Eozinofília

Amit minden orvosnak tudnia kell:

Az „eozinofília” az eozinofilok megnövekedett abszolút számát jelenti a perifériás vérben. A perifériás eozinofília és a szöveti eozinofília (abnormálisan nagyszámú eozinofil beszivárgása a test szövetébe) allergiás, fertőző és rosszindulatú állapotok széles skálájának másodlagos megnyilvánulásaként vagy egy hipereozinofil szindróma elsődleges megnyilvánulásaként fordulhat elő.

Az eozinofília szigorú meghatározása laboratóriumonként kissé eltér, de a leggyakrabban elfogadott határérték az abszolút eozinofilszám, amely meghaladja az 500 eozinofil/mikroliter vért. Sok szakértő az alábbiak szerint rétegezi az eozinofília mértékét:

Enyhe eozinofília: 500–1 500 eozinofil/μl

Mérsékelt eozinofília: 1500-5000 eozinofil/μl

Súlyos eozinofília: több mint 5000 eozinofil/μl

Egy további kifejezést, a „hipereozinofíliát” alkalmaztak az abszolút eozinofilszámra, amely meghaladja az 1500/mikrol-t, és ez magában foglalja a közepes és súlyos eozinofíliát. Ezzel szemben a „hipereozinofil szindróma” kifejezést általában a hipereozinofíliára (általában súlyos) tartják fenn, amely nyilvánvaló mögöttes folyamat hiányában jelentkezik.

Az előadás milyen jellemzői vezetnek a lehetséges okok és a következő kezelési lépések felé:

Az előadás pontossága

Bár nem specifikus, a gyorsan fejlődő eozinofília gyakran jelentkezik allergiás reakció, agresszív fertőzés vagy rosszindulatú daganat jelenlétében. Másrészt a régóta fennálló eozinofília megfigyelhető krónikus fertőzések, autoimmun betegségek és indolens rosszindulatú daganatok esetén.

Az eozinofília súlyossága

Egyes betegségek (nevezetesen asztma és mellékvese-elégtelenség) ritkán fordulnak elő enyhenél több eozinofíliával, és a súlyos eozinofília jelenléte ezt kevésbé valószínűsíti. Ellenkező esetben azonban az eozinofília súlyossága ritkán segít megkülönböztetni lehetséges okait.

Társuló tünetek

A viszketés gyakori megállapítás sok eozinofíliában szenvedő beteg esetében, és allergiás folyamat, parazita fertőzés vagy hematológiai rosszindulatú daganat jelenlétére utalhat. Bizonyos dermatológiai leletek, különösen az urticaria (wheals), szintén gyakoriak az eozinofíliában és a pruritisben szenvedő betegeknél.

Kiemelkedő alkotmányos tünetek, például fáradtság, láz, éjszakai izzadás vagy fogyás, bár nem specifikusak, krónikus fertőzések (különösen HIV és bélparaziták), mellékvese-elégtelenség, autoimmun betegségek vagy rosszindulatú daganatok miatt kísérhetik az eozinofíliát.

A légszomj vagy a sípoló légzés asztma, allergiás bronchopulmonalis aspergillosis (ABPA) vagy Churg-Strauss szindróma jelenlétére utalhat. Kiemelkedő zihálás nélkül fellépő légszomj theroemboliás tüdőembóliával fordulhat elő.

Hasmenés vagy hasi fájdalom fordulhat elő az eozinofíliával összefüggő több szindrómában, különösen a parazita fertőzésekben.

Arthralgiák, myalgiasok, ízületi gyulladások, Raynaud-jelenség, Sicca-szindróma vagy maláris bőrkiütés jelezhetik a háttérben álló autoimmun betegség jelenlétét.

