Degeneratív lumbosacralis stenosis a kutyában

Degeneratív lumbosacralis stenosis a kutya neurológiai rendellenességei között gyakran előforduló szindróma; többnyire felnőtt, közepes és nagy méretű személyeket érint. A legutóbbi publikációk értékelése alapján ezt a rendellenességet a különféle szerzők valóban sokféle néven említették, amelyek az idő múlásával megváltoztak. Az irodalomban a szindrómáról cauda equina szindrómát, cauda equina kompressziót, lumbosacralis betegséget vagy szűkületet, lumbosacralis instabilitást jelentettek a degeneratív lumbosacralis stenosis (DLS) jelenlegi és általánosan elfogadott megnevezéséig.

A degeneratív lumbosacralis stenosis multifaktoriális betegség; a lefolyás krónikus-progresszív, és ennek eredménye a csigolyacsatorna szűkülete a lumbosacralis csatlakozás szintjén, ennek következtében egy vagy több ideggyök összenyomódása, valamint a fájdalom és az esetleges neurológiai hiány klinikai képe.

Az L7-S1 intervertebrális lemez degenerációja és a csigolyacsatornán belüli kiemelkedése a cauda equina tömörítés és az ebből adódó klinikai tünetek egyik kulcseleme.

Az etiológia egy sor olyan tényezőből áll, amelyek beavatkoznak a lumbosacralis ízület mechanikájába, amely fiziológiailag továbbítja a hátsó végtagok által generált meghajtást először a gerincoszlopra, majd a test többi részére. Tekintettel a lumbosacralis ízületnek a mozgásban játszott alapvető szerepére, nem meglepő, hogy e betegség a legmagasabb prevalenciát a dolgozó alanyoknál tapasztalható. A degeneratív lumbosacralis stenosis tipikus krónikus-progresszív lefolyása jól illeszkedik ahhoz a tényhez, hogy e rendellenesség prevalenciája nagyobb felnőtt állatokban.

Index

Csigolyák, csigolyaközi porckorongok és szalagok - A nagyméretű kutyában a medulláris kúp az L6-os csigolyánál ér véget, míg a kisméretű kutyánál L7-ig terjedhet, és időnként akár túl is. A legtöbb kutyában a duralis tasak a keresztcsont koponyaibb részéig tart (3. ábra).

A csigolyák L7 és S1 fontos szerepet játszanak a betegség patofiziológiájában (4a. És 4b., 5. ábra).

Az L7 és S1 csigolyatesteihez csatlakozik az L7-S1 csigolyatárcsa, amely azon kívül, hogy a többinél nagyobb, oldalnézetben homályosan háromszög alakú, vastagabb ventrális területtel rendelkezik. A két csigolyatest ívét két diarthrosis ízület köti össze, az ízületi oldalak szintjén (6. ábra). Az L7 és S1 ízületét, amely a mozgás során a legnagyobb stressznek van kitéve, két ventrális és dorzális hosszanti szalag, az intearcuate és interspinalis szalag, valamint a régió paraspinalis izmai stabilizálják.

A csigolyaközi foramen, amely a két csigolya összevonásából származik, bemutatja a különös klinikai jelentőségű sajátosságot, amely nemcsak valódi és megfelelő foramen, hanem egyfajta csontvezeték, amely otthont ad az L7 gerincideg lefutásának. (6. ábra)

Annak ellenére, hogy a rendellenesség már régóta ismert, a degeneratív lumbosacralis stenosisban a gerinc lumbosacralis részében a fent említett átalakítás oka még mindig nincs pontosan meghatározva. A régió biomechanikáját tekintve egyértelmű, hogy a lumbosacralis artikuláció felelős a hátsó végtagokból származó meghajtás továbbadásáért. A gerinc ezen szegmensére ható erők többnyire hajlítással és meghosszabbítással rendelkeznek, mivel az oldalirányú mozgások erősen korlátozottak a gerinc több koponyaszegmenséhez képest. Lumbosacralis degenerációval rendelkező kutyáknál az L7-S1 mozgástartománya (ROM) hajlításban és nyújtásban csökken az egészséges alanyokhoz képest. Azt azonban, hogy ez a ROM-csökkentés az oka, vagy inkább következménye ezeknek a degeneratív folyamatoknak, még nem sikerült megállapítani.

