Epidurális vérzés hemofíliás csecsemőben

Supriya Ramanathan, MD, FAAP

Miriam B Garcia, DO

Neethu M Menon, orvos

Lynette Mazur, MD, MPH

Egy 7 hónapos, súlyos A-hemofíliával (kevesebb, mint 1% VIII-as faktor [FVIII] aktivitás) rendelkező férfi 3 napig nyűgösséggel és alvásképtelenséggel jelentkezett gyermekorvosánál. 3 nappal korábban kapta meg az influenza elleni oltását. Mi a diagnózis?

Az ügy

A csecsemő 32 éves primigravida anyától császármetszéssel született normális terhesség után. A súlyos A-hemofíliát vérzés miatt diagnosztizálták a születéskor elvégzett körülmetélés után. Nem voltak későbbi vérzési epizódok, és nem volt FVIII helyettesítő terápián.

A csecsemő rendszereinek áttekintése pozitív volt atópiás dermatitisz, időszakos székrekedés, enyhe gyomor-nyelőcső reflux és együtt alvás szempontjából. Növekedése és fejlődése normális volt. Nem szedett gyógyszereket, és az oltásait naprakészen tartották, beleértve az influenza elleni oltást 3 nappal az előadás előtt. Nem volt kórtörténetében láz, köhögés, megfázás, hányás, hasmenés vagy trauma. A gyermeket kezdetben reflux óvintézkedésekkel, étrendi tanácsokkal és megfigyeléssel kezelték, de a nyűgösség tovább romlott. Tovább táplálkozott jól, és elmosolyodott, amikor megtartották, de fektetve sírni kezdett. Csak az anyja karjában aludt és éjszaka sikoltásra ébredt.

Klinikai lefolyás és értékelés

Az anya hívta fel a hematológust a rosszabb állapot miatt, és azt tanácsolta, vigye a beteget a sürgősségi osztályra (ED). Az ED-ben konzultáltak a hematológiai szolgálattal. A beteg életjelei és fizikai vizsgálata rendben voltak. A hasi képalkotás (röntgen és hasi ultrahang [US]) nem mutatott székrekedést vagy intussuscepciót.

A beteg utólátogatás céljából meglátogatta a gyermekorvost. Lázas volt, nyűgös és fáradt, normális életfontosságú jelekkel és normális fizikai vizsgával tűnt fel, sírástól eltérően, sírva, amikor a vizsgálóasztalra fektették, és megállt, amikor felvették. A légúti syncytialis vírus (RSV) és az influenza gyors tesztje negatív volt. Másnap a Hemophilia Klinikán értékelték, amikor teljes vérképet (CBC) és fej-komputertomográfiát (CT) végeztek, amelyek normálisak voltak.

Újra utánajárt a gyermekorvosnak. Édesanyja erőlködéssel és sírással számolt be a folyamatos nyűgösségről, a fokozott puffadásról és a pépes székletről. A vizsgálat során a páciens kényelmetlenül és összegörnyedve tűnt fel, amikor lefektették. Az ismételt hasi röntgenfelvétel normális volt. Elemi tápszert kapott, és naponta 1 teáskanálnyi vizet adott polietilénglikolnak. A családnak azt tanácsolta, hogy térjen vissza az ED-be, ha folytatódik a nyűg.

A páciens másnap visszatért a gyermekorvoshoz, mert súlyosbodott a nyűg, és előszeretettel tekeredett össze és fordult balra. Kórházi felvételt hematológiai konzultációval kértek, mivel aggodalma volt hematológiai, esetleg hasüregbeli oka miatt. A kórházi tartózkodás alatt a második hasi USA, a has és a medence CT-vizsgálata, vizeletvizsgálat és vérvizsgálatok, köztük CBC, lipáz, amiláz, átfogó anyagcsere panel és C-reaktív fehérje (CRP) voltak normálisak.

Megállapították, hogy a beteg időszakosan nyűgös, de normális életjelekkel rendelkezik, és továbbra is jól táplálkozik. Megállapították, hogy a nyakát meghajolja a nyűgös epizódok során. Jobbnak mutatta, hogy balra fordítsa a fejét. A nyaki vizsga nem mutatott aszimmetriát vagy izomvérzést. Alváskor nem ébredt hasi vizsgálatra. A foglalkozási terapeuta gyengéd nyakgyakorlatokat ajánlott a nyaka merevségéhez, amelyekről azt gondolták, hogy több napig összefüggenek a szülők karjában preferált alvási helyzetével. Ívét a gastrooesophagealis refluxnak tulajdonították. 2 nap múlva elbocsátották.

