A COVID-19 betegek táplálkozási kezelése rehabilitációs egységben

Tárgyak

A súlyos akut respirációs szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV-2) zavarba hozta az egészségügyi rendszer szervezeteit, különösen Olaszországban, rövid idő alatt drámai módon növekvő számú beteg kezelésében [1, 2]. A 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) interstitialis tüdőgyulladást és légzési distressz szindrómát okozhat, ami többszervi elégtelenséghez vezethet [3]. A COVID-19 tüdőgyulladás akut fázisában a betegeknek noninvazív lélegeztetésre, CPAP vagy NIV, vagy endotrachealis intubációra lehet szükségük [4]. Továbbá úgy tűnik, hogy a COVID-19 több szervre is hatással van, például a szívre és a vesére, és érkárosodást is okoz, megkönnyítve a trombózist [5].

covid-19

Az akut fázis után specifikus rehabilitációt kell végezni a légzésjavítás, a funkcionális és kognitív helyreállítás elérése, a fogyatékosság csökkentése és az életminőség javítása érdekében [1].

A közelmúltban beszámoltak arról, hogy az alacsony prealbumin szint szorosan összefügg az akut légzési distressz szindróma gyakoriságával; ezért a rosszabb táplálkozási állapot negatív prognosztikai tényezőt jelent a SARS-CoV-2 számára [3].

A SARS-CoV-2 légzőszervi szindrómáját gyakran elhúzódó immobilizáció kíséri, ami az izomfunkciók csökkenését okozhatja szarkopéniáig. A szarkopénia az alultápláltság, a fogyatékosság fokozott kockázatával és általában az életminőség romlásával jár [1].

A COVID-19 betegek alultápláltságának kockázata krónikus patológiákkal és hányinger, hasmenés és étvágytalanság okozta táplálékbevitel csökkenésével függ össze. A COVID-19 betegeknél megfigyelt leggyakoribb krónikus állapotok a cukorbetegség, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a veseelégtelenség, a szív- és érrendszeri betegségek és a demencia. Sőt, az is közismert, hogy az időskori életkor szorosan összefügg az alultápláltság kockázatával: az Olasz Egészségügyi Tanács legutóbb közzétett adatai szerint az olaszországi fertőzésekről a COVID-19 által fertőzöttek mintegy 40% -a 70 év felett vagy több.

Néhány közelmúltbeli klinikai közlemény jelent meg a COVID-19 betegek táplálkozási vonatkozásairól. Cintoni és mtsai. támogatta a személyre szabott étkezési protokollt orális étrend-kiegészítőkkel kombinálva, hogy megfeleljen a COVID-19 által kiváltott magas energetikai és fehérje követelményeknek azoknál a betegeknél, akiket szájon át lehet táplálni. Azok számára, akik nem tudnak enni, indokolt a magas fehérjetartalom és az alacsony glükóztartalmú enterális/parenterális táplálkozási (PN) tápszerek, az intenzív osztály klinikai táplálkozásáról szóló közelmúltbeli ESPEN-irányelvek szerint [7].

Caccialanza és mtsai. korai táplálékkiegészítő protokollról számolt be nem kritikus COVID-19 betegeknél. Javaslatuk azon a megfigyelésen alapul, hogy a kórházi ápolás idején jelen lévő összes betegnek súlyos gyulladásos állapota és étvágytalansága volt, ami az élelmiszer-bevitel erőteljes csökkenéséhez vezetett. A szerzők a savófehérjék, vitaminok és ásványi anyagok (és ha elégtelen a kolekalciferol) gyors, intravénás beadását biztosították az ajánlott étrendi mennyiség eléréséig [8]. A szerzők emellett korán értékelték a táplálkozási állapotot orális étrend-kiegészítők következetes hozzáadásával, vagy ha nem tolerálták, akkor átálltak a mesterséges táplálkozásra [8].

