Divertikuláris betegség és divertikulitisz: okai, tünetei és kezelése

Emma Copeland

Haladó dietetikus, Brighton és Sussex Egyetemi Kórházak

Anja St.Clair Jones

Anja St.Clair Jones a Brighton és a Sussex University Kórházak NHS Trust műtéti és emésztőrendszeri vezető gyógyszerésze.

A divertikuláris betegség és a diverticulitis jól kezelhető a közösségben, a háziorvosok, gyógyszerészek és dietetikusok játszanak fő szerepet.

okai

A divertikuláris betegségek gyakoriak az idős embereknél a nyugati populációkban

A divertikulózis olyan emésztési állapot, amely főleg a szigmabél vastagbélét érinti. A divertikulózis akkor alakul ki, amikor a nyálkahártya egy része a vastagbél falának egy gyenge izomterületén keresztül kitolódik vagy sérvszerűen megjelenik. Az ezt kiváltó pontos mechanizmus nem ismert, de feltételezhető, hogy összefügg az izomfal összehúzódása következtében a vastagbél szegmentált részeiben megnövekedett intra-vastagbélnyomással [1], [2]. Ez a dudor egy tasakot képez, amelyet divertikulumnak (plural diverticulae) neveznek. A betegséget ebben a szakaszban „divertikulózisnak” nevezik - a tünetek nélküli divertikulák jelenléte. A tünetek kialakulása után a „divertikuláris betegség” kifejezést használják, és a tüneteket okozó gyulladást „divertikulitiszként” ismerik (lásd az ábrát).

1. ábra: Diverticulosis és diverticulitis

Diverticulosis akkor fordul elő, amikor tasakok (diverticula) alakulnak ki a vastagbél falában. A diverticulitis az, amikor ezek a tasakok meggyulladnak vagy megfertőződnek.

A divertikuláris betegség krónikus állapot, a tünetek remisszióban és visszaesésben vannak [3]; a fejlett országokban élő idős embereknél gyakori. A népesség elöregedésével, valamint a felismerés és a diagnózis előrehaladásával Painter és Burkitt 1971-ben kiemelték, hogy „a divertikuláris betegség 1900-ban szinte ismeretlen volt, de 70 éven belül a nyugati országokban a vastagbél leggyakoribb szenvedésévé vált - az ember hagyományos élettartama”. . [4] A 45 éves és annál idősebb emberek körülbelül 5–10% -a divertikulózisban szenved, és ez a szám a 85 éves és annál idősebb embereknél 80% -ra emelkedik [5]. Megállapították, hogy az 1996 és 2006 között eltelt tíz év alatt a divertikuláris betegség miatt a kórházi felvétel Angliában több mint kétszeresére nőtt: 0,56/1000 lakos/1,2/1000/népességre [6]. 2017-ben az Angliában és Walesben regisztrált 532 130 haláleset közül 1511 volt divertikuláris betegség [7] .

Ez a cikk leírja ennek az állapotnak a kockázati tényezõit, tüneteit és kezelését, valamint a gyógyszerészek szerepét a betegek támogatásában.

Kockázati tényezők

A dohányzás, a székrekedés kórelőzménye, valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és az aszpirin hosszú távú rendszeres használata divertikuláris betegséggel jár [8]. Az életkor a legnagyobb kockázati tényező bármely populációban, bár mások között szerepel a nem, a genetika, az étrend és az életmód.

Az 50 év alatti korcsoportban a férfiaknál nagyobb a divertikuláris betegség kialakulása, mint a nőknél. 50 és 70 éves kor között a nőknél valamivel nagyobb az esély az esély kialakulására, és a nőknél nő a kockázat a 70 év feletti korosztály férfihoz képest [1] .

Az étkezési rostok hiányát Painter és Burkitt kezdetben javasolta a divertikuláris betegség fő kockázati tényezőjeként [2]. Az Országos Egészségügyi és Gondozási Intézet klinikai ismereteinek összefoglalója azonban kiemeli, hogy „az étkezési rostok növelésére vonatkozó ajánlás korlátozott és ellentmondásos bizonyítékokon alapszik a tünetek enyhítésének és az akut divertikulitisz visszatérő epizódjainak megelőzésének előnyeiről” [5]. Tíz tanulmány 2018-as metaanalízise jelentős összefüggést talált a divertikulózis és az elhízás között [9] .

