Elhízás és a magzati-anyai eredmények

Angela Dinatale

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico Universitario „G. Martino ”, Messina, Italia.

Santina Ermito

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico Universitario „G. Martino ”, Messina, Italia.

Ilenia Fonti

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico-Vittorio Emanuele. Cataniai Egyetem, Olaszország.

Rosalba Giordano

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico-Vittorio Emanuele. Cataniai Egyetem, Olaszország.

Alessandra Cacciatore

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico-Vittorio Emanuele. Cataniai Egyetem, Olaszország.

Mattea Romano

2 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Policlinico-Vittorio Emanuele. Cataniai Egyetem, Olaszország.

Beatrice La Rosa

3 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály „S. Bambino ”kórház. Cataniai Egyetem, Olaszország.

Absztrakt

A nőknél az elhízás jelentős hatással van a női reproduktív élet minden aspektusára, mind a meddőség, mind a korai terhességi szövődmények szempontjából. Számos káros szülészeti kimenetelhez, valamint az anyák és újszülöttek megnövekedett morbiditásához és halálozásához kapcsolódik. Ezek a szövődmények magukban foglalják a vetélést, a veleszületett rendellenességeket, a pre-eklampsiát, a terhességi cukorbetegséget, az iatrogén koraszülést, a dátum utáni pregangiát a megnövekedett munkaerő-indukcióval, a császármetszést és a szövődményeket az operatív eljárások alatt és után, partum utáni vérzés, válldystocia fertőzés, vénás thromboembolia és megnövekedett kórházi nap. Fontos, hogy az elhízott terhes nőket magas kockázatú csoportnak tekintsük, és az elhízás mértékével összefüggő szövődmények kockázata lineárisan növekszik.

Bevezetés

Az elhízást, amely gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, elsősorban középkorú és idősebb emberek problémájának tekintették.

Az elhízás meghatározására a leggyakrabban használt mérés a BMI (testtömeg-index), amely az egyén súlyát kilogrammban osztja elosztva magasságának négyzetével, méterben.

A magánszemélyek:

30 túlsúlyos, ha a BMI 25 és 30 kg/m2 között van;

Az elhízás olyan BMI, amely 30 kg/m2 vagy annál nagyobb,

A rendkívüli elhízás a 40 kg/m2-nél nagyobb vagy azzal egyenlő BMI.

A terhesség alatt az elhízás magában foglalja azokat a nőket, akiknek terhességük előtt elhízásuk van, és azokat a nőket, akik a terhesség alatt fellépő túlsúly növekedése miatt elhíznak.

A zsírszövet biológiája

A zsír (lipid) elengedhetetlen szövet, és többféle funkciót lát el, beleértve táplálkozási, hormonális, sőt strukturális támogatást is. A szervezetben a fő zsírraktárak a zsírszövetben találhatók. Az adipociták olyan sejtek, amelyek kifejezetten zsírraktározásra vannak adaptálva, jövőbeli energiaforrásként szolgálnak, és segítenek elkerülni a szervekben, például

mint izom, máj és szív. A zsírszövet azonban nem passzív szerv. Aktívan szabályozza az anyagcserét több különböző, de egymást átfedő úton. Zsírszövet

szintén nagyszámú nem zsíros sejtet tartalmaz, beleértve a fibroblasztokat és az immunsejteket, például a hízósejteket,

makrofágok és leukociták (1). Az adipociták és a nem zsíros sejtek számos peptid- és szteroidhormont, valamint citokint és kemokint szintetizálnak és szekretálnak, és ezekről a tényezőkről ismert, hogy befolyásolják a lokális és szisztémás fiziológiát (1,2). Ily módon a zsírszövet endokrin szervként funkcionál (2), és a zsírszövet metabolikus funkciója okozza az elhízással járó patológia nagy részét. Tárolja és felszabadítja az előformált szteroid hormonokat, átalakítja az előanyagokat biológiailag aktív hormonokká, és az aktív hormonokat inaktív metabolitokká. Ennek érdekében az adipociták számos enzimet expresszálnak, amelyek kritikus fontosságúak a szteroid hormon bioszintézise és metabolizmusa szempontjából. Például az ösztron a perifériás zsírszövetben ösztradiollá alakul. Valójában a posztmenopauzás nők körében keringő ösztradiol legtöbb esetben közvetlenül a zsírszövetből származik (2).

