Epekő eltávolítás

Meghatározás

Kolelithotomia néven is ismert, az epekő eltávolítás olyan eljárás, amely megszabadítja az epehólyagot a fogkő felépülésétől.

Célja

Az epehólyag nem létfontosságú szerv. A has jobb oldalán található a máj alatt. Az epehólyag feladata az epe tárolása, koncentrálása és felszabadítása az emésztés során. Az epe állítólag az összes vegyi anyagát oldatban tartja, de egyikük általában kristályosodik és homokos vagy kavicsszerű részecskéket, végül epeköveket képez. Az epekövek kialakulása epehólyag-megbetegedést (kolelithiasis) okoz.

Az epében lévő vegyi anyagok kristályokat képeznek, amikor az epehólyag kihúzza az epéből a vizet. Ezeknek a vegyi anyagoknak az oldhatósága három vegyi anyag koncentrációján alapul: epesavak, foszfolipidek és koleszterin. Ha a vegyszerek nincsenek egyensúlyban, egyik vagy másik nem marad oldatban. Az étkezési zsír és a koleszterin szintén szerepet játszik a kristályképződésben.

Amint az epekristályok kövekké alakulnak össze, mozognak, végül elzárják a kimenetet és megakadályozzák az epehólyag kiürülését. Ez az elzáródás irritációt, gyulladást és néha fertőzést (epehólyag-gyulladást) eredményez az epehólyagban. A minta általában szakaszos elzáródás, amely az útból ki-be mozduló kövek miatt következik be. Eközben az epehólyag egyre hegesebbé válik. Néha a fertőzés gennybe tölti az epehólyagot, ami súlyos szövődmény.

Esetenként egy epekő a cisztás csatornában halad a közös epevezetékbe, és ott elakad. Ez az elzáródás a májban, valamint az epehólyagban vissza fog epekedni. Ha a kő a Vater ampullájához tapad (a hasnyálmirigyhez vezető csatorna szűkülete), akkor a hasnyálmirigy is blokkolódik, és hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki.

Az epekövek hirtelen jelentkező fájdalmat okoznak a has felső részén. A fájdalom 30 perctől több óráig tart. A fájdalom elmozdulhat a jobb lapockához. Hányinger hányással vagy anélkül kísérheti a fájdalmat.

Demográfia

Az epekő körülbelül kétszer gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. A középkorú, túlsúlyos nők képezik az epekővel küzdő betegek túlnyomó többségét minden faji vagy etnikai csoportban. Becslések szerint az általános népesség 10% -ának epekövei vannak. A 20 és 55 év közötti nők prevalenciája 5–20% között változik, és 50 éves kor után magasabb (25–30%). A férfiak esetében a prevalencia körülbelül a fele, mint az adott korcsoportban élő nők körében. Bizonyos embereknek, különösen az arizonai őslakos amerikaiak Pima törzsének genetikai hajlamuk van az epekövek kialakulására. A skandinávoknál is az átlagosnál magasabb ez a betegség.

Úgy tűnik, hogy erős az genetikai összefüggés az epekő betegséggel, mivel a kövek több mint négyszer nagyobb valószínűséggel fordulnak elő az első fokú rokonok körében. Mivel az epekövek ritkán oldódnak fel spontán módon, a prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik. Az elhízás jól ismert kockázati tényező, mivel a túlsúly kémiai rendellenességeket okoz, amelyek megnövekedett koleszterinszinthez vezetnek. Az epekövek a fogyókúra következtében gyors fogyással is járnak. A terhesség kockázati tényező, mivel a megemelkedett ösztrogénszint fokozott koleszterin szekréciót és rendellenes változásokat eredményez az epében. Bár az étrendi koleszterinszint növekedése nem kockázati tényező, a trigliceridek növekedése pozitívan társul az epekövek nagyobb gyakoriságával. Úgy gondolják, hogy a cukorbetegség szintén az epekő kialakulásának kockázati tényezője.

