Elhízás és COVID-19: Az érme két oldala

Belgyógyászati Klinika D és Elhízás Klinika

Hasaron Kórház, Rabin Orvosi Központ

7 KKL St., Petah Tikva (Izrael)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Az Egészségügyi Világszervezet a COVID-19-et, a SARS-CoV-2 koronavírus okozta fertőző betegséget nyilvánította 2020. március 12-i járványként. A COVID-19 hatalmas egészségügyi problémákat és gazdasági szenvedéseket okoz szerte a világon. Az elhízás vizsgálatával foglalkozó európai szövetség (EASO) azonnal felismerte, hogy a járvány milyen hatással lehet az elhízott emberekre. Egyrészt a feltörekvő adatok arra utalnak, hogy az elhízás a COVID-19 súlyosabb és bonyolultabb lefolyásának kockázati tényezőjét jelenti felnőtteknél. Másrészt a járvány által okozott egészségügyi vészhelyzet a nem fertőző krónikus betegségek megelőzéséről és gondozásáról a fertőző betegségekre tereli a figyelmet. Ez különösen igaz az elhízásra, egy krónikus és visszatérő betegségre, amelyet gyakran elhanyagolnak, és amely jelentős elfogultsággal és megbélyegzéssel függ össze. Az EASO elhízáskezelési munkacsoportja (OMTF) ebben a cikkben hozzájárul az érme e két oldalának fő szempontjainak kiemeléséhez, és javasol néhány konkrét intézkedést.

Bevezetés

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a COVID-19-et, a SARS-CoV-2 koronavírus által okozott fertőző betegséget, 2020. március 12-i járványt nyilvánította. A COVID-19 hatalmas egészségügyi problémákat és gazdasági szenvedéseket okoz szerte a világon. Az elhízás vizsgálatával foglalkozó Európai Szövetség (EASO) azonnal felismerte, hogy a járvány milyen hatással lehet az elhízott emberekre (PwO) [1]. Egyrészt a feltörekvő adatok arra utalnak, hogy az elhízás a COVID-19 súlyosabb és bonyolultabb lefolyásának kockázati tényezőjét jelenti felnőtteknél. Másrészt a járvány által okozott egészségügyi vészhelyzet eltereli a figyelmet a nem fertőző krónikus betegségek (NCD) megelőzéséről és gondozásáról a fertőző betegségekre. Ez különösen igaz az elhízásra, egy krónikus és visszatérő betegségre, amelyet gyakran elhanyagolnak, és amely jelentős elfogultsággal és megbélyegzéssel függ össze. Az EASO elhízáskezelési munkacsoportja (OMTF) ebben a cikkben hozzájárul az érme e két oldalának fő szempontjainak kiemeléséhez, és javasol néhány konkrét intézkedést.

Az elhízás mint a COVID-19 kockázati tényezője

A felmerülő adatok azt sugallják, hogy az elhízott felnőtteket veszélyeztetheti a COVID-19 súlyosabb és bonyolultabb lefolyása, a betegség súlyosságát súlyosbíthatják az elhízáshoz kapcsolódó biológiai és társadalmi tényezők (1. ábra).

1. ábra.

Az elhízást a COVID-19 betegség súlyosságával összekötő biológiai és társadalmi tényezők. ACE, angiotenzin-konvertáló enzim; ICU-k, intenzív osztályok; PwO, elhízott emberek.

Az elhízott felnőttek hajlamosak a COVID-19 fertőzésre és annak szövődményeire

A zsírszövet gazdag angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) receptorokban, amelyek a SARS-CoV-2 emberi sejtekbe jutásának portjaként működnek [2, 3]. A PwO-ban lévő nagyobb számú adipocita nagyobb vírusterheléshez és elhúzódó virémiához vezethet.

A megnövekedett zsigeri zsírosság a pro-gyulladásos citokinek kiáramlását eredményezi. Ez befolyásolja a szisztémás sejtes folyamatokat, és alacsony fokú gyulladással társul, amely bizonyos esetekben hozzájárulhat a COVID-19 „citokin-viharához” [4, 5].