Gének

Míg a divertikuláris betegség a nyugati populációkban általában a sigmoid vastagbélt érinti, addig a jobboldali vastagbélbetegség az ázsiai populációkban gyakoribb [10]. A divertikuláris betegség patogenezisének genetikai elemét testvér- és ikertanulmányok is igazolták [11]. Ezenkívül a Marfan-szindrómában, az Ehlers – Danlos-szindrómában, a Williams – Beuren-szindrómában, a Coffin – Lowry-szindrómában és a policisztás vesebetegségben szenvedőknél nagyobb a divertikulózis kockázata, amely nagyobb valószínűséggel fiatalabb korban alakul ki [12]. 2018-ban egy genomvizsgálat során 42 lokuszt azonosítottak, amelyek közül 39 újszerű, divertikuláris betegséggel társítva [13] .

Tünetek

Gyakran az emberek nem lesznek tisztában azzal, hogy divertikulózisban szenvednek, mivel nincsenek tüneteik.

Ha azonban egy vagy több tasak meggyullad és megfertőződik (azaz divertikulitisz), akkor az akut tünetek közé tartozik az alsó hasi fájdalom és érzékenység, a láz és az általános rossz közérzet. Néhány divertikulum vérezhet, ezért a betegek véreket észlelhetnek a székletükben. A tünetek különösen súlyosak az akut szövődményes diverticulitis esetén, amely a diverticulosisban szenvedők körülbelül 5% -át érinti.

Diagnózis

A tüneti betegek a háziorvoshoz fordulás előtt jelen lehetnek a közösségi gyógyszertárban. Mivel a tünetek hasonlóak az irritábilis bél szindrómában (IBS) tapasztaltakhoz, a gyógyszerészeknek meg kell állapítaniuk, hogy diagnosztizálták-e a divertikuláris betegséget. A divertikuláris betegség gyulladásos összetevője és a gyakran lokalizáltabb hasi fájdalom egyértelmű különbségeket biztosít az IBS és a divertikuláris betegség között [11]. .

Az egyéb gyomor-bélrendszeri állapotokon kívül a differenciáldiagnózis magában foglalja a nőgyógyászati ​​vagy urológiai állapotokat is .

A betegnek feltett kérdések:

  • Tapasztalt-e bármilyen nem tervezett fogyást?
  • Tapasztalt-e hasi tüneteket?
    • A beteg panaszkodhat arra, hogy kevesebb ételt fogyaszt, és/vagy megállapíthatja, hogy bizonyos ételek vagy ételcsoportok elkerülése segít kezelni a tüneteiket.

Ha ezek bármelyike ​​fennáll, ösztönözze a beteget, hogy ezt beszélje meg háziorvosával, hogy meggyőződjön arról, megfelelő-e a dietetikushoz történő beutalás (lásd 1. háttérmagyarázat). Mivel a dohányzásról úgy gondolják, hogy növeli a beteg kockázatát [8], ez lehetőséget kínálhat a dohányzásról való leszokás megvitatására és a betegek irányítására a dohányzásról való leszokás releváns szolgáltatásaihoz.

1. háttérmagyarázat: Az akut diverticulitis stádiumozása és a diverticulitis formális diagnózisa

Az akut divertikulitist az ötfokozatú Hinchey-féle besorolás alapján diagnosztizálják: 0 és Ia stádiumú akut, komplikáció nélküli divertikulitisz, valamint az Ib – IV. Stádiumú akut szövődményes divertikulitisz [11]:

  • 0. szakasz: klinikailag enyhe diverticulitis;
  • Ia szakasz: perikolikus gyulladás;
  • Ib stádium: perikolikus vagy mezokós [5], [14]. Ezért fontos elmagyarázni a betegeknek, hogyan növelhetik bevitelüket (például diófélék, bab, gabonafélék, valamint friss és szárított gyümölcsök fogyasztásával). Fontos kiemelni, hogy az élelmi rostok növelésének előnyei több hétig is eltarthatnak [5] .