Fizikális vizsgálat

A munka és a kezelés irányítását segítő jelek a következők:

Ortosztatikus változások a vitális tünetekben (mellékvese-elégtelenség)

Zihálás (asztma, ABPA, Churg-Strauss szindróma)

Hasi érzékenység (helmintikus fertőzések)

Hepatosplenomegalia, lymphadenopathia (rosszindulatú hematológiai daganat, krónikus fertőzések)

Csökkent perifériás impulzusok (thromboangiitis obliterans, atheroemboliás vesebetegség)

Gyulladt ízületek (reumatológiai betegség)

Dermatographia (allergiás reakció, primer mastocytosis)

Lábcsepp vagy a mononeuritis multiplex (Churg-Strauss-szindróma) egyéb bizonyítéka

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell rendelnie a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

Szükséges laboratóriumi vizsgálatok:

Teljes kémiai panel

- A Hyponatremia jelezheti a mellékvese elégtelenségét vagy a hasmenés következtében fellépő volumen-összehúzódást. - A hyperkalemia jelezheti a mellékvese elégtelenségét. - A nem-anion réses metabolikus acidózis a mellékvese elégtelenségét jelezheti.

Májfunkciós tesztek

Teljes vérkép kézi kenéssel/differenciálművel

- A fehérvérsejtek más típusainak emelkedése fertőzést vagy rosszindulatú daganatot jelezhet. - Az anaemia, bár nem specifikus, krónikus betegségre, rosszindulatú daganatból vagy infiltratív parazitából származó vashiányra, hemolízisre vagy csontvelő infiltrációra vagy az alapul szolgáló rosszindulatú daganatra utaló kudarcra utalhat. .- A trombocitopénia autoimmun betegségeket, fertőzéseket vagy rosszindulatú daganatokat kísérhet. - A trombocitózis reaktív lehet egy fertőzésre vagy autoimmun betegségre, vagy rosszindulatú daganat vagy mieloproliferatív rendellenesség hátterében fordulhat elő.

Vizeletvizsgálat eozinofilek jelenlétére, ami akut interstitialis nephritisre utalhat

A további laboratóriumi vizsgálatoknak a klinikai körülményektől függenek, és magukban foglalhatják:

- Immunglobulin-alosztályok (különösen az immunglobulin E [IgE]). - Triptáz.

- HIV-szerológia +/- vírusterhelés. - A humán T-limfotrop vírus (HTLV) I. és II. Típusú szerológiája. - Székletvizsgálat petesejtek és paraziták esetén. - Szerológia strongyloides, Toxocara canis, Trichinella, Schistosoma, Echinococcus számára. - Szerológia coccidiomycosis, Histoplasma vagy Aspergillus. - Az Aspergillus antigénekkel szembeni reaktivitás bőrvizsgálata. - Megjegyzendő, hogy a galaktomannán, amely meglehetősen érzékeny az invazív aspergillus fertőzések diagnosztizálására, nem segít az ABPA diagnosztizálásában.

- Perifériás áramlási citometria leukémia vagy limfóma markerek esetén. - Laktát-dehidrogenáz (LDH) (nem specifikus, de jelezheti a megnövekedett sejtforgalmat). - Csontvelővizsgálat áramlási citometriához és citogenetikához.

- Antinukleáris antitestek. - Amint az alábbiakban részletezzük, a reumatológiai betegség ritka oka az eozinofíliának, ezért a gyakoribb betegségek, például a reumás ízületi gyulladás vagy a szisztémás szklerózis vizsgálata általában nem javallott, és ha pozitív, valószínűleg véletlenszerű.

Milyen feltételek állhatnak az eozinofília hátterében:

Rhinitis szindrómák (leggyakrabban orr-eozinofília formájában jelentkeznek):

- Orrpolipózis +/- asztma vagy aszpirinérzékenység. - Nem allergiás nátha eozinofília szindrómával (NARES).

- HIV. - HTLV-I és -II.

- Helminták: (horogféreg, Strongyloides, cysticercosis, Echinococcus, gnathostomiasis). - Filariasis (Loa loa, onchocerciasis, mansonelliasis). - Flukes (schistosomiasis, Clonorchis, paragonimiasis). - Protozoonák: Dientamoeba belli, egyéb of Isospora a protozoonák nem okoznak eozinofíliát)

- ABPA- Kokcidiomikózis (primer vagy disszeminált)

- Hypereosinophil szindrómák. - Mastocytosis. - Akut eozinofil leukémia (FAB M4Eo).