Az elhízásról kiderült, hogy megváltoztatja az immunfunkciókat és növeli a különböző kórokozók fertőzésre való hajlamát. A megemelkedett keringő pro-gyulladásos citokinek, valamint a csökkent adiponektinszintek ronthatják a fertőzésre adott immunológiai választ. Ez a nyirokszövet szerkezetének megszakadásával, a leukocita populációk és a gyulladásos fenotípusok elmozdulásával jár. A PwO-ban a B- és T-sejt-válaszok is károsodnak, és ez fokozott érzékenységet és késleltetést okoz a vírusfertőzések feloldásában. Végül csökkent vakcina hatékonyságot figyeltek meg a PwO-ban [5, 6].

Az elhízás pro-koaguláns profillal társul, amelynek szerepe lehet a COVID-19 tromboembóliás szövődményeiben [7].

Az elhízás a csökkent tüdőfunkcióval jár együtt, beleértve a csökkent kilégzési tartalék térfogatot és a légzőrendszer megfelelőségét, ami a PwO-t a COVID-19 szövődmények nagyobb kockázatának teheti ki [8].

Az elhízás és a diszfunkcionális zsírszövet olyan társbetegségekhez kapcsolódik, mint a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, valamint a szív- és érrendszeri és vesebetegségek, amelyek a COVID-19 során súlyosbodhatnak és befolyásolhatják a betegek általános egészségi állapotát [8].

Az elhízott felnőttek nagyobb kockázatot jelentenek az intenzív osztályokba történő bejutás és az intubáció szempontjából

A PwO-k nagyobb valószínűséggel súlyos vagy végzetes COVID-19-sel kapcsolatos szövődmények alakulnak ki [9]. A COVID-19 által érintett 60 évesnél fiatalabb személyek körében az elhízott felnőttek csaknem kétszer nagyobb eséllyel szorulnak kezelésre az intenzív osztályon, mint az elhízás nélküliek [9]. A súlyos elhízás növeli az akut respirációs distressz szindróma kockázatát, amely a COVID-19 egyik fő szövődménye. Számos tanulmány kimutatta az elhízás összefüggését az ICU felvételével és a mortalitással a COVID-19-ben szenvedő betegek körében [8-13].

Az elhízott felnőtteknél hosszabb a vírusterhelés és alacsonyabb az oltási hatás

Kimutatták, hogy az elhízott felnőttek nagyobb vírusterhelést és hosszabb leadási időt mutatnak a H1N1-ben [14]. A 2009-es influenza A/H1N1 járvány alatt és után a magasabb testtömeg-indexet független kockázati tényezőként ismerték el, ami a betegség súlyosságának, kórházi kezelésének, a betegség terjedésének kockázatának és halálának fokozódását eredményezte [6].

Az elhízással küzdő felnőttek oltási hatékonysága csökkenhet. Az elhízással kapcsolatos metabolikus diszregulációt javasolták az effektor T-sejtek és a segítő T-sejtek gyenge működésének, valamint a memória T-sejtjeinek válaszreakcióinak és a vakcina hatékonyságának a mozgatórugójaként. Ennek oka lehet a T-sejtek anyagcseréjének megváltozása. Elhízott egereknél a 2009-es A/H1N1 vakcina protektivitása csökkent volt [15]. Kimutatták, hogy a SARS-CoV-2 fertőzés elsősorban a T-limfocitákat, különösen a CD4 + és CD8 + T-sejteket érintheti, ami a CD4 + T-sejtek számának, valamint az IFN-γ-termelés csökkenését eredményezi [16]. Ezért speciális vakcinázási stratégiákra van szükség a magas kockázatú csoportok számára, beleértve a PwO-t is.

