Elhízott, akut cholecystitisben, alkoholmentes steatohepatitisben és cirrhosisban szenvedő beteg: Esettanulmány

Toru Zuiki

sebészeti osztály, Yuki Kórház, Yuki 9629-1, Yuki City, Ibaraki, Japán

Jun Ohki

sebészeti osztály, Yuki Kórház, Yuki 9629-1, Yuki City, Ibaraki, Japán

Toshio Horiuchi

sebészeti osztály, Yuki Kórház, Yuki 9629-1, Yuki City, Ibaraki, Japán

b Sebészeti Klinika, Jichi Orvostudományi Egyetem, Yakushiji 3311-1, Shimotsuke City, Tochigi, Japán

Alan Kawarai Lefor

b Sebészeti Klinika, Jichi Orvostudományi Egyetem, Yakushiji 3311-1, Shimotsuke City, Tochigi, Japán

Fuyumi Shirakata

sebészeti osztály, Yuki Kórház, Yuki 9629-1, Yuki City, Ibaraki, Japán

b Sebészeti Klinika, Jichi Orvostudományi Egyetem, Yakushiji 3311-1, Shimotsuke City, Tochigi, Japán

Yuka Hirota

c Hirota Sebészeti Kórtani Intézet, Idaimae 3-6-5, Shimotuke City, Tochigi, Japán

d Humánpatológiai Tanszék, Jichi Orvostudományi Egyetem, Yakushiji 3311-1, Shimotsuke City, Tochigi, Japán

Norio Hirota

c Hirota Sebészeti Kórtani Intézet, Idaimae 3-6-5, Shimotuke City, Tochigi, Japán

Absztrakt

Bevezetés

Az akut cholecystitisben és májcirrhosisban szenvedő betegek laparoszkópos kolecisztektómiája fokozott kockázattal jár. Bemutatunk egy elhízott beteget, akut kolecisztitiszben és nem alkoholos steatohepatitis (NASH) által okozott májcirrhosisban, akit laparoszkópos kolecisztosztómiával és alacsony szénhidráttartalmú étrenddel testedzéssel sikerült kezelni.

Az eset bemutatása

Egy 61 éves nőnél jobb felső negyed hasi fájdalom jelentkezett. Az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia összhangban volt az akut cholecystitis-vel, több kővel és cirrhosisral. A páciensnek anamnézisében nem volt alkoholfogyasztása, a szerológiai vizsgálatok negatívak voltak. A beteg testtömeg-indexe 39 kg/m 2 (154 cm, 93 kg) volt, és NASH-t gyanítottak. A perkután transzhepatikus elvezetés az epehólyag anatómiai helyzete miatt lehetetlen volt. A sürgősségi laparoszkópos kolecisztosztómiát kezdetben vízelvezetés céljából végezték el. Alacsony szénhidráttartalmú étrend és testmozgás kezdődött a fogyás érdekében, és súlya 19 kg-mal csökkent három hónap alatt. A nyílt kolecisztektómiát eseménytelenül végezték, és a májbiopszia a NASH-t javasolta.

Vita

A laparoszkópos kolecisztosztóma ésszerű ideiglenes alternatívája a kolecisztektómiának akut kolecisztitiszben szenvedő és fokozott műtéti kockázatú betegeknél. A fogyás diétával és testmozgással hatékony lehet NASH-ban szenvedő betegeknél. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend ésszerű kezelés a NASH számára, mivel a glükóz trigliceriddé alakul és lipidként tárolódik a májban.

Következtetés

A laparoszkópos kolecisztosztóma hatékony volt ebben az elhízott, akut kolecisztitiszben és NASH cirrhosisban szenvedő betegben. Az alacsony szénhidráttartalmú étrendet testmozgás mellett súlya csökkent, és az ezt követő nyílt kolecisztektómia eseménytelen volt.