A feltételezett patofiziológiai mechanizmus az, hogy az erre az artikulációra ható erős erők hajlamosak lehetnek az L7-S1 intervertebrális lemez degenerációjára, amely fokozatosan elveszíti ütéselnyelő képességét, és az erők által a környező struktúrákra, különösen az ínszalagokra és az ízületi kapszulákhoz. Ez utóbbi struktúrák kompenzációs mechanizmusként és a potenciálisan nagyobb instabilitás szembeállítása érdekében hajlamosak hipertrófiává válni, ennek következtében lehetséges stenozáló hatással a csatornára és az intervertebrális foraminae-ra. A régió megváltozott biomechanikai tulajdonságai és a megnövekedett instabilitás elősegíti a csontproliferációk kialakulását, amelyek az ízületek nagyobb merevségének meghatározása révén az intervertebrális lemez kiemelkedésének hajlamosító tényezőjévé válnak. Az ilyen kiemelkedés meghatározza a cauda equina további összenyomódását, valamint a cauda equina és a szomszédos szerkezetek gyulladását. Ezen események együttese ennek a szindrómának a legfontosabb klinikai jele: a lumbosacralis fájdalom megjelenéséhez vezet.

Klinikai vizsgálat - A DLS határvonalbeli betegségként határozható meg, tekintve, hogy egyszerre ortopédiai és neurológiai rendellenesség. Ezért minden olyan beteg esetében, akinek kórtörténete van, és az előbb leírt tünetekkel jár, nagyon gondos ortopédiai és neurológiai vizsgálatra van szükség. A legtöbb esetben a DLS-ben szenvedő kutyák anortopédiás betegként viselkednek, nem pedig neurológiai betegként. Ez attól függ, hogy a cauda equina és általánosabban az ideggyökerek sokkal jobban ellenállnak a kompressziós elváltozásoknak a gerincvelőhöz képest. Neurológiai vizsgálat során a testtartás értékelése a csülök jellegzetes testtartását mutathatja, amelyet alacsonyan tartanak, a lábak pedig maguk alatt vannak, a lumbosacralis csomópontot érő csökkenő súly nyilvánvaló kíséretében (9. ábra).

Más esetekben a hátsó végtagok egyikének súlyának hiányáról számoltak be, a végtagfájdalomra jellemző testhelyzetben. Ilyen esetekben az úgynevezett „gyökérjelre” hivatkoznak, mivel egy vagy több (összenyomás alatt álló) ideggyök érintettségét krónikus fájdalom, jelen esetben neuropátiás fájdalom kíséri. A farok általában alacsonyan van, azonban ezt a megállapítást a teljes klinikai képen belül kell elemezni, mivel számos változó függvénye, beleértve a lehetséges viselkedési tulajdonságokat is.

Gyakran, járáselemzés nem mutat semmilyen nyilvánvaló neurológiai hiány jelenlétét. A járásváltozásokat gyakran a fájdalom okozza, nem pedig a valódi és megfelelő neurológiai hiány. Ha neurológiai hiányosságok vannak, ezek jellemzően egy nem különösebben súlyos paraparesisben vannak, a hajlítás sajátos hiányával, amely a hátsó végtagok hipometriáját és az egyik vagy mindkét hátsó végtag húzódását okozza (1. és 2. videó).

A sántaság jelenléte alapos ortopédiai vizsgálatot igényel, mivel az úgynevezett „gyökérjelet” meg kell különböztetni az egyéb kísérő ortopédiai problémáktól, amelyek befolyásolhatják az érintett végtag más struktúráit. Mint már említettük, a degeneratív lumbosacralis stenosis általában felnőtt/idős állatokat érint; ezért nem ritka, hogy a neurológiai problémán kívül előfordulhat egyidejű ortopédiai rendellenesség is, ami megnehezíti a beteg általános állapotának értelmezését a klinikus számára (3. videó).

A DLS általában nem okoz nyilvánvaló proprioceptív hiányt a hátsó végtagokban, amelyek ehelyett a szűkület előrehaladottabb és súlyosabb szakaszában lehetnek jelen. Ilyen esetekben hasznos lehet a láb proprioceptív pozicionálási tesztjének elvégzése, a mediális számjegy semleges helyzetben tartásával. Ez lehetővé teszi az ülőideg-komponens specifikus értékelését, kivéve a femorális ideghez afferens érzékszervi komponenst (4. videó).