Az egészség, a súlyvesztés és az elhízás megbélyegzésének társadalmi tényezői befolyásolhatják a betegek viselkedését és a COVID-19 eredményeit

Az elhízás és a COVID-19 szövődmények közötti egyéb közvetítő paraméterek közé tartozhatnak az egészség társadalmi meghatározói, az ellátáshoz való hozzáférés, a súlyvesztés és az elhízás megbélyegzése [17-19]. Olyan sebezhető pontok, mint a társadalmi-gazdasági helyzet, az etnikum, a nyelv, a nemek, a bevándorlási státusz, valamint a testsúly-elfogultság és az elhízás megbélyegzésének korábbi tapasztalatai megakadályozhatják a PwO hozzáférését a COVID-19 információs és egészségügyi szolgáltatásaihoz.

Azok a PwO-k, akik súlyvesztegetést tapasztaltak az egészségügyben, elkerülhetik vagy késleltethetik az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést. Ha a PwO-t diagnosztizálják és kezelik a COVID-19-nél és később, normál testsúlyú emberekhez képest, akkor a koronavírus betegség progressziójának súlyossága tovább fokozódhat, és ez kihatással lehet a kritikus gondozási igényekre [20].

A testsúly-elfogultság és a diszkrimináció korábbi tapasztalatai szintén befolyásolhatják a betegek viselkedését, például kevésbé bíznak az emberekben és az intézményekben a COVID-19 járvány kezelésében. Ez kihatással lehet a jövőbeni kormányzati beavatkozásokra a világjárvány enyhítésére [21].

A súlytól eltérõ hiedelmek, attitûdök és az elhízás krónikus betegségként való felismerésének hiánya befolyásolhatja a klinikai megítélést és a viselkedést. Például öntudatlanul az egészségügyi szakemberek (HCP-k) kevésbé végezhetik a PwO monitorozását, és hiányozhatnak a betegek elhízással kapcsolatos szövődményeinek megfelelő megértése a COVID-19 kezelésének testreszabásához.

Előfordulhat, hogy a PwO esetében nem állnak rendelkezésre különleges szempontok, adaptációk és szállások. Például a kórházakból hiányozhat megfelelő védőfelszerelés és egyéb egészségügyi felszerelés az elhízás által érintett személyzet és betegek befogadására. Ez a COVID-19 elterjedésének nagyobb kockázatát eredményezheti az elhízással élő személyeknél (mind a HCP-k, mind a betegek esetében).

A COVID-19 mint akadály az elhízás kezelésében

A COVID-19 kitörésével járó egészségügyi vészhelyzet, milliónyi esettel és több százezer áldozattal világszerte, súlyos stresszt okozott az egészségügyi rendszerek számára, elterelve a figyelmet az NCD-k ellátásáról a sürgősségi helyiségekre és az intenzív osztályokra. Ennek következtében az NCD-ben szenvedő betegek jelentősen késleltethetik a diagnózist, valamint az alulteljesítést ezekben a nehéz időkben. Ez a figyelmeztetés különösen súlyos lehet a PwO-ban. Annak ellenére, hogy részben közös etiológiát osztanak meg más NCD-kkel, az elhízás normális körülmények között is kevés figyelmet és gondozást kap [22], és kezelése különösen veszélyeztetett lehet a COVID-19 járvány során.

Hogy tisztább képet kapjon az elhízásellátás helyzetéről Európában a COVID-19 járvány idején, az EASO elektronikus felmérést indított, amely a témát feltárta az EASO Elhízáskezelő Központok (COM) hálózatán keresztül. A COM kezdeményezés Európa-szerte akkreditált felnőtt és gyermek multidiszciplináris kezelési központok hálózata. A hálózatba való bejegyzéseket az elfogadott európai és akadémiai irányelveknek megfelelően akkreditálják, biztosítva a magas szintű strukturált központok hálózatát [23]. A felmérést rövid időtartam alatt, 2020. május 18. és május 26. között végezték. A 123 aktív KSZ-ből hetven válaszoltak, 56,9% -os válaszadási aránnyal. A jelentősebb kérdésekre kapott válaszok grafikus ábrázolása a 2. ábrán látható.

2. ábra.