A zsírszövet expresszálja az 1-es típusú 11-hidroxi-szteroid-dehidrogenázt (11-HSD1), amely a kortizont kortizollá alakítja, valamint az 5-reduktázt, amely a kortizolt 5-tetrahidrokortizolvá alakítja. Így a zsírszövet szabályozza a glükokortikoidok és a metabolikus clearance-ükhöz hozzájáruló helyi koncentrációt. Végül a zsírszövet nagyszámú bioaktív peptidet és citokint választ ki, amelyeket együttesen adipokinekként ismernek.

A szülészet szövődményei

Az anyák elhízása növeli a terhesség számos szövődményének kockázatát, és mint ilyen, a rutin előtti terhesgondozáshoz szükséges alkalmazkodást igényel.

A testtömeg-indexhez kapcsolódó szövődmények

Az elhízás a szabálytalan menstruációval társul, hosszabb ciklusokkal, gyakran bizonytalanná téve a várható szülés dátumát: a hüvelyi vizsgálat a méh méretének megállapításához köztudottan pontatlan a túlsúlyos egyéneknél.

A magzat ultrahangvizsgálata, mind a hüvelyi, mind a hasi ultrahang szempontjából, nehezebb az elhízott nőknél, és nehezebb lehet felismerni a magzati strukturális rendellenességeket. Ezenkívül technikailag is nagyobb kihívást jelent az invazív prenatális diagnosztikai tesztek elvégzése, mint például a chorionus villus mintavétele és az amniocentesis, és az elhízottaknál háromszorosára nő a vetélés kockázata. Az amniocentézist tekintve az amniocentesis utáni magzatvíz-szivárgás és a magzati veszteség szignifikánsan magasabb volt a megnövekedett BMI-vel rendelkező nőknél, mint egy kontrollcsoportban (3).

Az elhízással kapcsolatos szövődmények

Korai terhesség

Az anyák elhízása kockázati tényező a spontán abortusz szempontjából (mind a spontán fogantatások, mind az asszisztált reproduktív technológiával elért fogantatások esetében), valamint a megmagyarázhatatlan halandó születés (intrauterin magzati pusztulás) szempontjából.

Egy nemrégiben készült metaanalízis feltárta, hogy az elhízott terhes nőknek becsült kockázata van a halva születésnek

kétszerese a normál testsúlyú terhes nőknek (4). Számos mechanizmust javasoltak erre a kapcsolatra, beleértve a hipertóniás rendellenességek és a terhességi cukorbetegség fokozott kockázatát, amelyek az anya elhízásával járnak terhesség alatt.

Késői terhesség

Az anyák elhízása a terhesség hipertóniás rendellenességeinek, köztük a preeclampsia (terhességi proteinurikus hipertónia) fokozott kockázatával jár, és a kockázat az elhízással lineárisan növekszik. A BMI 5-7 kg/m2-es növekedése esetén a preeclampsia kialakulásának kockázata ennek megfelelő kétszeresére növekszik (5, 6). Szintén a cukorbetegség fokozott kockázatával jár,

mind a pregesztációs cukorbetegség, mind a GDM (7, 8).

Ezért terhesség alatt folyamatosan növekszik a placenta ellenszabályozó (inzulinellenes) hormonjai, és az inzulinrezisztencia fokozatosan növekszik a terhesség alatt. De az elhízott nőknél magasabb az inzulinrezisztencia (alacsonyabb az inzulinérzékenység), mint a normál testsúlyú nőknél, ami a lipidek fokozottabb hozzáférhetőségét eredményezi a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez (9).

A GDM kialakulása számos káros anyai és magzati következménnyel jár. A nőknél ezek közé tartozik a hiperglikémia, a császármetszés és a cukorbetegség magas kockázata a későbbi életben.

Munkaügyi problémák

Az elhízás által bonyolult terhességben fokozott a komplikációk kockázata a vajúdás és a szülés idején.