Már bebizonyosodott, hogy az alultápláltság késlelteti a gyógyulási időket és megnöveli a kórházi időszakokat. Ezért az alultápláltság megelőzését, diagnosztizálását és kezelését rendszeresen be kell vonni a kórházi COVID-19 betegek kezelésébe egy rehabilitációs osztályon, mind a rövid, mind a hosszú távú prognózis javítása érdekében [9, 10]. Az alultápláltságot a megfelelő testösszetétel és izomtömeg megőrzésének képtelenségének kell tekinteni, és ez nem feltétlenül kapcsolódik az alacsony testtömegindexhez. Emiatt az elhízott betegeket is ugyanazon kritériumok alapján kell figyelembe venni. Ezenkívül figyelemre méltó, hogy a kórházi kezelés ideje alatt személyre szabott nyelési rehabilitációt kell biztosítani a normál táplálás helyreállítása érdekében, a felvételek időtartamának csökkentése érdekében [11].

A San Raffaele Tudományos Intézet rehabilitációs egysége és a dietetikai szolgálat közötti együttműködés a legfrissebb tudományos adatok alapján interdiszciplináris és integrált kezelést hozott létre a COVID-19 betegek táplálkozási állapotáról. Itt közöljük ezt a háromlépcsős táplálkozási protokollt.

1. lépés - a táplálkozás értékelése és az alultápláltság szűrése

Minden kórházban ápolt COVID-19 betegnek alapos táplálkozási felmérést és alultápláltsági szűrést kell elvégeznie.

A táplálkozási értékelés során a következő szempontokat kell figyelembe venni:

Antropometriai paraméterek. Ha a beteg képes megtartani a függőleges helyzetét, vagy mérlegfotel használatával, mérleget használ a mérleg használatával. A súly csak akkor becsülhető meg, ha az immobilizáció miatt közvetlen mérés nem lehetséges. A magasságot a beteg jelentheti, vagy közvetlenül megmérheti.

Impedancia és vektorelemzés. Ez a vizsgálat hasznos a betegek testösszetételének elemzésére, összehasonlítva az adatokat a standard referenciákkal. Számszerűsíthető az izomtömeg, a külső és belső teljes sejtnedvesség, valamint egyéb táplálkozás szempontjából releváns paraméterek, például a fázisszög [12].

Fogyás. Közvetlen beteginterjú vagy a klinikai jelentés szerint.

Hematokémiai paraméterek. Vérszám, PCR, összes fehérje, szérumfehérje elektroforézis, prealbumin, ferritin, sideremia, folsav, B12 vitamin, vércukor, elektrolitok és májfunkciós indexek felhasználhatók a táplálkozási állapot elemzésére.

Nyelés. Az orvosi dokumentáció és az ENT értékelése lehetővé teszi egy adott étrend azonosítását a nyelési képesség szerint. Az enni képtelen betegeknek mesterséges táplálékon kell átesniük az AN kezelési irányelveinek megfelelően.

A bevitel értékelése. Az étkezési napló hasznos lehet a kórházi kezelés során történő táplálékbevitel regisztrálásához.

A betegek referencia-szűrési eszközét az NRS-2002 teszt képviseli, amelyet minden kórházi betegen elvégeznek. A betegek kórházi felvételkor és elbocsátáskor KELL.

2. lépés - a táplálkozási kezelés beállítása

Követelmények

Energiaigény. A közvetett kaloriméter használatának lehetetlensége miatt a napi szükségletet a testsúlyon alapuló prediktív egyenletek segítségével kell megbecsülni, például 27–30 kcal/kg/nap, a személyes táplálkozási állapot, a fizikai aktivitás szintje, a klinikai állapot és a társbetegségek.

Fehérjeszükséglet. Krónikus veseelégtelenség hiányában a fehérjebevitel> 1 g \ kg \ nap (legfeljebb 1,5 g \ kg \ nap). Ezt hozzá kell igazítani a fent említett jellemzőkhöz, például az energikus bevitelhez, a fogyás megelőzése, a szövődmények kockázatának csökkentése és a globális gyógyulás elősegítése érdekében.