Az EASO Együttműködési Központok az elhízás kezelésére (COM) hálózatán végzett felmérés jelentősebb kérdéseire kapott válaszok annak megértése érdekében, hogy a COVID-19 járvány hogyan befolyásolta az elhízás ellátását Európában.

Az elhízás kezelésére elkötelezett egészségügyi szakemberek átirányítva a COVID-19 ellátásra

Az esetek számának gyors növekedése miatt a COVID-19 felnőtt betegek gondozására szánt intenzív osztályon és orvosi osztályon a HCP hiánya több európai országban megkövetelte, hogy a HCP-k elterelése más szolgáltatásokat nyújtson a COVID-19 dedikáltak számára. . Ez a váltás az elhízás orvosi szolgáltatásait is érintette.

A felmérés szerint a válaszadó COM-ok 61% -ának munkatársai közvetlenül részt vettek a COVID-19 betegek kezelésében, és így elterelték őket az elhízási klinikán a rutinmunkától (2. ábra). E közös piacszervezések csaknem fele (46,5%) számolt be arról, hogy az egészségügyi szolgáltatások elterelésével a személyzet több mint 75% -át kitelepítették. A COM-ok döntő többsége (72,1%) azt állította, hogy személyzetük 50% -át átirányították a COVID-19 ellátásra. A változás által leginkább érintett egészségügyi szakemberek orvosok és ápolók voltak.

Ezek az adatok arra utalnak, hogy az elhízásellátáshoz rendelkezésre álló HCP-k száma jelentősen csökken. Az egészségügyi személyzet elterelésével nem érintett COM-okban a fő okok a következők voltak: (1) a COVID-19-esetek alacsony előfordulási gyakorisága a közösségükben vagy egészségügyi rendszerükben, amelyek nem igénylik a váltást (40,7%); (2) az a tény, hogy a COM-ok egy részét a kórházakhoz nem kapcsolódó magán- vagy járóbeteg-ellátás képviselte (22,3%); (3) az a tény, hogy a közös piacszervezések egy részét kifejezetten a gyermekkori elhízásnak szentelték (18,5%).

Elhízási klinikák zárt és járóbeteg-látogatások blokkolva vagy elhalasztva

Az európai államok többsége a testi kontaktusok korlátozásával és az egészségügyi szolgáltatások szervezését érintő részleges vagy teljes lezárási intézkedések végrehajtásával reagált a járványra. A vírus elterjedésének csökkentése érdekében az egészségügyi intézményekben nem vették igénybe a kórházak nem sürgős egészségügyi problémákat, és számos járóbeteg-ellátást csökkentettek vagy ideiglenesen bezártak.

A felmérésben a COM 98,6% -a a COVID-19 járvány során teljes blokkolást vagy csökkentette a személyes ambuláns látogatásokat (2. ábra). A COM-k csupán 7% -a számolt be arról, hogy ez a csökkenés a normál aktivitás kevesebb mint 50% -ára korlátozódott. Az NCD-ben szenvedő betegek kórházi ellátáshoz való hozzáférése ezért korlátozottabbá vált. Figyelembe véve, hogy a PwO már tétovázhat az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatban, félve attól, hogy elfogultságot és megbélyegzést tapasztal, az elhízásellátás ezen csökkenése jelentős következményekkel járhat a betegek számára [20].

Az információs és kommunikációs technológiák (IKT) nagy potenciállal bírnak az országok előtt álló kihívások némelyikének kezelésében az elérhető, költséghatékony, jó minőségű egészségügyi szolgáltatások nyújtásában az NCD-vel élő emberek számára, mint például az elhízás. A távorvoslás az IKT-kat használja a földrajzi akadályok leküzdésére és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítására. Ez különösen előnyös azoknak a vidéki és alulteljesített közösségeknek, illetve az alacsony és közepes jövedelmű országokban, amelyekben már szűkös az egészségügyi erőforrás [24]. A virtuális kapcsolatok vagy a telemedicina lehetőséget kínálhat a zárolási intézkedések által előírt korlátok túllépésére, és ezeket a járvány alatti személyes kapcsolatok alternatívájaként javasolták. Az EASO felmérésében a COM-válaszadók közül sokan (87,1%) számoltak be arról, hogy elhízási ellátási szolgáltatásaik egy részét vagy többségét virtuális alternatívára helyezték át (2. ábra).