A sikeres hüvelyi szállítás mértéke fokozatosan csökken, mivel az anya BMI növekszik. 33 vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a császármetszés OR-i 1,46 (95% CI, 1,34-1,60), 2,05 (95% CI, 1,86-2,27) és 2,89 (95% CI, 2,28-3,79) voltak a túlsúlyosak között, elhízott, illetve súlyosan elhízott nők, a normál testsúlyú terhes nőkhöz képest (10).

A császármetszésnek ez a 2-3-szoros növekedése igaz mind a primigravid, mind a multigravid nőkre (11).

Hogy ez másodlagos-e a megnövekedett magzati méret vagy más anyai jellemző miatt, nem ismert.

Az operatív eljárások során a komplikációk is fokozódnak. Az elhízottaknál a császármetszés időtartama hosszabb, mint a kontroll nőknél. Elhízott nőknél nehezebb lehet a méh externalizálása a szögek és varratok azonosításához, majd a haemostasis eléréséhez. Egyéb technikai problémák is felmerülhetnek: a beteg áthelyezése a műtőasztalokhoz (különösen, ha a nőnek már volt hatékony epidurálja) és a speciális műtőasztalok szükségessége a durván elhízott embereknél.

Annak oka, hogy az elhízott terhes nők nagyobb valószínűséggel kerülnek császármetszésre, nem ismert, de egy elmélet szerint az elhízott nők nagyobb valószínűséggel tapasztalják a diszfunkcionális szülést. Például Vahratian és munkatársai (12) azt találták, hogy a nulliparous nőknél a spontán munka során a méhnyak dilatációja csökkent az anyai BMI növekedésével. Ebben a vizsgálatban a normál testsúlyú nők (BMI 19,8-26,0 kg/m2) 5,43 órás medián időtartamot igényeltek, hogy 4-10 cm-re kitáguljanak, míg az elhízott nők (BMI _ 29,0 kg/m2) 6,98 órát vettek igénybe. Úgy tűnik, hogy ez igaz azokra a nőkre is, akiket munkaidőben indukálnak. Noha a többpáros nők gyorsabban fejlődtek az indukált vajúdás során, mint a nem házas nők, az

mindkét csoportban az anyai testsúly kvartilis növekedése a méhnyak tágulásának csökkent sebességével és a vajúdás időtartamának növekedésével járt (13).

Az elhízott nőknél fokozódik a magzati makrosomia (születési súly> 4 kg) előfordulása, és hüvelyi úton történő szállítás esetén fokozott a nő számára a harmadfokú szakadás kockázata. Ami a magzatot illeti, gyakoribb a trauma, különösen a brachialis plexus sérülései, részben a válldystocia nagyobb előfordulása miatt.

Ezért a magasabb anyai BMI az első trimeszterben és a BMI nagyobb növekedése a terhesség alatt együtt jártak a spontán vajúdás időbeli csökkenésének valószínűségével, a poszt-terminális terhesség megnövekedett kockázatával és az intrapartum szövődményeinek arányával (14).

Műtét utáni szövődmények

Az operatív szülés megnövekedett aránya mellett az elhízott nők az intraoperatív szövődmények, köztük a megnövekedett fertőző morbiditás és a tromboembóliás események gyakoriságát is gyakran jelentik. Fokozottan fennáll az érzéstelenítés szövődményeinek kockázata is, mint például az intubáció sikertelensége az általános endotrachealis érzéstelenítés idején (15).

A vénás hozzáférés tényleges nehézségei és a szövetek mélyebb mélysége az intervertebrális térben megnehezíti a fájdalomcsillapításhoz szükséges epidurális vagy gerinc létrehozását; így az általános érzéstelenítés aránya magasabb.

A kórosan elhízott nőknél nagyobb az általános érzéstelenítéssel járó problémák kockázata, és magasabb a súlyos magas vérnyomásos epizódok aránya. A pannus túlzott lógása miatt jelentősen megnő a sebfertőzés előfordulása, még akkor is, ha posztoperatív profilaktikus antibiotikumokat adnak. Ezért egy megszakított varratot vagy bőrkapcsot javasolunk azon az alapon, hogy ha kicsi haematoma vagy lokális fertőzés alakul ki, néhány klip/varrat eltávolítható a felbontás elősegítése érdekében.