Szénhidrát és lipid követelmények. A nem fehérje energiaigényre kell utalnia, a lipidek/szénhidrátok aránya 30:70 (légzési elégtelenségben szenvedő betegek) és 50:50 (légzési elégtelenségben szenvedő betegek) között mozog. Az alacsony glikémiás indexű szénhidrátokat figyelembe kell venni.

Vízigény. Megfelelő hidratálást kell fenntartani a távoli (szív- vagy veseelégtelenség) és a közelmúltbeli klinikai előzmények (hasmenés, hányás, elektrolit-egyensúlyhiány) függvényében.

Diéta beállítása

A megfelelő étrendet minden beteg számára a kórház számítógépes étkeztetési rendszere garantálja.

A betegek étrendi feladatát megosztják az összes érintett egészségügyi szakemberrel.

Táplálkozási tanácsok, amelyeket a páciens követhet a kórházban és az otthoni mentesítés után, indokolt.

További támogató terápia

A vitaminok és az oligoelemek megfelelő integrációját indokolni kell [13].

A rehabilitációs betegeknél mindig figyelembe kell venni az esszenciális és elágazó aminosavakat [13].

Figyelembe kell venni a probiotikumokat, különösen bélrendszeri problémák esetén.

A kórházi kezelés során az orális táplálék-kiegészítők (ONS) hasznosak alultápláltság esetén, vagy olyan esetekben, amikor a bevitel csak a programozott 50–60% -a. Diszfágia esetén az ONS-kiegészítés mellett kötelező az étrend konzisztenciájának módosítása.

Mesterséges táplálkozás

Ha a spontán ellátás kevesebb, mint 50–60%, és a spontán orális táplálkozás várhatóan 3 napnál hosszabb ideig lehetetlen, el kell kezdeni a mesterséges táplálkozást. Az enterális táplálkozást (EN) előnyben kell részesíteni az izomtónus, a mikrobiota és a bél immunitásának fenntartása, valamint a fertőző szövődmények alacsonyabb kockázata érdekében a PN-hez képest [10]. A megfelelő táplálék-keverék kiválasztását egyedileg kell meghatározni. Minden esetben ellenőrizni kell az EN lehetséges szövődményeit. A gasztrosztómia az EN beadásának szokásos megközelítése, kezdve a 20 ml \ h-tól a fokozatos növelésig, amíg a táplálkozási célt el nem érik [14]. Az EN mellékhatásait a SARS-CoV-2 gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásainak fényében kell mérlegelni. Azok a betegek, akik EN-n estek át, magasabb légzési szövődményekről és hosszabb NIV alkalmazás időtartamáról számoltak be, mint azok, akiknek nincs EN [8]. Ezekben a betegeknél a PN-t részesítik előnyben az EN helyett, mivel a nasogastric légszivárgást okozhat, és veszélyeztetheti a NIV vagy a CPAP hatékonyságát [15].

3. lépés - folyamatos figyelés

A testtömeget, a bevitelt, a vérvizsgálatokat és a klinikai állapotot a multidiszciplináris csoport idővel változó gyakorisággal figyeli. Az egyedi protokoll-változtatásokat a klinikai evolúció alapján hajtják végre. A járóbetegek folyamatos értékelését biztosítják.

A COVID-19 rehabilitációs egységben legalább 10 napos kórházi kezelésben részesülő 32 beteg előzetes adatait illetően öt betegnél (15,3%) KELL javulnia, míg a többieknél ez nem változott. Halálesetekről nem számoltak be.

Tizennégy beteg (43,7%) tapasztalta a BMI javulását, míg 15 esetben (46,8%) a BMI stabil volt. Az átlagos BMI-érték egységenként 20,31 (SD ± 5,84) volt, míg kisüléskor 23,94 (SD ± 5,79); a különbséget statisztikailag szignifikánsnak találták [párosítva t-teszt; t[31] = 2,498; o = 0,018].