A KG csaknem fele (41%) számolt be arról, hogy elhízási szolgáltatásaik 75–100% -a között virtuális alternatívát váltottak. A válaszadók több mint egynegyede (26,5%) számolt be arról, hogy elhízási szolgálataik 50–75% -a vált át virtuális alternatívára, míg 32,8% -uk arról számolt be, hogy elhízási szolgáltatásaik kevesebb mint 50% -a költözött virtuális platformra. A virtuális elhízás-gondozási szolgáltatásokat interdiszciplináris HCP-k nyújtották, dietetikusok, klinikai pszichológusok, gyógytornászok és nővérek jelentős részvételével.

Az elhízási gondozási szolgáltatások virtuális alternatívákra való áttérésének fő okai a biztonságos platformok elérhetőségének hiánya, jogi kérdések, valamint a betegek rossz infrastruktúrája vagy internet-hozzáférése voltak. A telemedicina alkalmazása az elhízás kezelésére mindeddig nagyrészt felderítetlen. A felmérés eredményei azt mutatják, hogy a COVID-19 járványnak az egészségügyi rendszerekre gyakorolt nyomása felgyorsíthatta az elhízásellátás virtuális alternatíváinak megvalósítását. Ez pozitív öröksége lehet az elhízás kezelésének pandémiájáról.

A bariatrikus műtét elhalasztva, majd a műtéti listák aljára került, amikor az osztályok újra megnyílnak

A COVID-19 negatív következménye számos európai országban az elektív műtét törlése vagy csökkentése volt, részben annak következtében, hogy a műtét utáni ápolásra alkalmazott ICU-k a COVID-19 kritikus ellátás felé tolódtak el. A választott műtétek törléséről szintén döntöttek a perioperatív SARS-CoV-2 fertőzések megelőzése érdekében, ezáltal befolyásolva a bariatrikus/metabolikus műtéteket.

A felmérés szerint az elhízási műtétet a válaszadó COM-ok 96,5% -ában törölték vagy elhalasztották a COVID-19 járvány miatt (2. ábra). A központok szinte mindegyike (96,4%) arról számolt be, hogy ez az intézkedés a tervezett eljárások több mint 90% -át érintette. Még a COVID-19 járvány kitörése előtt Európában gyenge volt a bariatrikus műtétek rendelkezésre állása, hosszú volt a műtét várakozási ideje. A COVID-19 járvány által bevezetett intézkedések tovább csökkentik a betegek bariatriás műtétekhez való hozzáférését. Ennek jelentős következményei lehetnek a PwO-ra nézve, beleértve a megnövekedett mortalitási kockázatot az előrehaladottabb elhízásban és a kapcsolódó társbetegségekben szenvedő betegeknél.

A bariatrikus műtétek újraindítása további nehézségeket okozhat az egészségügyi rendszerek számára. A SARS-CoV-2 terjedésének elkerülése érdekében további gondoskodás és műtét előtti vizsgálat szükséges. A COVID-19 pandémia alatt elhúzódó bariatrikus műtét késésekkel szembesülő PwO fokozott betegség progresszióval és súlyosabb elhízással összefüggő szövődményekkel járhat. A Diabetes Sebészeti Csúcstalálkozó nemrégiben közzétette ajánlásait a bariatrikus és metabolikus műtétjelöltek, valamint a posztoperatív betegek kezelésére a COVID-19 pandémia idején, valamint a betegek elsőbbségének a műtét előtt, amikor a műtéti tevékenység újraindul [25]. Számos országban a bariatrikus műtét újrakezdése a műtéti listák aljára került, amikor az elektív műtéti tevékenység újra megnyílt, ami egyenlőtlenségre, szisztematikus elfogultságra és a PwO-val szembeni diszkriminációra utalhat.