A hátsó végtagok gerincreflexeinek értékelése gyakran lehetővé teszi a flexor reflex csökkenésének kimutatását, amely egyes szerzők szerint többnyire a csípőízület hiányos vagy hiányos lezárása formájában jelentkezik (5. videó).

A koponya tibiális reflexe csökkentnek is tűnhet, mivel mindkét reflex teszteli az ülőideg működését, amelynek fő gyökerei L6 és S1 között keletkeznek (6. videó). Éppen ellenkezőleg, a patelláris reflex, amely a femorális ideg (L4-L6) működését teszteli, normálisnak tűnhet, vagy a végtag hajlító rekeszének izmainak atrófiája esetén, amely már nem képes ellensúlyozni az extensort a femoralis quadricepts izom aktivitása akár túlzónak is tűnhet. Az állapotot következésképpen paterllar pseudo-hyperreflexiaként definiálják. Súlyosabb esetekben, amikor a kompresszió a caudalis S1-S3 szegmensekre terjed ki, csökkent perinealis reflex és anális záróizom tónus észlelhető.

A gerinc lumbosacralis részének tapintása talán a legfontosabb manuális vizsgálat, amelyet DLS gyanú esetén el kell végezni, mivel lumbosacralis fájdalmat válthat ki. Az L7-S1 ízületre gyakorolt lefelé irányuló nyomás, valamint a medence és a farok hiperhosszabbító és hajlító mozgásai képesek fájdalmat kiváltani az érintett területek megerőltetését követően (7. videó). A kapott válasz rendkívül változó lehet, a vizsgált állat temperamentumához képest is. Ezeket a válaszokat nagyon körültekintően kell értelmezni, mivel idős, nagy méretű alanyoknál az ortopédiai problémák gyakran előfordulnak.

A régió tapintását nagy körültekintéssel kell elvégezni, összehasonlítva a végtagok hiperextenziójával összegyűjtött információkat a más maual technikákkal, például az úgynevezett „lordosis teszttel” kapott eredményekkel. Ezt a vizsgálatot úgy végezzük, hogy az egyik kezével megfogjuk a medencét, a másikkal pedig a hátat vagy a farot, és olyan dorzális nyomást generálunk, amelyet a medencén contermanouvre kísér, azzal a céllal, hogy a lumbosacrális csomópont hiperextenzióját elérjük, kivéve a csípőt, más rendellenességek, például egy coxarthrosis által okozott pozitivitás elkerülése érdekében (8. videó). Végül a trofizmus és a hátsó végtagok izomtónusának értékelése lehetővé teheti a flexor tasak izmok, különösen a semitendinosus és a semimembranosus izmok jelentős hipertrófiájának kimutatását.

A cauda equina kompresszióinak jelenlétének megerősítése csak hagyományos radiológiával nem lehetséges. A röntgensugarak nem adnak információt a csigolyacsatorna szélességéről és az érintett idegszerkezetek esetleges összenyomódásáról, azonban a hagyományos radiológia lehetővé teszi más rendellenességek, például csonttumorok vagy discospondylitis jelenlétének kizárását, amelyeket bele kell foglalni. a differenciáldiagnózisok felsorolása, különösen, ha a lumbosacralis fájdalom a domináns klinikai tünet.

Kontrasztos radiográfia - Korábban különféle technikákat alkalmaztak a diagnózis megerősítésére röntgensugarak és jódkontrasztanyagok alkalmazásával. Ezek közül érdemes megemlíteni a mielográfiát, az epidurográfiát és a diszkográfiát.

A mielográfia nem mindig hasznos, mivel a kontrasztanyagot a subarachnoid térbe injektálják, és nagy méretű kutyáknál a duralis tasak az L6 szintjén ér véget, vagyis jóval az L7-S1 artikuláció előtt. A mielográfia olyan diagnosztikai technika, amelyet jelenleg nem szabad ösztönözni, mivel még akkor is, ha a duralis tasak a megfelelő szegmensekre terjed ki, nem ad információt a foramina állapotáról és az esetleges radikuláris kompresszióról. A normális mielogram tehát nem zárja ki a DLS lehetséges jelenlétét.