- prekurzor B-sejtes akut limfoblasztos leukémia (általában t [5; 14] esetén). - prekurzor T-sejtes akut limfoblasztos leukémia (általában t [8; 13] esetén). - Hodgkin-limfóma. - non-Hodgkin-limfóma. - Sezary szindróma. - Szilárd daganatok (nem gyakori).

Eozinofília-myalgia szindróma (szennyezett L-triptofánnal társul)

Mérgező olaj szindróma (denaturált repceolaj lenyelésével jár)

Idiopátiás eozinofil synovitis

Egyéb betegségek (ritkán fordulnak elő): rheumatoid arthritis, dermatomyositis, szisztémás szklerózis, Sjogren-szindróma

Thromboangiitis obliterans (Buerger-kór [eozinofília ritkán fordul elő])

Granulomatosis polyangiitissel (korábban Wegener-féle granulomatosis [eozinofília ritkán fordul elő])

Hyper-IgE szindróma (Job szindróma)

Kombinált immunhiány hypereosinophilia (Omenn-szindróma).

Mikor kell agresszívabb teszteket végezni:

A gyorsan növekvő eozinofilszám vagy a nyilvánvaló alkotmányos tünetek egy agresszív neoplasztikus folyamat jelenlétére utalhatnak, míg a hemodinamikai instabilitás vagy az anafilaxia jelei súlyos allergiás reakció kialakulására utalhatnak. Másrészt a régóta fennálló eozinofília, különösen ha a fent leírt jelek vagy tünetek némelyike kíséri, még mindig invazívabb vagy agresszívebb vizsgálatot igényelhet, ha az eozinofília oka egy alapvető munka után nem tisztázott.

Néhány ilyen teszt a következőket tartalmazhatja:

Csontvelő biopszia vagy nyirokcsomó biopszia

- A szöveti eozinofília vagy hízósejt-invázió jeleinek keresése, amint az a hipereozinofil szindrómákban vagy a mastocytosisban is megfigyelhető.

Izom, bőr vagy más szervi biopszia

- A szöveti eozinofília vagy a hízósejt invázió jeleinek keresése, amint az a hipereozinofil szindrómákban vagy a mastocytosisban is megfigyelhető.

Bronchoscopy lavage +/- transzbronchialis biopsziával

- Olyan eozinofilek, aspergillusok vagy granulmák keresése, amelyek Churg-Straussra vagy polyangiitiszes granulomatózisra utalhatnak.

Milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak ilyenek) hasznosak lehetnek?

Nincsenek olyan képalkotó vizsgálatok, amelyek általánosan alkalmazhatók az eozinofília minden esetére. A jelek és tünetek lokalizálása megfelelő képalkotást javasolhat a fertőzés vagy rosszindulatú daganat forrásának jellemzésére.

Milyen terápiákat indítson azonnal és milyen körülmények között - még akkor is, ha a kiváltó ok nem ismert?

A megfelelő terápia szinte mindig az eozinofília kiváltó okának azonosításától függ.

Azokat a betegeket, akiknél ajak- vagy nyelvduzzanat, gégeödéma vagy akut hörgőgörcs, vagy akut anafilaxiás reakcióra utaló hemodinamikai összeomlás jelei vannak, adott esetben szteroidokkal és/vagy epinefrinnel kell kezelni.

A mögöttes fertőzésekben vagy rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeket a megfelelő diagnosztikai beavatkozás és a diagnózis felállítása után kezelni kell a megfelelő alspecialistákhoz. A mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek általában kortikoszteroidokkal történő helyettesítő kezelést igényelnek.

Milyen egyéb terápiák segítenek a szövődmények csökkentésében?

A súlyos pruritisben szenvedő betegeket tüneti módon helyi hidratáló krémekkel vagy testápolókkal és antihisztaminokkal kell kezelni, akár első generációval (difenhidramin vagy hidroxi-zin), akár második generációval (loratidin, fexofenadin vagy cetirizin).

Mit kell mondania a betegnek és a családnak a prognózisról?

A kezeléshez hasonlóan a prognózis is az eozinofília kiváltó okától függ.

„Mi lenne, ha” forgatókönyvek.

Mivel az eozinofíliának széles a differenciáldiagnózisa, ezért sok lehetséges döntési pont van annak kidolgozása és kezelése során. Ezek közül a legfontosabb a közvetlen életveszélyes állapotok (különösen az anafilaxia) azonosítása, és azok, amelyek bár nem jelentkeznek, gyors, határozott munkát igényelnek.