A mellkasfertőzés gyakoribb az elhízott nőknél is, valószínűleg a korai mozgósítás és a mellkasi mozgás korlátozása miatt.

Az elhízott terhes nőknél egy másik komplikáció, amely veszélyesebb és gyakoribb, a mélyvénás trombózis/tüdőembólia (DVT/PE). Ezek a szövődmények a harmadik leggyakoribb oka az anyai halálozásnak.

Ezen kockázatok minimalizálása érdekében a betegeknek tromboembóliás harisnyát (TEDS) kell adni, amelyet a műtét előtt fel kell szerelni, és a szülés után esetleg 6 hétig fel kell használni. Szintén fontolóra kell venni a subcuticularis enoxiparin kezelését. A normál dózist 40 egységre kell emelni 24 órán át 1 hétig, esetleg 6 hétig.

A szülés előtti vénás thromboembólia szintén növekszik, a korrigált esélyarány 2,17 (95% CI

1,30–3,63) közepesen elhízott betegeknél és 4,13 (95% CI 1,25–13,54) súlyosan elhízott betegeknél.

Végül az elhízás az anyák halálozásának megnövekedett előfordulásával jár együtt, számos okból.

Az anyák halálozásával kapcsolatos legfrissebb bizalmas vizsgálatok során 78 (35%) közvetlen vagy közvetett okból elhunyt nő BMI-je> 30 volt.

Hatás a prenatális eredményre

Az anyák elhízása rendellenes magzati növekedéssel jár. Ezért elhízott terhes nőknél magzati

macrosomia (4500 g-nál nagyobb vagy azzal egyenlő becsült magzati súlyként definiálva), amely úgy tűnik, hogy 2-3-szorosára nő az elhízott szülőknél, akiknél az anya elhízása és a magzati makrosomia között dózisfüggő kapcsolat van (16).

Ezen betegeknél az utódokban fokozott az idegcsőhiba (NTD) kockázata is. Rasmussen és munkatársai (17) nemrégiben végzett metaanalízise arról számolt be, hogy az NTD-s csecsemő kiszállításának legkülső értéke 1,22 (95% CI, 0,99-1,49), 1,70 (95% CI, 1,34-2,15) és 3,11 (95% CI, 1,75-5,46) a túlsúlyos, az elhízott és a kórosan elhízott nők között, a normál testsúlyú nőkhöz képest. Az NTD fokozott kockázatának mechanizmusa az anyai terhességek elhízásában nem ismert. Ennek oka lehet a fejlődő embriót elért folsav mennyiségének csökkenése az elégtelen felszívódás és az anya nagyobb metabolikus igénye, a krónikus hipoxia és a trigliceridek, húgysav, ösztrogén és inzulin megnövekedett keringési szintje miatt (részben fokozott inzulinrezisztencia) (18,19).

Sőt, a GDM terhesség által született utódoknál nagyobb valószínűséggel alakul ki gyermekkori és felnőttkori elhízás (OR 1,4 [95% CI, 1,2-1,6] a születési súly minden 1 kg-os növekedése esetén), valamint a 2-es típusú diabetes mellitus (20).

A GDM által bonyolult terhességek négyszeresére növelik a perinatális mortalitás, a válldystocia és az ebből eredő születési sérülés kockázatát (21) és alacsony APGAR-pontszámokat, több felvételt az újszülött intenzív osztályokba; és a prenatális halálozás magasabb aránya (22).

Következtetés

Az anyai elhízás előfordulása továbbra is növekszik, különösen a fiatalabb korosztályban, riasztó ütemben, jelentős közegészségügyi következményekkel. Az elhízási járvány a morbiditás és az erőforrás szempontjából is nagy aggodalomra ad okot, sőt, az elhízás túl sokba kerül, és becslések szerint a költségek ötszörösére nőnek a nem elhízott nőkhöz képest. (23)

Annak ellenére, hogy javult az ezen endokrinopátiával kapcsolatos megértésünk, még mindig számos akadály áll az ilyen nők klinikai ellátása előtt.