1. Bemutatkozás

A sürgős laparoszkópos kolecisztektómia az alacsony kockázatú, akut kolecisztitiszben szenvedő betegek szokásos kezelési módja. Felismerték a laparoszkópos kolecisztektómia előnyeit a jól kompenzált májcirrhosisban szenvedő kiválasztott betegek számára [1, 2]. A posztoperatív morbiditás azonban ezeknél a betegeknél magasabb, mint a cirrhosis nélküli betegeknél. Dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél egy minimálisan invazív eljárás is életveszélyes szövődményekhez vezethet. Azok a betegek, akiknél a kolecisztektómia fokozott kockázattal jár, vagy ha a perkután transzhepatikus epehólyag-elvezetés (PTGBD) nehéz, előnyös lehet a kezdeti nyitott kolecisztosztómia, amely hidat jelent a kolecisztektómiára. A laparoszkópos cholecystostomia még kevésbé invazív. Számos jelentés kimutatta, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatékony elhízott betegeknél [[3], [4], [5]], és az étrend és a testmozgás által okozott fogyás egyaránt hatásos az alkoholmentes steatohepatitisben (NASH) szenvedő betegeknél [[6 ], [7], [8], [9]]. Egy elhízott beteget mutatunk be NASH által okozott akut kolecisztitiszben és májcirrhosisban, akit sikeresen sikerült kezelni laparoszkópos kolecisztosztómiával és alacsony szénhidráttartalmú diétával testmozgással, majd nyílt kolecisztektómiával. Erről a munkáról a SCARE kritériumoknak megfelelően számolnak be [10].

2. Az eset bemutatása

Egy 61 éves nőstény hasi fájdalom jelentkezett. Kórtörténete nem volt figyelemre méltó. Korábban nem volt jelentős betegség vagy korábbi hasi műtét. A páciensnek korábban nem volt alkoholfogyasztása. A beteg testtömeg-indexe (BMI) 39 kg/m 2 (154 cm, 93 kg) volt. A visszapattanó gyengédség és Murphy jele a jobb felső negyedben volt jelen. Az ultrahangvizsgálat és a mágneses rezonancia képalkotás során az epehólyag fala 6 mm-re megvastagodott, és az akut cholecystitisnek megfelelő többszörös kő volt. A számítógépes tomográfia (CT) vizsgálata szabálytalan májfelületet és splenomegalia-t mutatott ki (1. ábra). Az epehólyag kissé mediálisan volt elhelyezve és tágult 104 mm hosszú és 53 mm rövid tengellyel. A hasüregben nyilvánvaló kollaterális erek és ascites nem voltak jelen. A laboratóriumi adatok nem mutattak rendellenességeket a felvétel során, de a fehérvérsejtszám és a szérum C-reaktív fehérje a következő napon megemelkedett, az artériás vérgázelemzés pedig hipoxiát mutatott (1. táblázat).

Számítógépes tomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás eredményei.

A. A máj szabálytalan felülete és az epehólyag tágulata látható.

B. Az epehólyag mediális.

C. MRI több epekövet tárt fel.

D. A spenomegalia a koronális síkon látható.

Asztal 1

MCV: eritrocita átlagos korpuszkuláris térfogat, MCH: eritrocita átlagos corpuscularis hemoglobin, MCHC: eritrocita átlagos corpuscularis hemoglobin-koncentráció, PT-INR: protrombin idő nemzetközi normalizált aránya, pH: hidrogénpotenciál, PO2: oxigén parciális nyomás, PCO2: széndioxid parciális nyomás, HCO3 -: szénsavas hidrogénion, SO2: oxigéntelítettség.

A. Szúrás előtt egy erszényes varratot tettek az epehólyagba.

B. Az erszényes varrás közepén egy kis lyukat készítettek.

C. Léggömb katétert készítettünk.

D. Az erszényes varratot egy ballonkatéter behelyezése után rögzítették.

További laboratóriumi értékelés azt mutatta, hogy a szérum hepatitis B vírus antigén, a hepatitis C vírus antitest és az anti-mitokondriális antitest negatív volt. A NASH-t tekintették a cirrhosis okozójának. A terv ezen a ponton késleltetett kolecisztektómia volt.