A COVID-19 betegek táplálékbevitelének szisztematikus kezelésének megvalósítása elengedhetetlen az optimális táplálkozási állapot garantálásához és a klinikai eredmények javításához. További klinikai vizsgálatok folynak a megfelelő táplálkozási protokollok kidolgozása érdekében. A táplálkozás meghatározó tényező az egészség szempontjából. A táplálkozás fontosságának alábecsülése a COVID-19 betegeknél olyan hiba, amely drámai módon befolyásolhatja e betegek pusztító és fogyatékossággal élő betegségben szenvedő kimenetelét. A táplálkozási támogatás a rehabilitációval együtt kiemelkedő fontosságú a COVID-19 betegek gyógyulási esélyeinek javítása érdekében.

Hivatkozások

Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Tettamanti A, Houdayer E és mtsai. COVID-19 betegek rehabilitációja. J rehabilitáció Med 2020; 52: jrm00046.

Zangrillo A, Beretta L, Silvani P, Colombo S, Scandroglio AM, Dell’Acqua A és mtsai. Az intenzív osztályok gyors átalakítása Milánóban (Olaszország) egy nagyvárosi kórházban: a COVID-19 járványos sürgősséggel kell szembenézni. Crit Care Resusc. 2020 [Epub a nyomtatás előtt].

Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z és mtsai. Klinikai lefolyás és a COVID-19-et szenvedő felnőtt fekvőbetegek mortalitásának kockázati tényezői Wuhanban, Kína: retrospektív kohorszvizsgálat. Gerely. 2020; 395: 1054–62.

Ding L, Wang L, Ma W, He H. A korai hajlamú pozicionálás hatékonysága és biztonságossága HFNC-vel vagy NIV-vel kombinálva mérsékelt vagy súlyos ARDS-ben: több központú prospektív kohorszvizsgálat. Crit Care. 2020; 24: 28.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX és mtsai. A koronavírus betegség klinikai jellemzői 2019-ben Kínában. N Engl J Med. 2020; 382: 1708–20.

Brodsky MB, Levy MJ, Jedlanek E, Pandian V, Blackford B, Price C és mtsai. A gégekárosodás és a felső légúti tünetek orális endotrachealis intubáció után, mechanikus lélegeztetéssel a kritikus ellátás során: szisztematikus áttekintés. Crit Care Med. 2018; 46: 2010–7.

Cintoni M, Rinninella E, Annetta MG, Mele MC. Táplálkozás kezelése kórházi körülmények között a SARS-CoV-2 járvány idején: valós élmény. Eur J Clin Nutr. 2020; 74: 846–7.

Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E, Bruno R, Ludovisi S és mtsai. Korai táplálék-kiegészítés nem kritikus állapotú betegeknél, akiket a 2019-es új koronavírus-kór (COVID-19) miatt kórházba szállítottak: a közös pragmatikus protokoll indoklása és megvalósíthatósága Táplálás. 2020: 110835 [Epub a nyomtatás előtt].

Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, Wickramasinghe K, Krznaric Z, Nitzan D és mtsai. ESPEN szakértői nyilatkozatok és gyakorlati útmutatások a SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő betegek táplálkozási kezeléséhez. Clin Nutr. 2020; pii: S0261–5614 (20) 30140-0 [Epub a nyomtatás előtt].

Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L és mtsai. ESPEN útmutató a geriátria klinikai táplálkozásáról és hidratálásáról. Clin Nutr. 2019; 38: 10–47.

Covinsky K, Katz M. A kiegészítő táplálkozási segítségnyújtási program nem veszi ki az ételt a betegek szájából. JAMA Intern Med. 2020 [Epub a nyomtatás előtt].

Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM és mtsai. Bioelektromos impedancia elemzés - I. rész: az elvek és módszerek áttekintése. Clin Nutr. 2004; 23: 1226–43.

Zhang L, Liu Y. Potenciális beavatkozások új koronavírusra Kínában: szisztematikus áttekintés. J Med Virol. 2020; 92: 479–90.

Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J és mtsai. Enterális táplálkozási gyakorlati ajánlások. J Parenter Írja be a Nutr. 2009; 33: 122–67.

Singer P, Rattanachaiwong S. Enni vagy lélegezni? A válasz mindkettő! Táplálkozás kezelése noninvazív szellőzés alatt. Crit Care. 2018; 22: 27.