Differenciáldiagnózis a nyűgösségre

A csecsemők nyugtalansága gyakori járóbeteg-gyermekbetegség, és számos oka van, a triviálistól az életveszélyig. 1 A hemofíliás csecsemő differenciáldiagnózisában mind a hematológiai, mind a nem hematológiai okokat figyelembe vették (1. táblázat). A fussiness kezdetekor a beteg jól megjelent, és nem szerves okokat vettek figyelembe, mint például a közelmúltbeli influenza elleni oltása, a közelmúltban bevezetett új étel, a szülőkkel való közös alvás, az éjszakai gyakori ébredés és a fogzás kezdete. Vizsgája negatív volt rigó, szaruhártya kopása vagy mozgásszervi trauma esetén. A fertőzések valószínűtlennek tűntek a láz, a megfázásos tünetek, a fülfájás vagy a kiütés hiánya miatt. Enyhe gyomor-bél reflux, időszakos székrekedés és nyűgössége miatt reflux elővigyázatossággal, polietilén-glikollal és egy elemi képlet vizsgálatával kezelték.

A beteget egyszerre értékelték a hemofília jelei és tünetei szempontjából (2. táblázat). Nem mutatott nyilvánvaló zúzódást, érzékenységet, duzzanatot vagy deformitást. Ezenkívül nem volt hemarthrosa. Olyan aggasztó jeleket mutatott, mint például a hátán fekvés megtagadása, az egyik oldalra fordulása és az előrehajlás. Ezért a gyermeket intracranialis és intraabdominális vérzéssel értékelték, amelyet a klinikai vizsgálat, a laboratóriumi értékelés és a képalkotó vizsgálatok alapján kizártak.

Egyre rosszabb vizsga

A kórházból történő kivonást követő napon a gyermekorvosával végzett nyomon követés során a beteg édesanyja súlyosbodó helyzetről számolt be azzal, hogy „kezei zsibbadtak a fájdalomtól”. Vizsgálatakor torticollis volt, balra döntött fejjel és a bal szemhéj részleges ptosisával. Csökkent a törzse és a felső végtagok hangja és spontán mozgása, és lábával játékhoz nyúlt.

Képtelen ülni, ülő helyzetbe helyezve előre görbítette a gerincét. Képtelen volt felemelni magát a hajlamos helyzetből. A reflex hiányzott, és úgy tűnt, hogy nincs érzéke a tenyerében. A gyermekorvos azt tanácsolta a szülőnek, hogy térjen vissza az ED-be, és felhívta a hematológust az új neurológiai eredményekről. A gyermeket intubálták ED-ben, és egy képalkotó vizsgálat megerősítette a diagnózist.

Diagnózis

A betegnél gerinc epidurális hematómát (SEH) diagnosztizáltak, zsinór kompresszióval, amely Horner-szindrómával járt.

A páciens gerincének mágneses rezonancia képalkotása (MRI) a C2-től az S1-ig terjedő több epidurális hematomát mutatott, jelentős zsinórtömörítéssel. Ez különösen hangsúlyos volt C6-tól T4-ig, ahol a gerincvelő erősen összenyomódott, és elöl-balra elmozdult. A többszörös szeptációk szerint a haematomák lehetnek szubakutak vagy krónikusak. (Az 1. és 2. ábra a műtét előtti T1- és T2-súlyozott gerinc szagittális és axiális képét mutatja.)

A VIII-as faktor helyettesítést közvetlenül az MRI után és perioperatív módon adták be a hemofília standard irányelvei szerint. 2 Az epidurális hematomák dekompressziója miatt többszörös parciális hemilaminectomián esett át. Neurológiai vizsgálata másnap javult a felső végtagok spontán mozgásának növekedésével.

Egy héttel a műtét után egy másik gerinc MRI szignifikáns javulást mutatott (3. ábra). Megállapították, hogy a betegnél alacsony a titer inhibitora (0,8 BU) a felvétel során, amely a nyomon követési teszt során magától megszűnt. A műtét után a további vérzési szövődményeket sikeresen megakadályozták rekombináns FVIII termékkel, 200 egység/kg/dózis 6 óránként, fokozatosan elosztva. 3 hét múlva maradék jobboldali hemiparézissel és baloldali ptosissal bocsátották ki.

Három hónappal később egy központi vonalat helyeztek el, hogy megkönnyítsék a rekombináns FVIII termék beadását minden másnap. Hat hónappal később áttért egy hosszabb felezési időre (EHL) FVIII termékre (50 egység/kg/nap 4 naponta). Fizikai és foglalkozási terápiát kapott folyamatos javulás mellett, és beiratkozott a korai intervenciós szolgáltatásokba a gyermekek számára.

Vita

A hemofília, egy X-hez kapcsolódó vérzési rendellenesség, a leggyakoribb örökletes vérzési rendellenesség az Egyesült Államokban. Becslése szerint 5000 élő férfiszületésből körülbelül 1-re tehető. 3 A hemofília A, amely ezt a beteget érinti, az FVIII hiányosságából adódik. A hemofíliás betegek központi idegrendszeri vérzése ritka szövődmény, 2 és 8% közötti gyakorisággal. 4,5 Ezen vérzések kevesebb, mint 10% -a fordul elő a gerinccsatornában. 4

Ez az eset kiemeli annak fontosságát, hogy a csecsemőkort magas kockázatú korcsoportként ismerjék el az SEH előfordulása szempontjából. A csecsemők hajlamosak lehetnek epidurális vérzésre, mivel nyaki izomzatuk 4–6 hónapos kor között kezd kialakulni. 6 A fejlődő izomtest megnövekedett nyaki mozgása (a fejtömeg gyorsulása és lassulása miatt rossz fejszabályozással rendelkező csecsemőknél) a nyaki gerinc sérüléséhez vezet 6,7 és a vérzés lehetőségéhez.

