Elhízás és rezisztens magas vérnyomás: soha véget nem érő történet

Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Németország

Levelezés

Marijana Tadic, MD, PhD, Belgyógyászati és Kardiológiai Tanszék, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin, Németország.

Klinikai kutatási egység, Milánó-Bicocca Egyetem és Istituto Auxologico Italiano, Meda, Olaszország

Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Németország

Levelezés

Marijana Tadic, MD, PhD, Belgyógyászati és Kardiológiai Tanszék, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin, Németország.

Klinikai kutatási egység, Milánó-Bicocca Egyetem és Istituto Auxologico Italiano, Meda, Olaszország

1. BEMUTATKOZÁS

Az elhízás globális járványa a modern kor egyik legnagyobb közegészségügyi problémájává válik. Szisztémás áttekintés, amely 68,5 millió embert vett fel annak érdekében, hogy értékelje a túlsúly és az elhízás prevalenciájának tendenciáját a gyermekek és a felnőttek között 1980 és 2015 között, azt mutatta, hogy az elhízás gyakorisága mind a gyermekek, mind a felnőttek körében megduplázódott 73 országban. 1 Úgy tűnik, hogy a legnagyobb probléma az elhízás prevalenciájának jelentős növekedése a gyermekeknél és a fejlődő országokban. Az elhízás járványának súlyos következménye a túlsúlyos betegséggel járó terhek. Ugyanis az elhízás világszerte a bármilyen okból bekövetkezett halálesetek 7,1% -ával és a fogyatékosság 4,9% -ával volt összefüggésben. 1 A megnövekedett testtömeg-index (BMI) a hipertónia, a 2-es típusú diabetes mellitus, a dyslipidaemia, az ischaemiás szívbetegségek, agyvérzés, krónikus vesebetegségek, alkoholmentes zsíros májbetegségek, néhány rosszindulatú daganat és obstruktív alvási apnoe független kockázati tényezőt jelent. . 2-5 Az Egyesült Államokban a hipertóniás betegek csaknem fele elhízott. 6 Ráadásul az USA-ban elhízott egyének 35% -a magas vérnyomásban szenved, szemben a normál testsúlyú egyének artériás hipertóniában szenvedő egyének 18% -ával. 7

Az irányelvek szerint a rezisztens hipertónia meghatározása azon alapul, hogy a vérnyomás (BP) nem normalizálódik három magas vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel végzett kezelés során, maximális dózisokban, köztük egy diuretikummal. 8, 9 Azonban jelentős különbség van a normál BP értékek meghatározásában az európai 8 és az amerikai irányelvek szerint. 9 Az európai iránymutatások azt állították, hogy a normális BP 8, míg az amerikai iránymutatásban ez a határérték 10 A rezisztens magas vérnyomásnak számos gyakori oka van: másodlagos magas vérnyomás, a beteg nem tartja be az antihipertenzív kezelést, a fehér köpenyes magas vérnyomás és a folyadékretenció. A rezisztens magas vérnyomás utolsó oka volt az oka annak, hogy az európai irányelvek hangsúlyozták a hosszú hatású tiazidszerű diuretikum, a klórtalidon vagy egy indapamid, valamint egy mineralokortikoid receptor blokkoló, általában a spironolakton fontosságát a BP szabályozásának elérése érdekében. 8.

A szerzők kimutatták, hogy a rezisztens hipertónia prevalenciája fokozatosan nőtt a BMI-vel, a túlsúlyos betegektől kezdve az I. és II. Osztályú elhízáson át a II. 11 Ugyanakkor a BP értékek, a koszorúér-betegség és a szívelégtelenség prevalenciája a konzervált ejekciós frakcióval szintén ugyanabban az irányban nőtt, a BMI növekedésével.

A többváltozós regressziós elemzés feltárta, hogy a fekete faj, a BMI, a cukorbetegség, a konzervált ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség és a ≥3-as krónikus veseelégtelenség stádium függetlenül összefügg a valódi rezisztens hipertóniával. 11 A REGARDS tanulmányban azt találták, hogy a feketék, az albuminuria és a cukorbetegség egymástól függetlenül összefügg a rezisztens hipertóniával. 12 Ugyanez a tanulmány kimutatta, hogy a szívkoszorúér-betegség és a stroke középkori 10 éves Framingham-kockázata magasabb volt a refrakter hipertóniában szenvedők körében. 12.

Az elhízás hipertóniájának kialakulásában számos kórélettani mechanizmus vehet részt: inzulinrezisztencia, gyulladás, renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, oxidatív stressz, a szimpatikus idegrendszer és az adipokinek (például adiponektin és leptin).