Javasoltuk a kirekesztést a helyén lévő kolecisztosztómiával, de a páciens és családja erősen szerette volna folytatni a kórházi kezelést a kolecisztektómiáig. Ez idő alatt alacsony szénhidráttartalmú étrendet (70 g/nap szénhidrát) és napi több mint harminc percig tartó aerob testmozgást írtak elő a kolecisztektómia előtti fogyáshoz. Egy táplálkozási és gyógytornász aktívan részt vett, és a beteg súlya 19 kg-mal (74 kg, BMI: 31 kg/m 2) csökkent három hónap alatt (3. ábra).

Súlyváltozás.

Az alacsony szénhidráttartalmú étrend testmozgással a kórház 35. napján kezdődött (nyíl). A páciens súlya lineárisan csökkent, és a kolecisztektómiát a 93. kórházi napon hajtották végre (nyílfej).

Az első műtét operatív eredményei azt jósolták, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia nehéz lesz, ha jelentős gyulladás várható az epehólyag körül. A nyitott részösszeg kolecisztektómiát a kórház 93. napján végeztük. Az epehólyagnak a várt módon többszörösen sűrű tapadásai voltak a szerosális felületen, és részben a cirrhotikus májba temették el. Az epehólyag falát az epehólyag fundusánál bemetszettük, a kolecisztosztómiás csövet és az epeköveket eltávolítottuk. Az elülső fal eltávolítása után a májágyon maradt epehólyag hátsó falát kauterizálták. A cisztás csatornát ligáltuk és felosztottuk (operációs idő: 71 perc, becsült vérveszteség: 130 ml) (4. ábra). A posztoperatív lefolyás eseménytelen volt, kivéve egy kisebb sebfertőzést, amelyet nyílt sebkezeléssel kezeltek. A beteget a műtét utáni 20. napon a subtotalis cholecystectomia után engedték ki. Az operatív eljárás során elvégzett májbiopszián zsíros elváltozásokat tártak fel fibrózissal és a hepatociták léggömbölyödésével, amelyek a portális véna körüli gyulladásos sejteket és néhány Mallory-Denk testet kísértek. Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) aktivitási pontszáma 6, Brunt NASH osztályzata 2. fokozatú (4. szakasz), Matteoni osztályozása pedig 4. típusú (5. ábra A).

Az elülső fal eltávolítása után a májágyon maradt epehólyag hátsó falát kauterizálták. A máj felülete rendszertelen, ami cirrhosisra utal, és a máj biopsziája a kolecisztektómia során történik.

A máj biopsziás mintájának patológiai leletei.

A. A májbiopsziás mintából zsíros változások derültek ki fibrózissal és a hepatocyták léggömbözésével, amely a portális véna körül gyulladásos sejteket kísér.

B. Ismételje meg a biopsziát egy évvel azután, hogy a fogyás a fibrózis és a steatosis javulását mutatta.

A páciens a kiszállítás után otthon folytatta az alacsony szénhidráttartalmú étrendet, és a ambulancián táplálkozási szakértőtől rendszeresen tanácsot kapott. Az egy évvel később elvégzett ismételt májbiopszia a fibrózis és a steatosis javulását mutatta. Az ismételt biopszia NAFLD aktivitási pontszáma 3, Brunt NASH 1. fokozata (1a stádium) és Matteoni 3. típusú besorolása (5. ábra B).