Az epidurográfiát a jódkontrasztanyag befecskendezésével végezzük a lumbosacralis vagy sacrococcygealis csomópont epidurális terében. Ez a technika lehetővé teszi a kompressziós állapotok kimutatását ebben a régióban, azonban a gyakori kitöltési hibák, a szövetek egymásra helyezése és a kontrasztanyag elvesztése az intervertebrális foramina révén gyakran megnehezíti a vizsgálat értelmezését. A venográfia és a diszkográfia, azon túl, hogy technikai kivitelezésüknél fogva nehéz, nagyobb kockázatot jelentenek a beteg számára, következésképpen elhagyták.

Komputertomográfia - A számítógépes tomográfia lehetővé teszi a lumbosacralis régió nagyobb meghatározását a hagyományos radiológiához képest, mivel lehetővé teszi a képek megszerzését a környező szövetek egymásra helyezése nélkül, és lehetővé teszi a rekonstrukciót a különböző űrsíkokban. Mint ismeretes, a CT felbontása nagy a kemény szöveteknél, míg a lágy szöveteket nem azonos részletességgel jelenítik meg. Ennek fényében a lumbosacralis régió vizsgálata során a CT lehetővé teszi, hogy rendkívül részletes információkat gyűjtsön a kemény szövetekről, miközben nem teszi lehetővé a DLS diagnosztizálásában rendkívül fontos szerkezetek, például szalagok vagy ideggyökerek egyértelmű megjelenítését. (11. ábra).

A hagyományos radiológia esetében már leírtakon kívül az SDL számítógépes tomográfia lehetővé teszi az L7-S1 intervertebrális lemez központi vagy excentrikus kiemelkedésének súlyosságának vizualizálását és számszerűsítését, a foraminalis stenosis és az interarcuate hipertrófiájának dokumentálását. szalag vagy az ízületi kapszula (11. ábra).

Mágneses rezonancia - A DLS diagnosztizálásához használt összes diagnosztikai képalkotó technika közül jelenleg a mágneses rezonanciát tekintik arany standardnak. Ennek oka, hogy az MRI az előző technikáknál leírt információkon túlmenően további információkat nyújt az intervertebrális lemez, a duralis tasak, az ideggyökerek és az epidurális zsír állapotáról. A normális csigolyaközi lemezvízben gazdag sejtmagot mutat be, amely hiperintenzívnek (fehér) jelenik meg a T2-súlyozott MR képeken.

Degeneratív folyamat jelenlétében a korong víztartalma jelentősen csökken, ennek következménye a jelveszteség; a lemez tehát hipointenzívnek (fekete) jelenik meg a T2-súlyozott MR képeken (12. ábra).

Tekintettel a lágy szövetek nagyobb felbontására, az MRI lehetővé teszi az ínszalagokat érintő hipertrófiás állapotok nagyobb pontosságú detektálását, valamint lehetővé teszi az ideggyökerek átmérőjének felmérését és azok lefutásának követését annak érdekében, hogy ellenőrizni lehessen idegzáródások vagy tömörítések. Ezenkívül a parasagittalis és a keresztirányú rekonstrukciók releváns információkat szolgáltatnak a csigolya foraminae állapotáról és a megfelelő ideggyökerekről (13. ábra).

Hangsúlyozni kell, hogy mind a CT, mind az MRI vizualizálja azokat a kóros elváltozásokat, amelyek jelentését mindig meg kell kérdőjelezni és ellenőrizni kell az egyes alanyok klinikai állapota alapján. A lumbosacralis régió patológiás elváltozásait mind a CT-vel, mind az MRI-vel azonosították olyan betegeknél, akik klinikailag teljesen tünetmentesek voltak.

Elektrodiagnosztikai vizsgálatok - A diagnosztikai protokoll végén elektrodiagnosztikai kiértékelés végezhető, amely megerősítheti a diagnózist az izomszerkezetek részvételének dokumentálásával és hasznos információkkal szolgálhat az idegek működéséről. A degeneratív lumbosacralis stenosis kísérleti modelljében a szomato-szenzitív kiváltott potenciál változásai valójában már korai változásként megerősítést nyertek, vagyis azokat a tünetek megjelenése előtt fel lehet mutatni. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az elektrodiagnosztikai tesztek speciális felszerelést és a kezelő képzését igénylik, ezért használatuk csak speciális központokra korlátozódik.