Leírás

Az egész epehólyag és annak köveinek eltávolítására szolgáló műtét általában a legjobb kezelés, feltéve, hogy a beteg elviseli az eljárást. Az epehólyag laparoszkóppal történő eltávolításának viszonylag új technikája gyorsabb gyógyulást és sokkal kisebb műtéti bemetszéseket eredményezett, mint a jobb bordák alatti 6 hüvelykes (15 cm) rés, amely korábban a szokásos eljárás volt; azonban nem mindenki jelölt erre a megközelítésre. Ha az eljárásnak várhatóan nem lesz komplikációja, laparoszkópos kolecisztektómia előadott. A laparoszkópos műtét számára szükség van egy helyre a műtéti területen a megjelenítéshez és a műszer manipulálásához. Helyezzük a laparoszkópot csatlakoztatott videokamerával. Számos egyéb műszert helyeznek a hasba (a műtéti terembe), hogy segítsék a sebészt a közeli szervek körüli manőverezésben a műtét során. A sebésznek óvintézkedéseket kell tennie, hogy véletlenül ne károsítsa a máj anatómiai struktúráit. Miután a cisztás artéria fel lett osztva, és az epehólyag a májból kivágódott, az epehólyag eltávolítható.

Ha az epehólyag rendkívül beteg (gyulladt, fertőzött vagy nagy az epeköve), akkor a hasi megközelítést (nyílt kolecisztektómia) javasoljuk. Ezt a műtétet általában a has felső középvonalának vagy a has jobb oldalán lévő, a borda alatti bemetszéssel hajtják végre (jobb subcostalis bemetszés).

Ha az epeutakban egy követ helyeznek el, annak eltávolítására további műtétet kell végrehajtani. A műtét után a sebész általában lefolyót helyez be az epe összegyűjtésére, amíg a rendszer meg nem gyógyul. A lefolyó segítségével kontrasztanyagot lehet injektálni és röntgenfelvételeket lehet végezni a műtét alatt vagy után.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatoscopy (ERCP) nevű eljárás lehetővé teszi egyes epeutak kövek eltávolítását a szájban, a torokban, a nyelőcsőben, a gyomorban, a nyombélben és az epeutakon keresztül, műtéti bemetszések nélkül. Az ERCP-vel kontrasztanyagokat is lehet injektálni az epe rendszerbe, finoman részletes képek készítésével.

A tüneti kolelithiasisban szenvedő betegek bizonyos gyógyszerekkel kezelhetők, úgynevezett orális epesav litolízissel vagy szájon át történő oldódási terápiával. Ez a technika különösen hatékony a kis koleszterinösszetételű epekövek oldására. A jelenlegi kutatások azt mutatják, hogy az orális oldódás kezelésének sikere 70–80% az úszó köveknél (amelyek főleg koleszterinből állnak). A gyógyszer által kiváltott litolízisben részesülő betegek kb. 10–20% -a kiújulhat a kezelés befejezését követő első két-három évben.

Testen kívüli sokkhullám litotripszia olyan kezelés, amelynek során a lítiumírók (a hullámokat előállító eszközök) sokkhullámokat generálnak a vízben. Az epehólyag eltávolítására többféle litotriptír áll rendelkezésre. Az egyik specifikus litotripter piezoelektromos kristályok használatával jár, amelyek lehetővé teszik, hogy a lökéshullámok pontosan egy kis területre fókuszálódjanak, hogy megzavarják a követ. Ez az eljárás általában nem igényel fájdalomcsillapítást (vagy érzéstelenítést). Az epehólyag és a kapcsolódó struktúrák (például a cisztás csatorna) károsodásának jelen kell lennie a kő eltávolításához, miután a lökéshullámok felszakítják a követ. Általában ismételt lökéshullám-kezelésekre van szükség az epekövek teljes eltávolításához. Az epekő és a vizeletürítés széttöredezettségének aránya fordítottan arányos a kő méretével és számával: a kicsi magányos kővel rendelkező betegeknél a legjobb a kimenetel, magas a kőtisztítás (95% 12-18 hónapon belül ürül) míg a több kővel járó betegeknél a gyenge clearance arány fennáll. A lökéshullám-litotripszia szövődményei közé tartozik a hasnyálmirigy-gyulladás (pancreatitis) és az akut cholecystitis.