Az egészségügyi rendszerek nem prioritásként kezelik az elhízás gondozását

Felhívás cselekvésre

A fentiekből következően felhívjuk a PwO gondozásának elsőbbségét a jelenlegi és a jövőbeli járványokban az alábbi szempontok szerint:

A COVID-19 korai felismerése és tesztelése PwO-ban.

Azonnali terápia a SARS-CoV-2 vagy más vírusos megbetegedések által érintett PwO számára az egészség további romlásának elkerülése érdekében.

A hosszan tartó vírusválasztás miatt a pozitív esetek izolálását és a fizikai távolságtartást azonnal végre kell hajtani. Ennek célja a betegség további terjedésének megakadályozása, és alapos tervezésre van szükség a gazdasági nehézségek és az élelmiszer-bizonytalanság minimalizálása szempontjából.

Amint rendelkezésre áll egy biztonságos oltás, az immunválaszt PwO-ban kell értékelni. A fertőzések és a további szövődmények elkerülése érdekében a PwO-ban specifikus beavatkozásokra lehet szükség.

Ezen felül további beavatkozásokat javasolunk, amelyek a PwO immunválaszának javítását célozzák:

Az egészséges táplálékhoz és az étrendi szokásokhoz való hozzáférés támogatása és támogatása az ACE2 szintjének csökkentése érdekében. Egerekben az ACE2 zsírszövetben expresszálódik, és magas zsírtartalmú étrend váltja ki [26].

Az enyhe és közepes mértékű fizikai aktivitás megkönnyítése és ösztönzése a COVID-19-hez kapcsolódó stratégiák és beavatkozások révén, beleértve a testreszabott módosítást akadályokkal és fizikai korlátokkal rendelkezők számára. A testgyakorlás gyulladáscsökkentő hatású, és kimutatták, hogy javítja a hormon környezetét, növeli az adiponektin és az inzulin érzékenységét, csökkenti az inzulin és leptin szintjét, és fokozza az immunrendszer működését [27].

Figyelmet kell fordítani az elhízással járó egészség olyan társadalmi tényezőinek kezelésére, mint a szegénység, az alacsony iskolai végzettség, a fizikai környezet (pl. Túlzsúfolt környezetek, ahol a rossz táplálkozás, a mozgásszegény viselkedés és az elhízás gyakran együtt él), a nem tápláló ehető termékek forgalmazása termékek, valamint a sebezhető közösségek számára a COVID-19 információhoz és egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés.

Tudatosság és megfontolás fejlesztése arról, hogy a súlyeltérés és az elhízás megbélyegzése hogyan befolyásolhatja a COVID-19 tesztelését, kezelését, gondozását és egészségügyi eredményeit a PwO számára.

Végül a következő egészségügyi szolgáltatási intézkedések ajánlottak a megfelelő elhízásellátás fenntartása érdekében a járvány idején:

A krónikus betegségellátás (ideértve az elhízás ellátását is) fenntartása, amennyire csak lehetséges, azáltal, hogy megakadályozza a HCP-k jelentős részének kritikus gondozásba történő áttelepítését.

Biztosítson biztonságos utakat a személyes konzultáció folytatásához a PwO számára, ideértve a megfelelő méretű és egyéni védőeszközök és személyzet biztosítását a betegek számára.

Ösztönözni és megkönnyíteni a virtuális kapcsolatok és a telemedicina kiegészítő használatát az elhízás kezelésében, és felkészülni a jövőbeni helyzetekre, amikor a személyes látogatásokhoz nehéz lesz hozzáférni.

Biztosítson megfelelő számú bariatrikus műtétet és csökkentse a várakozási időket, miközben lehetővé teszi a műtét előtti időben történő ellátást.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

Minden szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség az EASO égisze alatt megfogalmazott álláspontjának kidolgozása során. Minden szerző az EASO Végrehajtó Bizottságának tagja, és nem kap támogatást e szerephez.