Ez utóbbi csoportba tartoznak a fulmináns mellékvese-elégtelenség, az agresszív hematológiai rosszindulatú daganatok és a vasculitidek (Churg-Strauss és polyangiitisos granulomatosis), amelyek agresszív lefolyásúak lehetnek, ha nem kezelik őket azonnal. A fentiekhez hasonló átfogó kezdeti munka segít meghatározni azokat az alspecialistákat, akik a legtöbb segítséget nyújtják ezen állapotok azonosításában és kezelésében.

Kórélettan

Az eozinofilek terminálisan differenciált tagok a granulocita vonalban. Ugyanabból a közös myeloid progenitorból származnak, amely más vérképző sejteket eredményez, amelyek a csontvelőben érlelődnek, beleértve az eritrocitákat, a vérlemezkéket, a neutrofileket és a monocitákat. Differenciáltabb közös ősökkel rendelkeznek a bazofilekkel. A granulocita-makrofág kolóniastimuláló faktor (GM-CSF), az interleukin (IL) -3 és az IL-5 mind fontosak az eozinofil fejlődésben, az IL-5 különösen fontos szerepet játszik a differenciálódásban és az aktivációban. A differenciálódás után az eozinofilek a csontvelőből a perifériás szövetekbe, elsősorban a bélbe vándorolnak, ahol öregedésig vagy aktivációig tartózkodnak; így stimuláló tényezők hiányában az eozinofilek jelenléte a perifériás vérben nem gyakori.

Az eozinofilek többnyire szintetikusan inaktívak, és főként degranulációval és az előre beiktatott mediátorok felszabadításával hatnak. Ezek egy része, például a fő bázikus fehérje (MBP), az eozinofil kationos fehérje és az eozinofil eredetű neurotoxin, közvetlenül citotoxikus a parazitákra, míg mások (leukotriének és prosztaglandinok) lokális változásokat indukálnak, például vazodilatációt és megnövekedett érpermeabilitást, amelyek elősegítik a robusztusabb immunválasz kialakulása.

A fiziológiás eozinofil aktiváció leggyakoribb és legjobban ismert mechanizmusa a T helper (Th) 2 által közvetített útvonalon keresztül következik be, amely mind az allergiás, mind az atópiás reakciókban és a helmintikus fertőzésekre adott válaszként fontos. Ezen az úton a Th2 sejtek antigén stimulálása specifikus cyokinek és kemokinek, különösen az IL-5 termeléséhez vezet. Ezek a termékek a meglévő eozinofilek toborzásához vezetnek a Th2-aktiváció helyén, és előkészítik őket, hogy felszabadítsák sejtjeik tartalmát, ugyanakkor serkentik az új eozinofilek termelését a csontvelőben; a degranuláció tényleges folyamatát ezután általában a felszíni receptorok immunglobulin térhálósítása stimulálja. Ugyanakkor a Th2 válasz hízósejtek toborzásához és IgE termeléséhez is vezet.

Ezzel szemben mind a perifériás, mind a szöveti eozinofília (nevezetesen a nyelőcsőgyulladás és a tüdő eozinofília egyes formái) egyes okai kiemelkedő IgE-termelés vagy hízósejt-aktiváció nélkül jelentkeznek, bizonyítékot szolgáltatva arra, hogy az eozinofil-aktivációnak párhuzamos mechanizmusai vannak a Th2-úttól függetlenül.

A hipereozinofil szindrómák (HES) és az eozinofilek más klonális betegségeinek patogenezise különbözik ettől a fiziológiai mechanizmustól. A legjobban megértett út a hipereozinofil szindrómák hátterében álló leggyakoribb genetikai rendellenesség összefüggésében alakul ki, amelyben a 4q12 kromoszóma intersticiális deléciója az FIP1L1-PDGFRα fúziós géntermék kialakulásához vezet, amely egy konstitutívan aktivált tirozin-kináz, amely a terminálisan differenciált eozinofilek.

