Cholelithiasis

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Clevelandi Klinika

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (1)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (1)
  • Asztalok (0)
  • Videók (1)

manuals

Az epekövek kockázati tényezői közé tartozik a női nem, az elhízás, a megnövekedett életkor, az amerikai indián etnikum, a nyugati étrend, a gyors fogyás és a családi kórtörténet. Az epeutak legtöbb rendellenessége epekövekből származik.

Kórélettan

Biliáris iszap gyakran az epekövek előfutára. Kalcium-bilirubinátból (a bilirubin polimerje), koleszterin mikrokristályokból és mucinból áll. Az iszap epehólyag-pangás során alakul ki, mint terhesség vagy a teljes parenterális táplálkozás során. A legtöbb iszap tünetmentes és az elsődleges állapot megszűnésével eltűnik. Alternatív megoldásként az iszap epekövekké fejlődhet, vagy az epeutakba vándorolhat, elzárva a csatornákat, és epeúti kólikához, cholangitishez vagy hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet.

Az epekövek több típusa létezik.

Koleszterin kövek az epekövek> 85% -át teszi ki a nyugati világban. A koleszterin epekövek kialakulásához a következőkre van szükség:

Az epének túltelítettnek kell lennie koleszterinnel. Normál esetben a vízben oldhatatlan koleszterin vízoldhatóvá válik azáltal, hogy epesókkal és lecitinnel kombinálva kevert micellákat képez. Az epének a koleszterinnel való túltelítettsége leggyakrabban a túlzott koleszterin-szekrécióból következik be (mint az elhízás vagy a cukorbetegség esetén), de az epesó-szekréció csökkenésének következménye (pl. Cisztás fibrózisban az epesó felszívódási zavarai miatt) vagy a lecitin-szekréció (pl. ritka genetikai rendellenesség, amely a progresszív intrahepatikus családi kolesztázis egyik formáját okozza).

A felesleges koleszterinnek szilárd mikrokristályként kell kicsapódnia az oldatból. Az epehólyag ilyen kicsapódását mucin, glikoprotein vagy az epében lévő más fehérjék gyorsítják.

A mikrokristályoknak aggregálódniuk és növekedniük kell. Ezt a folyamatot megkönnyíti a mucin megkötő hatása, amely egy állványt képez, és a mikrokristályok visszatartása az epehólyagban, károsodott kontraktilitással az epében lévő koleszterinfelesleg miatt.

Fekete pigment kövek kicsi, kemény epekövek, amelyek kalcium (Ca) bilirubinátból és szervetlen Ca sókból állnak (pl. Ca-karbonát, Ca-foszfát). A kőfejlődést felgyorsító tényezők közé tartozik az alkohollal összefüggő májbetegség, a krónikus hemolízis és az idősebb kor.

Barna pigmentkövek lágyak és zsírosak, bilirubinátból és zsírsavakból (Ca-palmitát vagy sztearát) állnak. Fertőzés, gyulladás és parazitafertőzés során keletkeznek (pl. Ázsia májfoltjai).

Az epekövek évente körülbelül 1-2 mm-rel nőnek, 5-20 évig tart, mire elég nagyok lesznek ahhoz, hogy problémákat okozzanak. Az epekövek többsége az epehólyagban képződik, de a barna pigmentkövek a csatornákban alakulnak ki. Az epekövek kolecisztektómia után vándorolhatnak az epevezetékbe, vagy - különösen a barna pigmentkövek esetében - a sztázis és a fertőzés következtében szűkületek mögött alakulhatnak ki.

Tünetek és jelek

Az epekőben szenvedő emberek körülbelül 80% -a tünetmentes. A fennmaradó tünetek a fájdalom jellegzetes típusától (biliáris kólika) az epehólyag-gyulladáson át az életet veszélyeztető kolangitiszig terjednek. Az epe kólika a leggyakoribb tünet.

A kövek időnként átjutnak a cisztás csatornán anélkül, hogy tüneteket okoznának. Az epekövek vándorlásának zöme azonban cisztás csatornák elzáródásához vezet, amely átmeneti jelleggel is epe kólikát okoz. Az epeúti kólika jellegzetesen a jobb felső negyedben kezdődik, de előfordulhat másutt a hasban. Gyakran rosszul lokalizált, különösen cukorbetegeknél és idősebb betegeknél. A fájdalom a kar hátsó részébe vagy lefelé sugározhat.