Divertikuláris betegség

Széles körben elterjedt az a vélemény, hogy a divertikuláris betegségben szenvedőknek kerülniük kell a dióféléket és a magokat, annak a kockázata miatt, hogy a kicsi ételrészecskék divertikulákba kerülnek, elősegítve vagy súlyosbítva a helyi gyulladásokat és fertőzéseket. Egy nagy prospektív tanulmány azonban nem talált összefüggést a diófélék, a kukorica és a pattogatott kukorica gyakori fogyasztása és a divertikulózis vagy a divertikuláris szövődmények fokozott kockázata között. Ehelyett a kutatás azt sugallta, hogy ezeknek az élelmiszereknek a nagyobb mértékű fogyasztása védhet a diverticulitis ellen [15]. Ezért, ha a betegnek tünetei vannak, de nem igényel kórházi kezelést, azt is javasolni kell, hogy napi 30 g étkezési rostot vegyen be [5]. .

Ha az étkezési rost nem elegendő, vegye fontolóra az ömlesztett hashajtókat. Az élelmi rost a növény sejtfalainak nem emészthető része. Az oldható rost vízben oldódik, és viszkózus gélt képez, de az oldhatatlan rost nem. Az Ispaghula héja (más néven psyllium) és a sterculia oldható rostot tartalmazó, tömegesen képződő hashajtók, amelyek növelik a folyadék visszatartását a székletben, ezért lágyítják azt. A lágyabb, nagyobb testű széklet kevesebb nyomást gyakorol a vastagbél falára, és a perisztaltikával elősegíti a vastagbélen való áthaladást. A folyadékvisszatartás mellett néhány oldható rost (bár nem ispaghula héj) bélbaktériumok általi fermentációja növelheti a széklet tömegét a megnövekedett baktériumtömeg és a széklet lipidje révén [16], [17] .

Egyéb tömeges hashajtók közé tartozik a metil-cellulóz és a búza/zab korpa, bár az előbbi jobban tolerálható, kevesebb a puffadás és a szél kockázata, mivel nem erjedhető oldható rostot biztosít. A búzakorpa nagy arányban tartalmaz oldhatatlan rostot, amely fizikailag növeli a széklet tömegét. Az oldhatatlan rost a vastagbél nyálkahártyáját is irritálja, fokozva a nyálka és a víz szekrécióját, ezért hashajtó hatást vált ki [16]. A zabkorpa inkább oldhatatlan és oldható rostok keverékét adja [17] .

A betegeket dietetikushoz kell fordulni, hogy tanácsot kapjon a rostbevitel étrendi módosításával kapcsolatban. Javasolható az oldható rostbevitel növelése a hashajtók mellett. Ide tartozhat például: napi egy evőkanál őrölt lenmag, ételekre szórva vagy szószokhoz adva; a zab alapú ételek, például a zabkása vagy a cukrozatlan zabkeksz bevitelének növelése; és/vagy gyümölcsök és zöldségek fogyasztása (szükség esetén a magas oldhatatlan rosttartalmú héjak, magvak és szárak kivételével).

Megfelelő folyadékbevitel (nagyjából 25–30 ml/testtömeg-kg) mindenkinek ajánlott a székrekedés kockázatának csökkentése érdekében [18], és ez a fő tényező a hashajtók hatékonyságában, valamint a társuló bélelzáródás kockázatának csökkentésében [19]. .

A hasi fájdalom enyhítésére paracetamolt kell javasolni. Az NSAID-kat és az opioidokat kerülni kell, mivel növelik a szövődmények (pl. Perforáció) kockázatát [12]. 2008-ban Piekarek et al. azt vizsgálták, hogy az NSAID-k, a kortikoszteroidok és az opioidok összefüggenek-e szignifikánsan a divertikuláris betegség szövődményeinek fokozott kockázatával [20]. Arra a következtetésre jutottak, hogy az opioidok hosszú távú használata, amelyek növelik a vastagbélben belüli nyomást és lassú a vastagbél tranzitját, úgy tűnik, növeli a divertikuláris perforáció kockázatát. Az acetilszalicilsav kardiológiai dózisban nem korrelált a divertikuláris szövődményekkel. Ezenkívül a kortikoszteroidok egymástól függetlenül társultak a perforált divertikuláris betegséghez.