Az epekő eltávolításának kontaktoldódásnak nevezett módszer magában foglalja egy kémiai oldószer (például metil-tercier-butil-éter, MTBE) közvetlen bevezetését (perkután transzhepatikus katéteren keresztül). Az MTBE változatlanul gyorsan távozik a testből a légzőrendszeren keresztül (kilégzett levegő). A kontakt oldódási terápiában részesülő személyek mellékhatásai a kellemetlen szagú lehelet, a nehézlégzés (nehézlégzés), hányás és álmosság. Az MTBE-kezelés sikeres lehet a koleszterin epekövek kezelésében, függetlenül a kövek számától és méretétől. Tanulmányok azt mutatják, hogy az oldódás sikerességi aránya jóval meghaladja a 95% -ot azoknál a személyeknél, akik közvetlen kémiai infúziót kapnak, amely 5-12 órán át tarthat.

Diagnózis/előkészítés

Diagnosztikailag az epehólyag-betegség, amely epehólyag-eltávolításhoz vezethet, négy betegségre oszlik: epeúti kólika, akut cholecystitis, choledocholithiasis és cholangitis. Az epeúti kólikát általában szakaszos cisztás csatorna eltömődése okozza (minden gyulladás nélkül), ami súlyos, rosszul lokalizált és fokozódó fájdalmat okoz a has jobb felső részén. Ezek a fájdalmas rohamok napoktól hónapokig fennmaradhatnak epeúti kólikában szenvedő betegeknél.

Azok a személyek, akiknél a cisztás csatornában egy ütközéses kő okozta akut kolecisztitist, az esetek körülbelül 50% -ában szintén epehólyag-fertőzésben szenvednek. Ezeknek az embereknek a has jobb felső részén mérsékelten súlyos fájdalma van, amely hat óránál tovább tart. Az akut kolecisztitissel járó fájdalom kiterjedhet a vállra vagy a hátra is. Mivel az epehólyag belsejében fertőzés fordulhat elő, a betegnek láza is lehet. A has jobb oldalán, az utolsó borda alatt általában gyengédség van, belégzési (légzési) leállással (Murphy jele). Az akut cholecystitis eseteinek körülbelül 33% -ában tapintással érezhető az epehólyag (klinikus érzi hasát az érzékenység miatt). Enyhe sárgaság az esetek körülbelül 20% -ában fordulhat elő.

A koledocholithiasisban vagy a közös epevezeték időszakos elzáródásában szenvedőknek gyakran nincsenek tüneteik; de ha vannak, akkor nem különböztethetők meg az epe kólika tüneteitől.

Az epekőbetegség súlyosabb formája a cholangitis, amely a közös epevezetékben a kő ütközését okozza. Az esetek körülbelül 70% -ában ezeknél a betegeknél Charcot-triád (fájdalom, sárgaság és láz) jelentkezik. A kolangitiszben szenvedő betegek hidegrázással, enyhe fájdalommal, letargiával és delíriummal járhatnak, ami azt jelzi, hogy a fertőzés átterjedt a véráramba (bakterémia). A cholangitisben szenvedő betegek többségének láza (95%), érzékenysége a has jobb felső részén és sárgaság (80%) lesz.

Amellett, hogy a fizikális vizsgálat , az epekő diagnosztizálásához elengedhetetlen a laboratóriumi (vér) és speciális vizsgálatok előkészítése. Biliáris kólikában szenvedő betegeknél megemelkedhet a bilirubin szintje, ezért ultrahangvizsgálatot kell végezniük az epehólyag és a kapcsolódó struktúrák megjelenítéséhez. A fehérvérsejtszám növekedése (leukocitózis) mind az akut cholecystitis, mind a cholangitis esetében várható (az esetek 80% -ában látható). Ultrahangvizsgálat ajánlott akut kolecisztitiszes betegeknél, míg az ERCP a teszt, amelyet általában a choledocholithiasis és a kolangitis végleges diagnózisának elősegítésére jeleznek. Biliáris kólikában vagy choledocholithiasisban szenvedő betegeket választható laparoszkópos kolecisztektómiával kezelnek. Nyílt kolecisztektómia ajánlott akut kolecisztitisz esetén. Kolangitisz esetén a sürgősségi ERCP javallt a kőeltávolításra. Az ERCP-terápia eltávolíthatja az epehólyag-betegség által termelt köveket.