Az epizódok hirtelen kezdődnek, intenzívvé válnak 15 perc és 1 óra között, állandó intenzitással (nem kócosan) maradnak 12 órán keresztül (általában 6 órán keresztül), majd fokozatosan eltűnnek 30-90 perc alatt, unalmas fájdalmat hagyva maguk után. A fájdalom általában elég súlyos ahhoz, hogy a betegeket a sürgősségi osztályra küldhesse enyhítés céljából. Hányinger és némi hányás gyakori, de láz és hidegrázás csak akkor jelentkezik, ha kolecisztitisz alakult ki. Enyhe jobb felső negyed vagy epigasztrikus érzékenység lehet jelen; a peritoneális leletek hiányoznak. Az epizódok között a betegek jól érzik magukat.

Bár az epeúti kólika nehéz ételt követhet, a zsíros ételek nem specifikus kiváltó tényezők. A nem specifikus gyomor-bélrendszeri tüneteket, például a gázképződést, a puffadást és az émelygést, pontatlanul az epehólyag betegségének tulajdonítják. Ezek a tünetek gyakoriak, körülbelül azonos gyakorisággal fordulnak elő kolelithiasisban, peptikus fekélybetegségben és funkcionális emésztőrendszeri rendellenességekben.

Gyöngyök és buktatók

A zsíros ételek nem az epe kólika specifikus okai, és a gáz, a puffadás és az émelygés nem az epehólyag betegség specifikus tünetei.

Kevés összefüggés van az epebél kólika súlyossága és gyakorisága, valamint az epehólyag kóros elváltozásai között. Biliáris kólika előfordulhat kolecystitis hiányában. Ha a kólika> 12 órán át tart, különösen, ha hányás vagy láz kíséri, akkor valószínűleg akut kolecisztitisz vagy hasnyálmirigy-gyulladás.

Diagnózis

Epeköveket gyanítanak epeúti kólikában szenvedő betegeknél. A hasi ultrahangvizsgálat az epehólyag köveinek kimutatására választott képalkotó teszt; az érzékenység és a specifitás 95%. Az ultrahangvizsgálat az iszapot is pontosan érzékeli. A CT, az MRI és az orális kolecisztográfia (ma már ritkán áll rendelkezésre, bár meglehetősen pontos). Az endoszkópos ultrahangvizsgálat pontosan érzékeli a kis epeköveket (3 mm), és szükség lehet rá, ha más vizsgálatok egyértelműek.

A laboratóriumi vizsgálatok általában nem hasznosak; az eredmények normálisak, hacsak szövődmények nem alakulnak ki.

A tünetmentes epeköveket és az epeiszapokat gyakran véletlenül észlelik, amikor a képalkotás, általában az ultrahangvizsgálat más okból történik. Az epekövek körülbelül 10-15% -a meszes és sima röntgensugarakon látható.

Prognózis

A tünetmentes epekőben szenvedő betegek évente körülbelül 2% -os arányban válnak tünetessé. A leggyakrabban kialakuló tünet az epe kólika, nem pedig az epe súlyos szövődménye. Miután az epeúti tünetek megkezdődtek, valószínűleg megismétlődnek; a fájdalom évente a betegek 20-40% -ában tér vissza, és a betegek körülbelül 1-2% -ánál olyan szövődmények alakulnak ki, mint például kolecystitis, choledocholithiasis, cholangitis és epekő pancreatitis.

Kezelés

Tüneti kövek esetén: Laparoszkópos kolecisztektómia vagy időnként kőoldás ursodeoxycholsav alkalmazásával

Tünetmentes kövek esetén: Várandós kezelés

A legtöbb tünetmentes beteg úgy dönt, hogy a választott műtét kellemetlensége, költsége és kockázata nem éri meg olyan szerv eltávolítását, amely soha nem okozhat klinikai betegséget. Ha azonban tünetek jelentkeznek, az epehólyag eltávolítása (kolecisztektómia) javallt, mivel a fájdalom valószínűleg megismétlődik, és súlyos szövődmények alakulhatnak ki.