Akut divertikulitisz

Akut diverticulitis esetén az antibiotikumok csak fertőzés gyanúja esetén ajánlottak, ideértve a ko-amoxiclavot, a ciprofloxacint, a metronidazolt és a rifaximint, a helyi irányelvektől függően. Óvatos várakozás ajánlott tüneti divertikulózis esetén, ahol a fertőzés nem gyanítható.

Kihívták az antibiotikumok szerepét az akut, komplikáció nélküli diverticulitisben. Chabok és mtsai által végzett, több központú, randomizált vizsgálat. kimutatta, hogy az akut, komplikáció nélküli diverticulitis antibiotikum-kezelése nem gyorsítja a gyógyulást, nem akadályozza meg a szövődményeket vagy a kiújulást, ezért a bonyolult diverticulitis kezelésére kell fenntartani [21] .

A vastagbél divertikulózisában a luminalis tartalmi stasis baktériumok túlnövekedéséhez vezethet [22]. A rifaximint, egy nem felszívódó antibiotikumot divertikuláris betegség szempontjából vizsgálták. Mianalízis során Bianchi és mtsai. arra a következtetésre jutott, hogy tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség esetén a rifaximin és a rostkiegészítés kezelése hatékony a tünetek enyhítésében és a szövődmények megelőzésében [23]. Az egyéves követés után a rifaximinnel és a szokásos rost-kiegészítõvel kezelt betegek 64,0% -a tünetmentes volt, szemben a kizárólag rosttal kezelt betegek 34,9% -ával. A tünetek enyhítésének eléréséhez a kezeléshez szükséges szám (NNT) három volt a rifaximinnél, szemben a placebóval. Az NNT kilenc volt a divertikuláris betegség szövődményeinek elkerülése érdekében.

Kórházi kezelést igénylő akut divertikuláris betegség esetén az intravénás folyadékok és az antibiotikumok a kezelés sarokkövei. Sürgősségi műtétre lehet szükség, ha divertikulum perforál, és egyéb súlyos szövődmények (pl. Tályog, peritonitis, fistula kialakulása vagy bélelzáródás) esetén [5]. Ez magában foglalhatja a vastagbél reszekcióját (colectomia néven ismert) kolostomia kialakulásával vagy anélkül. Kezdetben gyakran tiszta folyadéktartalmú étrendet javasolnak, amely az oldhatatlan rosttartalmú étrend felé halad, miközben a tünetek megszűnnek. A normál rosttartalmú (30 g/nap) étrendre való visszatérés ösztönözhető, amint a tünetek megszűntek és/vagy bármilyen műtét után felépültek.

Jelenlegi bizonyíték

Kutatást végeznek a kezelési lehetőségekkel kapcsolatban; jelenleg azonban nincs elegendő adat ahhoz, hogy ezeket iránymutatásként lehessen elfogadni.

Antimuskarin szerek és kalciumcsatorna-blokkolók

Hipermotilitást és magasabb nyomást figyeltek meg a sigmoid vastagbélben divertikuláris betegségben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a kontrollokkal [24], [25]. Ezért úgy gondolják, hogy a vastagbél megváltozott motilitása hozzájárul a krónikus divertikuláris betegség tüneteihez; határozott összefüggést azonban még meg kell állapítani.

Egy egyesült királyságbeli esettanulmány protektív összefüggést mutatott ki a kalciumcsatorna-blokkolók és a perforált vastagbél divertikuláris betegség között. Úgy tűnik, hogy ez az összefüggés kizárólag ezen gyógyszerek módosított felszabadulású készítményeinek tulajdonítható. A perforációval szemben nem találtak védőhatást az antimuskarin szereknél [26]. Piekarek és mtsai. megállapította, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók használata, amelyek csökkentik az intra-vastagbél nyomását, a divertikuláris perforáció csökkenésével jár. Nem találtak védő összefüggést az antimuskarinok és a perforált vastagbél divertikuláris betegség között [23]. További összefüggések szükségesek ennek az összefüggésnek és a kalciumcsatorna-blokkolók rutinszerű alkalmazásának megelőzésére divertikuláris betegség esetén.

