Duodeno-gyomor epe reflux hüvelyes gasztrektómia után

reflux

Korábban megvitattuk a duodenumból a gyomorhüvely lumenébe disztális nyelőcsőbe végződő epe refluxjával járó patofiziológiát a hiatal sérv hátterében. A Houstoni Súlycsökkentő Sebészeti Központban megfigyeltük az epe gastritis gyakoribb előfordulását a hiatal sérvben és a distalis oesophagitisben szenvedő gyomor hüvelyes betegeknél. Reméltük, hogy a szakirodalomban nagyszabású tanulmányok jelentek meg megfigyeléseink megerősítésére. Sajnos még nem láttunk ilyen tanulmányokat publikálni. A Surgery for Obesity and Related Diseases folyóirat nemrégiben megjelent cikke „Duodenogastricus epeúti reflux szcintigráfiai átvizsgálással értékelték a hüvely gastrectomia után refluxos tünetekkel küzdő betegeknél: előzetes eredmények” nagyon keveset adnak megfigyeléseinkhez.

A szerzők 22 reflux tünetekkel járó gyomorhüvelyes beteget szcintigráfia és felső endoszkópia segítségével prospektív módon értékelnek. 2014 és 2016 között 167 hüvelyes gasztrektómiás betegnél 47-nél jelentkeztek de novo savas reflux tünetek. A 47 refluxos gyomorhüvelyes beteg közül 36-nál nyelőcsőgyulladás volt EGD-n, kettőnél pedig Barrett-nyelőcső. 22 reflux tünetekkel járó gyomorhüvelyes betegnél (22 beteg közül 9-nél nem volt nyelőcsőgyulladás az EGD-n) duodeno-gyomor reflux szcintigráfiás vizsgálatnak vetették alá, hogy ellenőrizzék az epefluxust a duodenumból a gyomorba. Csak 7-nél volt pozitív a teszt (a 7-ből 4-ben nem volt nyelőcsőgyulladás). A preoperatív hiatal sérvben vagy savas refluxban szenvedő betegek nem kerültek bele ebbe a mintába. A gyomorhüvely műtét utáni hiatal sérv értékeléséről azonban nincs szó. Tudjuk, hogy a savas refluxban szenvedő gyomorhüvelyes betegeknél általában hiatal sérv alakul ki, amelyet a hüvely mellkasba történő migrációjának is neveznek. A szerzők 34 francia bougie méretet használtak a gyomorhüvely műtétje során. A gyomorhüvely reszekciója 2-3 cm-rel kezdődik a pylorus közelében, és a tűzővonalat felszívódó varratokkal erősítik.

A tanulmány megtervezése és a kis betegméret a cikk fő hibája, amely megakadályoz bennünket érdemi következtetések levonásában. Ezenkívül a szerzők nem tárgyalják két fontos tényező, a hiatal sérv és az incisura angularis szűkületének hatását a betegek sav- és epefluxus-fejlődésére. Agresszív hüvelyes gasztrektómiás technikát alkalmaztak, amely resectálja a gyomor antrumát, és szűkíti az incisurát (34 francia bougie és a vágott vonal megerősítése). Nem csoda, hogy a gyomorhüvelyes betegek 30% -ánál jelentkeztek a de novo sav reflux tünetei. A műtét előtti GERD-ben szenvedő betegeket kizárták ebből a vizsgálatból, de gyanítom, hogy ezen betegek többségének továbbra is savas reflux tünetei voltak a hüvelyes gastrectomia után. A Houstoni Testsúlycsökkentő Sebészeti Központban szilárd meggyőződésünk, hogy egy megfelelően elvégzett hüvelyes gasztrektómia és a hiatalis sérv helyreállítása gyógyítja a savas refluxot a bariatrikus betegek többségében. Sajnos, a gyenge hüvelyes gasztrektómiás műtéti technika, amelyet az agresszív reszekció téves feltételezése és a gyomor lumenének maximális mechanikus korlátozása vezetett, mindig súlyos posztoperatív sav- és epe-refluxot eredményez.

Végül, de nem utolsósorban, az epefluxust gyakrabban észlelik a gyomorhüvelyben szenvedő betegeknél, akiknek javítatlan egyidejű hiatalis sérvük van. A beszűkült incisura angularis hiatal sérv hiányában savas refluxhoz vezet a korai műtét utáni időszakban. A tartós savas reflux hiatalis sérv kialakulását eredményezi, más néven hüvelyvándorlás a mellkasba. Ebben a szakaszban a negatív mellkasi nyomás a herniated gyomorhüvely lumenén keresztül átjut a duodenumba, ami epe refluxhoz vezet. Ez a megfigyelés megmagyarázhatja a negatív szcintigráfiai vizsgálatot a gyomor hüvelyes betegeknél, akiknek de novo reflux tünetei vannak. Sajnos a szerzők ebben a vizsgálatban nem részletezték a hiatal sérv jelenlétét vagy hiányát a felső endoszkópián.