A HES ezen alcsoportjának a tirozin-kináz-gátlókra, például az imatinibre adott válasza alátámasztja azt a hipotézist, hogy ez a mutáció valószínűleg ok-okozati, bár a mutáció nélküli HES-ek egy része reagál a gyógyszerre is, utalva más tirozin-kinázok részvételére a rendellenesség patogenezisében. Számos más genetikai rendellenességet figyeltek meg olyan HES-betegeknél, akiknek hiányoztak a 4q12 deléciói, beleértve a PDGFRα és PDGFRβ kötődő partnereinek mutációit, az FGFR1 átrendeződését és ugyanazt a JAK2-ben található V617F pontmutációt, amely gyakran megtalálható a klasszikus bcr-abl- negatív mieloproliferatív rendellenességek. Ezen rendellenességek közül soknak még nincs teljesen megértve a kórokozó jelentősége.

Milyen egyéb klinikai megnyilvánulások segíthetnek az eozinofília diagnosztizálásában?

Ezt fentebb tárgyaltuk.

Milyen további laboratóriumi vizsgálatok rendelhetők el?

Ezt fentebb tárgyaltuk.

Mi a bizonyíték?

Cools, J, DeAngelo, DJ, Gotlib, J. „A PDGFRA és FIP1L1 gének fúziójával létrehozott tirozin-kináz, mint az imatinib terápiás célpontja idiopátiás hipereozinofil szindrómában”. N Engl J Med. köt. 348. 2003. 1201. oldal [A FIP1L1 transzlokációjának alapvető leírása hipereozinofil szindrómában és annak válasza az imatinibre.]

Golkar, L, Bernhard, JD. „Mastocytosis”. Gerely. köt. 349. 1997., 1379. oldal [A mastocytosis áttekintése.]

Gotlib, J, Cools, J, Malone, JM. „A FIP1L1-PDGFRalpha fúziós tirozin-kináz hipereozinofil szindrómában és krónikus eozinofil leukémiában: következmények a diagnózis, az osztályozás és a kezelés szempontjából”. Vér. köt. 103. 2004. 2879. oldal [A PDGFRA-FIP1L1 fúziós gén felfedezését a hipereozinofil szindrómák kontextusába helyezve.]

Kargili, A, Bavbek, N, Kaya, A. „Eozinofília reumatológiai betegségekben; 1000 eset prospektív vizsgálata ”. Rheumatol Int. köt. 2004. 24., 321. o. [Az eozinofília áttekintése reumatológiai betegségben.]

Kaufman, LD, Krupp, LB. "Eozinofília-myalgia szindróma, toxikus olaj-szindróma és diffúz fasciitis eozinofíliával". Curr Opin Rheumatol. köt. 1995. 7. 560. oldal [A szokatlan eozinofil szindrómák áttekintése.]

Löffler, H, Gassmann, W, Haferlach, T. „AML M1 és M2 eozinofíliával és AML M4Eo: diagnosztikai és klinikai szempontok”. Leuk limfóma. köt. 18 Kiegészítés 1995. 61. o. [Áttekintés az eozinofíliával társítható AML altípusokról, valamint az eozinofília fontosságáról az M4 AML egyik altípusának markerként.]

Paganelli, R, Scala, E, Mazzone, AM. „Th2 típusú citokinek, hipereozinofília és interleukin-5 HIV-betegségben”. Allergia. köt. 52. 1997. 110. oldal [A hipereozinofília immunológiai jellemzőinek megvitatása HIV-betegségben.]

Simon, HU, Rothenberg, ME, Bochner, BS. „A hipereozinofil szindróma meghatározásának finomítása”. J Allergy Clin Immunol. köt. 126. 2010. 45. o. [A hipereozinofil szindróma elemzésének újbóli értékelése a specifikus hipereozinofil szindrómák klonalitásának jelenlegi megértésével szemben.]

Weller, PF. „Az eozinofilek immunobiológiája”. N Engl J Med. [Az eozinofil biológia áttekintése.]

Weller, PF, Bubley, FJ. „Az idiopátiás hipereozinofil szindróma”. Vér. köt. 83. 1994. 2759. o. [Hipereozinofil szindróma leírása a FIP1L1-PDGFRA fúzió felfedezése előtt.]

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.