális pénisz helyreállítására kell irányulnia [21]. A probléma kijavításának sokféle megközelítése tükrözi az etiológia eltérő felfogását. Eredményeink és módszereink áttekintése után retrospektíven adaptáltuk a kialakult kezelési algoritmusokat [5], hogy egyetlen közös utat hozzunk létre az eltemetett pénisz számára gyermekeknél és felnőtteknél (1. ábra). A jelenlegi szakirodalommal összehasonlítva az egyes szakaszok logikusan követik az eltemetett pénisz mögöttes kórképeket. A dartos és Buck fasciájának boncolását a chordee megosztásával általában elvégzik, bár a boncolás megközelítése változó, egyes klinikusok inkább a penopubus vagy a penoscrotalis kereszteződésnél metszéseket végeznek disszekcióval, hogy a tengelyt felszabadítsák [2–4, 8 ], egyesek proximálisan működnek [10, 22], mások pedig kombinációt alkalmaznak [5]. Tapasztalataink szerint a disztálisról a proximálisra történő felszabadulás lehetővé teszi a boncolási sík, valamint a neurovaszkuláris struktúrák, az adhéziók és a chordee világos és biztonságos megjelenítését. Egyes klinikusok mesterséges erekciót sóoldattal indukálnak az adhéziók felszabadulásának megfelelőségének meghatározása céljából [9, 10], de ezt még nem vettük át a gyakorlatba.

Borsellino fenntartja, hogy a korrekció kulcsa a rendellenes dartos-kötődések felszabadulása és a péniszbőr rögzítése Buck fasciájához [5]. A penoscrotalis és a penopubus szögben történő megerősítést széles körben használják, bár a megközelítés (szúrási metszésekkel [3] vagy boncolással), a varratok száma (2-től 4-ig) [3, 6, 10] és a varratok elhelyezése (90 fok [ 6], 120 fok [3] és 180 fok [7, 10]) különböznek a klinikusok között. Három varrat 120 fokos szögben történő elhelyezését elegendőnek találjuk a pénisz megtámasztásához és pozícionálásához.

5. Következtetés

Az eltemetett pénisz olyan állapot, amelyet nehéz kezelni gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt. Az eltemetett pénisz besorolása zavaró, mert a diszgenikus rostos sávok miatt a gyermekeket érintő veleszületett állapotra ugyanaz a kifejezés vonatkozik, mint az elhízásban gyökerező felnőttek szerzett állapotára. Létezik azonban egy spektrum, amely összekapcsolja ezeket a pólusokat a körülmetéléssel, ami okozó tényező mind a felnőttek, mind a gyermekek számára, és annak a lehetősége, hogy enyhe veleszületett deformitások csak felnőttkorban jelentkezhetnek, amikor más tényezők, például elhízás, trauma vagy fertőzés jelentkezhetnek, és összetehetik az állapotot . Az elhízottabb betegpopuláció növekvő kilátásaival a plasztikai, gyermek- és urológiai sebészek valószínűleg gyakrabban találkoznak ezzel a nem mindennapi betegséggel. Ha nincs egyetértés abban az esetben, amikor az eltemetett péniszt gyermekkorban korrigálni kell, és a felnőttek műtéti kezelésének általánosan elfogadott paradigmája nélkül, további munkára van szükség ahhoz, hogy megértsük ezt a jelentős fizikai és pszichológiai morbiditást hordozó állapotot. Bemutatunk egy módosított kezelési algoritmust, amely egységesíti és egyszerűsíti a gyakorlatot felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt.

Az eltemetett pénisz korai felismerése minden bizonnyal a gyors kezelés kulcsa, csakúgy, mint a rekonstrukciós szolgáltatások nyújtásának helyi és regionális tudatossága. Ezeket a betegeket gyakran hagyják elveszíteni kívánt súlyukat, hogy lássák a bőr zsugorodásának és a biztonságos érzéstelenítésnek a hatását, ami azt eredményezheti, hogy a betegek évekig várnak a kezelésre, így súlyosbítva a meglévő panaszokat. Nagyon valószínű, hogy a rekonstrukciós szolgáltatásokat nyújtó egységeknek olyan betegek kezelésére kell szükségük, akik még mindig kórosan elhízottak, ha érzéstelenítésben alkalmasak a funkcióval és formával kapcsolatos jelentős kérdéseik megoldására.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.