3. Megbeszélés

Számos tanulmány kimutatta, hogy az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatékony az elhízott betegek testsúlycsökkentésére [[3], [4], [5]]. A fogyás, beleértve az étrendet és a testmozgást, hatékony a NASH-ban szenvedő betegeknél [[6], [7], [8], [9]]. A NASH-t súlyosbítja a cukorbevitel, mert a glükóz trigliceriddé alakul és lipidekként tárolódik a májban. Ezen anyagcsere-mechanizmus alapján az alacsony szénhidráttartalmú étrendet ésszerű kezelésnek tekintik a NASH-ban szenvedő betegek számára. A terápia után a májfibrózis javult az ismételt májbiopsziás mintában. Bár a fibrózist gyakran visszafordíthatatlannak tartják, ez az eredmény azt mutatja, hogy a NASH cirrhosisban szenvedő betegek fibrózisa reverzibilis és javul a cukorbevitel korlátozásával [7]. A steatosis terápiás eredményeinek javulása várhatóan a máj működésének javulását eredményezi a NASH cirrhosisban szenvedő betegeknél. Bár csak a kóros eredményeket hasonlítottuk össze, beszámoltak a gadoxetsavval fokozott MRI-ről a májműködés értékelésére cirrhosisban [22]. Hasznos lehet a NASH cirrhosisra gyakorolt terápiás hatások minimálisan invazív értékeléséhez.

Elméletileg az alacsony szénhidráttartalmú étrend ellenjavallt májcirrhosisban szenvedő betegeknél, mivel a cirrhotikus májban a glükoneogenezis nem elegendő. A NASH cirrhosisban szenvedő betegek azonban némileg eltérnek egymástól, mivel a NASH által érintett máj felesleges lipideket tartalmaz energiaellátásként a keton testek szintézise révén. Valójában ez a beteg nem tapasztalt hipoglikémiát vagy általános fáradtságot annak ellenére, hogy alacsony szénhidráttartalmú étrendet fogyasztott és testgyakorlaton esett át. Azonban végül a NASH által érintett májban, amelyben a lipidek eltűntek, és csak a „kiégett NASH-nak” nevezett fibrózis volt az alacsony szénhidráttartalmú étrend, ellenjavallt lehet az energia kimerülése miatt. További vizsgálatok szükségesek az alacsony szénhidráttartalmú étrendről testmozgással NASH cirrhosisban szenvedő betegeknél.

Ezt a kezelési stratégiát néhány beteg rosszul tudja elfogadni, mert erős motivációt igényel. Az elhízott betegek megfelelő pszichológiai és érzelmi támogatása a fogyókúrában elengedhetetlen. Úgy gondoljuk, hogy ez a beteg korlátozott ideig fogadta el ezt a terápiát a második műtétig, de ez a műtét előtti kezelés ésszerű és minimálisan invazív volt. Ez a beteg a második műtétig akarta folytatni a kórházi kezelést, mivel sok idős japán beteg készségesen elfogadja a hosszú távú kórházi kezelést, amely eltérhet más országokban és kultúrákban alkalmazott megközelítéstől. Ez a súlycsökkentő program egy járóbeteg-szakrendelésen is lefolytatható, elkötelezett táplálkozástámogató csapattal. Ez a beteg képes volt alacsony szénhidráttartalmú étrendet tartani és otthon edzeni, amíg a kolecisztektómia után egy évvel megismételt májbiopszia nem volt, súlya pedig 67 kg volt (BMI: 28 kg/m 2). Az alacsony szénhidráttartalmú étrend testmozgással járó előnyeinek terjesztése szükséges a NASH-ban szenvedő betegek számára, és további fiziológiai és kóros vizsgálatokra van szükség.

4. Következtetés

A laparoszkópos kolecisztosztóma hatékony volt ennek az elhízott, akut kolecisztitiszben és NASH-cirrhosisban szenvedő beteg kezelésének első lépéseként. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend testmozgással jelentős súlycsökkenést eredményezett, és biztonságosan elvégezték a kolecisztektómiát. A NASH cirrhosis okozta fibrózis és steatosis javult a fogyás után, amint azt az ismételt májbiopszia mutatja.

Finanszírozási források

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektor finanszírozó ügynökségeitől.