Sebészet

A műtét elvégezhető nyílt vagy laparoszkópos technikával.

A nyílt kolecisztektómia, amely nagy hasi bemetszést és közvetlen feltárást foglal magában, biztonságos és hatékony. Teljes halálozási rátája körülbelül 0,1%, ha ezt elektromosan, komplikációktól mentesen végzik.

A választott kezelés a laparoszkópos kolecisztektómia. A video endoszkópiát és kis hasi bemetszéseken keresztül végzett műszerezéssel az eljárás kevésbé invazív, mint a nyílt kolecisztektómia. Ennek eredményeként sokkal rövidebb a lábadozás, csökken a műtét utáni kényelmetlenség, javulnak a kozmetikai eredmények, mégsem nő a morbiditás vagy a mortalitás. A laparoszkópos kolecisztektómia a betegek 2–5% -ában nyílt eljárássá alakul át, általában azért, mert az epe anatómiája nem azonosítható, vagy a szövődmény nem kezelhető. Az idősebb életkor általában növeli a bármilyen típusú műtét kockázatát.

A kolecisztektómia hatékonyan megakadályozza az epeúti kólikát, de kevésbé hatékony az atipikus tünetek, például a dyspepsia megelőzésében. A kolecisztektómia nem vezet táplálkozási problémákhoz vagy az étrendi korlátozások szükségességéhez. Néhány betegnél hasmenés alakul ki, gyakran azért, mert az ileumban az epesó felszívódási zavarai lelepleződnek. A profilaktikus kolecisztektómia csak akkor indokolt tünetmentes kolelithiasisban szenvedő betegeknél, ha nagy epekövük van (> 3 cm) vagy meszesedett epehólyagjuk (porcelán epehólyag); ezek az állapotok növelik az epehólyag-karcinóma kockázatát.

Kő oldódása

Azoknál a betegeknél, akik elutasítják a műtétet, vagy akiknek nagy a műtéti kockázata (pl. Egyidejű orvosi rendellenességek vagy előrehaladott életkor miatt), az epehólyag kövei időnként feloldódhatnak az epesavak orális bevitelével, hosszú hónapokig. A legjobb jelöltek erre a kezelésre azok, akiknek kicsi, radiolucens kövei vannak (nagyobb valószínűséggel koleszterinből állnak) egy működő, akadálytalan epehólyagban (ezt jelzi a koleszcintigráfia vagy az orális kolecisztográfia során észlelt normális kitöltés vagy a nyakban lévő kövek hiánya).

Az urzodeoxikolsav 4–5 mg/kg orálisan naponta kétszer vagy 3 mg/kg orálisan naponta háromszor (8–10 mg/kg/nap) 6 hónap alatt feloldja az apró, 0,5 cm átmérőjű kövek 80% -át. Nagyobb kövek (többség) esetében a sikerarány sokkal alacsonyabb, még nagyobb dózisú ursodeoxycholsav esetén is. Továbbá, a sikeres oldódás után a betegek 50% -ánál 5 éven belül megújulnak a kövek. A legtöbb beteg így inkább a laparoszkópos kolecisztektómiát részesíti előnyben. Azonban a 300 mg ursodeoxikolsav orálisan naponta kétszer segíthet megelőzni a kőképződést olyan kóros elhízásban szenvedő betegeknél, akik a bariatri műtét után vagy nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend alatt gyorsan fogynak.

A kő feldarabolását és megtisztítását elősegítő kődarabolás (extrakorporális lökéshullám-litotripszia) ritkán történik.

Főbb pontok

A fejlett országokban a felnőttek körülbelül 10% -ának és a 65 év feletti emberek 20% -ának van epekője, de 80% -uk tünetmentes.

A hasi ultrahangvizsgálat 95% -ban érzékeny és specifikus az epehólyag köveinek kimutatására.

Miután a tünetek kialakulnak (általában epeúti kólika), a fájdalom évente a betegek 20-40% -ában visszatér.

Kezelje a legtöbb, tüneti epekővel rendelkező beteget laparoszkópos kolecisztektómiával.