Az inzulinrezisztencia és az oxidatív stressz jellemzően fokozott visceralis zsírtartalmú betegeknél tapasztalható, ami a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitásával függ össze. Az obstruktív alvási apnoe, amelyet elhízott személyeknél nagyon gyakran észlelnek, szintén szimpatikus stimulációt vált ki, és tovább növeli a BP-t elhízott populációban. 14 Grassi és munkatársai nemrégiben arról számoltak be, hogy a szimpatikus idegi aktivitás fokozatosan nőtt a normálsúlyú betegeknél a túlsúlyos betegeknél az elhízottakig, függetlenül az alvási apnoe szindrómától. 15 Érdekes módon a szimpatikus idegi aktivitás közvetlenül korrelált a BMI-vel és a derék-csípő arányával, a klinikai BP-vel, az összes koleszterinnel, az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterinnel és a trigliceridekkel, de nem korrelált a plazma inzulin, a glükóz és az inzulinrezisztencia homeosztatikus modelljének értékelésével.

A megnövekedett zsírszövet összefügg az 1. és 2. típusú angiotenzin megnövekedett expressziójával, valamint az emelkedett keringő angiotenzin II, angiotenzin-konvertáló enzim és aldoszteron szinttel, amely összefügg a megemelkedett BP-vel. A megnövekedett keringő adipokinek a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozott aktivitását indukálhatják. 17 A megnövekedett renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása megváltoztatja a vese hemodinamikáját azáltal, hogy afferens vese arterioláris dilatációt és efferens vese arterioláris vazokonstrikciót okoz. 17 A szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozott aktivitása az elhízás során a natriuresis károsodását, a vese nátrium-visszatartásának fokozását és következésképpen az extracelluláris térfogat-bővülést idézi elő, ami az elhízás során magas vérnyomást vált ki. 13.

Nemrégiben egy publikált tanulmány kimutatta, hogy a tumor nekrózis-faktor alfa (TNF-alfa), az interleukinek (IL-6, IL-8, IL-10), a leptin és az adiponektin fokozott szintje által meghatározott szubklinikai gyulladás összefüggésben áll a rezisztens hipertóniával elhízott betegek. 18.

Az elhízás hipertónia kialakulásában betöltött szerepét megerősítették azok a vizsgálatok is, amelyek a súlycsökkenés után a BP jelentős csökkenését mutatták. 19 A súlycsökkentésnek különböző módszerei vannak: életmódváltás, farmakológiai beavatkozás és bariatrikus műtét. 19-21 Az életmódbeli változások, például az étrend és a testmozgás, általában nem eredményezhetnek klinikailag jelentős fogyást. 19., 20. A farmakológiai beavatkozás mindeddig nem nyújtott kielégítő eredményeket. A bariatrikus műtét invazív módszer, de állandóbb BMI-csökkenést biztosít, nagyobb valószínűséggel a hosszú távú BP-csökkenés esetén. Annak ellenére, hogy a hosszú távú eredményekről nincsenek adatok, úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtét fontos vese-, kardiovaszkuláris és mortalitási előnyt jelent az elhízott betegeknél, mint más típusú fogyás. 21

Haddadin és munkatársai keresztmetszeti vizsgálatot végeztek, ezért a túlsúlyos és elhízott betegeknél nem lehet következtetni a rezisztens hipertónia kialakulásáért felelős potenciális mechanizmusokra. Úgy tűnik azonban, hogy a megnövekedett BMI mellett a fekete faj, a cukorbetegség, a konzervált ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség és a krónikus vesebetegség függetlenül összefügg a valódi refrakter hipertóniával túlsúlyos és elhízott hipertóniás betegeknél. 11.

Véleményünk szerint a jelenlegi tanulmány több nagyon fontos megállapítást mutatott túlsúlyos és elhízott hipertóniás betegeknél: (a) ebben a populációban gyakran figyeltek meg kontrollálatlan BP-t (≥130/80 Hgmm) (túlsúlyosaknál 26,1%, elhízott betegeknél pedig 48,2%). BMI ≥ 40 kg/m 2); b) a látszólagos kezelés-rezisztens magas vérnyomás 10,5% -tól a túlsúlyosig 19,5% -ig terjedt azoknál a betegeknél, akiknél a BMI ≥ 40 kg/m 2; c) a valódi rezisztens hipertónia szignifikánsan ritkábban fordult elő (a túlsúlyos 4,7% -tól a súlyosan elhízott betegeknél 11,5% -ig); és (d) a valódi rezisztens hipertónia prevalenciája az elhízott betegek teljes populációjában nagyon alacsony volt (0,9%), és nem különbözik a nem elhízott populációktól. 11.

Összegzésként szeretnénk hangsúlyozni, hogy a valódi rezisztens hipertónia még a magas kockázatú kardiovaszkuláris profilú populációban sem elterjedt. A pszeudo-rezisztens hipertónia lényegesen nagyobb problémát jelent, és különösen óvatosnak kell lennünk a gyógyszerek be nem tartása, a nem optimális kezelési rend és a fehér szőrzet hatása tekintetében. A továbbfejlesztett orvosi megközelítés, amely magában foglalja a betegek jobb kommunikációját az antihipertenzív terápia kapcsán, és a 24 órás ABPM gyakoribb alkalmazása jelentősen csökkentené a pszeudo-rezisztens hipertónia prevalenciáját és csökkentené a felesleges antihipertenzív gyógyszerek számát, amelyeket ezeknek a betegeknek minden nap be kell venniük.