A divertikuláris betegség krónikus tünetei, például hasi fájdalom, puffadás és megváltozott bélszokás, átfedhetik az IBS-t, megnehezítve a diagnózist. A görcsoldó szerek segíthetnek a hasi fájdalmakban az IBS miatt, és a betegeket dietetikushoz kell fordulni tanácsért.

Mesalazin

Úgy tűnik, hogy a mesalazin gyulladáscsökkentő gyógyszer lokálisan hat a vastagbél nyálkahártyájára. A jelenlegi hipotézis szerint az 5-amino-szalicilsav aktiválja a peroxiszóma-proliferátor-aktivált receptor (PPAR) -gammát, amely számos fontos, a gyulladásos folyamatban részt vevő célgént represszál. A PPAR-gamma erősen expresszálódik vastagbélgyulladásban, és részt vesz a sejtproliferációban, az apoptózisban és a citokintermelés modulálásában, valamint a tumorellenes hatásokban.

A mezalazin a lipoxigenáz és a ciklooxigenáz, az interleukin-1, az interleukin-2 és a tumor nekrózis-faktor alfa (TNFα) mediátorainak inhibitoraként is működik. Erős antioxidánsként és szabadgyökök megsemmisítőjeként ismerték el.

Tursi 2014-ben feltételezte a gyulladás szerepét a divertikuláris betegség patogenezisében, a megnövekedett gyulladásos infiltrátumtól a pro-gyulladásos citokin TNFα fokozott expressziójáig terjedve [27]. Mint ilyen, a divertikuláris betegség krónikus gyulladásos folyamatnak tekinthető, ezért a mesalazin potenciális terápiás eszköz lehet. Picchio és mtsai 2018. évi metaanalízise. arra a következtetésre jutott, hogy a mesalazin hatékonyabb, mint a placebo a tünetek enyhítésében és a diverticulitis előfordulásának megelőzésében tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségben [28] .

A mezalazint a rifaximin alkalmazásával kombinálva is tanulmányozták. Tursi és mtsai. kimutatta, hogy az egyéves követés során a kombinált terápiás csoport (rifaximin 400 mg naponta kétszer és 800 mg mesalazin naponta kétszer, 7 nap/hónap) jobban teljesített, mint a monoterápiás csoport önmagában a rifaximinnal a tünetek kezelése, a bél szokásainak normalizálása és az ismétlődés megelőzése [29] .

Egy leendő, randomizált, nyílt vizsgálatban Di Mario et al. összehasonlította a rifaximin és a mezalazin ciklikus alkalmazásának hatékonyságát a tünetek enyhítésében a tünetekkel nem komplikált vastagbél divertikuláris betegségben szenvedő betegeknél. Megállapították, hogy a mesalazin ugyanolyan hatékony volt, mint a rifaximin a tünetek csökkentésében, de jobb, mint a rifaximin a betegek globális pontszámának javításában [30]. .

A bél mikrobioma

A vastagbélben sokféle baktérium található. A bélmikrobiom természetesen a divertikuláris betegség kutatási célpontja, a probiotikumok potenciálisan viszonylag egyszerű és költséghatékony eszközt nyújtanak a megelőzés és a kezelés terén [31]. Míg a bél mikrobiómájában különbségeket azonosítottak divertikuláris betegségben szenvedőknél és betegek nélkül, a probiotikumok használatára vonatkozó ajánlásokká történő átültetés még nem lehetséges [32], [33], és további kutatásokra van szükség.

Összegzés

A gyógyszerészeknek és csapataiknak tisztában kell lenniük a divertikuláris betegség és a diverticulitis jeleivel és tüneteivel, valamint arról, hogy miként támogathatják a betegeket az állapotuk kezelésében az egészséges étrend fenntartásával és adott esetben az egyszerű fájdalomcsillapítással kapcsolatos tanácsadással.

Hasznos további források