Utógondozás

Epehólyag nélkül a kövek ritkán ismétlődnek meg. Azoknak a betegeknek, akiknek az epehólyaguk eltávolítása után is fennállnak a tüneteik, szükség lehet ERCP-re a maradék kövek vagy az epeutak eredeti kövek által okozott károsodásainak felderítésére. Esetenként a Vater ampulla túl szoros ahhoz, hogy az epe átfolyhasson, és tüneteket okoz, amíg ki nem nyílik.

Kockázatok

Az epekövek leggyakoribb orvosi kezelése az epehólyag műtéti eltávolítása (cholecsytectomia). Az epehólyag eltávolításával járó kockázatok alacsonyak, de magukban foglalják az epevezeték károsodását, az epevezetékben lévő maradék epeköveket vagy a környező szervek sérülését. Laparoszkópos kolecisztektómiával az epevezeték károsodási aránya körülbelül 0,5%.

Normál eredmények

A laparoszkópos kolecisztektómián átesett betegek többsége a műtét napján hazamehet, és azonnal visszatérhet a szokásos tevékenységekhez és a szokásos étrendhez, míg a nyílt kolecisztektómián átesett betegek többségének öt-hét napig a kórházban kell maradnia. Egy hét elteltével folytathatják a szokásos étrendet, és négy-hat hét múlva számíthatnak arra, hogy visszatérnek a szokásos tevékenységekhez.

Morbiditás és mortalitás

A kolecisztektómia általában biztonságos eljárás, az összes halálozási arány 0,1–0,3%. A nyílt kolecisztektómia operatív halálozási aránya a férfiaknál 0,11% a 30 éves férfiaknál, 13,84% a 81–90 éves férfiaknál. Úgy tűnik, hogy a nők jobban tolerálják az eljárást, mint a férfiak, mivel a nők halálozási aránya minden korcsoportban megközelítőleg a fele a férfiaké. A laparoszkópos kolecisztektómia továbbfejlesztett technikája az Egyesült Államokban végzett összes kolecisztektómia 90% -át teszi ki; a továbbfejlesztett technika csökkenti a munkától elmaradt időt, a betegek kórházi kezelését és a posztoperatív fájdalmat.

Alternatívák

Az epekő eltávolításának nincs más elfogadható alternatívája a műtéten, a lökéshullám töredezettségén vagy a kémiai oldódáson kívül.

Erőforrások

könyveket

Bennett, J. Claude és Fred Plum, szerk. Cecil Orvostankönyv. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1996.

Bilhartz, Lyman E. és Jay D. Horton. "Epekő betegség és szövődményei". Ban ben Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségei, szerkesztette: Mark Feldman et al. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1998.

Fauci, Anthony S. és munkatársai, szerkesztők. Harrison belgyógyászati alapelvei. New York: McGraw-Hill, 1997.

Feldman, Mark, szerkesztő. Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségei, 7. kiadás. St. Louis: Elsevier Science, 2002.

Hoffmann, Alan F. "Az epeváladék és az epesavak enterohepatikus keringése". Ban ben Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségei, szerkesztette: Mark Feldman et al. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1998.

Mulvihill, Sean J. "Az epekő betegség és a posztoperatív szövődmények sebészeti kezelése". Ban ben Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségei, szerkesztette: Mark Feldman et al. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1997.

Nemes, John. Az alapellátás orvoslásának tankönyve, 3. kiadás. St. Louis. Mosby, Inc., 2001.

Paumgartner, Gustav. "Az epekő betegség nem sebészeti kezelése." Ban ben Sleisenger és Fordtran emésztőrendszeri és májbetegségei, szerkesztette: Mark Feldman et al. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1998.

Sabiston sebészeti tankönyve, 16. kiadás. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 2001.

Laith Farid Gulli, orvos
Nicole Mallory, MS, PA-C
J. Polsdorfer, MD

KI VÉGREHAJTJA AZ ELJÁRÁST ÉS HOL VÉGREHAJTJA?

Az eljárást kórházban végzi egy orvos, aki erre szakosodott Általános műtét és nagy tapasztalattal rendelkezik a szükséges műtéti technikák terén.