A spontán SEH lehet vénás vagy artériás eredetű. A vénás SEH-ban a szelepek hiánya a vénás plexusban lehetővé teszi a vénás visszaáramlást és a hirtelen nyomásnövekedést (a csecsemő sírásától, erőlködésétől, köhögésétől vagy tüsszentésétől), ami ezen törékeny erek spontán felszakadását idézi elő. 8,9 Az artériás SEH-ban azt feltételezik, hogy az artériás vérzés nagyobb nyomása gyors zsinórtömörítést eredményezhet azoknál a betegeknél, akik korábban megerőltető tevékenységeket végeztek incidens nélkül. 10 A hemofíliában szenvedő fiatal csecsemőknek is nagyobb a kockázata a vérzés miatt, mert általában a profilaktikus faktor pótlását csak 1 éves koruk után, vagy az első ízületi vagy izomvérzés után kezdik el ambulánsan.

Az SEH-ban szenvedő csecsemőknek olyan nem specifikus tünetei vannak, mint a megmagyarázhatatlan ingerlékenység, vigasztalhatatlan sírás, rossz táplálás vagy a testsúly elutasítása. 11 A klasszikus klinikai triász anamnézisben traumával, ami megnehezíti a felismerést. 11 A SEH klasszikus klinikai triádja - radikuláris fájdalom, súlyos lokalizált gerincfájdalom és szenzomotoros hiány - kezdetben nehezen érzékelhető egy nonverbális csecsemőben. Azonban egy szorgalmas fizikai vizsgálatnak, amely olyan specifikus neurológiai jeleket mutat be, mint a nyaki mozgástartomány csökkenése, a kari reflexek csökkenése, vagy a felső végtagok erősségének, tónusának és érzésének csökkenése 11, gyors diagnosztikai képalkotást kell végeznie.

Az irodalom áttekintése 2 korábbi esetet tárt fel, amelyek a torticollist az SEH bemutatásaként írták le az A-hemofíliában. körülbelül 48 órával később diffúz hipotóniává, petyhüdt felső végtagi bénulássá és légzési nehézséggé vált, amely dekompresszív laminectomiát igényelt. 11 Egy másik 10 hónapos fiú 48 órával ismételt nyaki túlfeszítéses eset után torticollisban fejlődött ki, majd petyhüdt felső végtagi bénulás alakult ki. 12 Horner-szindrómával járó hemofíliában nem fordult elő SEH. Ugyanakkor hasonló előadást találtak egy 72 éves nőnél, aki pitvarfibrilláció miatt antikoaguláns terápiában részesült. 13.

A SEH korai diagnosztizálása és kezelése hemofíliás betegeknél szükséges a neurológiai hiány progressziójának megelőzéséhez, amely hosszú távú következményekhez vezet. A mágneses rezonancia képalkotás az SEH diagnosztikai módszere. A gerinc ultrahangvizsgálata azonban ésszerű szűrővizsgálati eszköz, ha az MRI nem lenne könnyen elérhető. Az empirikus faktorpótlás, még a képalkotás előtt is, a kezdeti terápia a központi idegrendszer vérzésének gyanúja esetén, és 100% -os faktorszint elérése érdekében adagolják. A műtéti beavatkozás szerepe kevésbé egyértelmű. Meg kell fontolni az azonnali műtéti dekompressziót laminectomiával vagy anélkül. 11,15 A műtétet azonban el lehet halasztani stabil neurológiai vizsga jelenlétében, az alapul szolgáló koagulopátia sikeres korrekciójával. 6,16

Kiehna és munkatársai 24 spontán epidurális vérzéses esetet tekintettek át hemofíliás gyermekeknél, és megállapították, hogy az FVIII-val történő gyors konzervatív kezelés és a koagulopathiák korrekciója kritikus jelentőségű a betegek kimenetelében. A műtét nélküli agresszív orvosi kezelés teljes neurológiai helyreállítást biztosított a hemodinamikailag és neurológiailag stabil betegeknél. 6 Fontos, hogy ezek a szerzők és a konzervatív kezelés egyéb támogatói (megfelelő körülmények között) multidiszciplináris megközelítést javasolnak e betegek kezelésében egy gyermek hematológusból, idegsebészből és gyermekintenzív szakemberből álló csoporttal. 6,16

A gerincvérzés magas gyanúinak indexe és a zsinór kompressziójának finom neurológiai jeleinek felismerése, amelyek nonverbális és nonambulációs gyermekeknél nehézségekbe ütközhetnek, elengedhetetlenek a helyes képalkotáshoz és a diagnózis időben történő felállításához.

A Horner-szindróma vagy az okuloszimpatikus parézis egy klasszikus neurológiai szindróma, amelynek jelei közé tartozik a fej, a szem és a nyak ellátását biztosító szimpatikus út mentén bekövetkező elváltozás miatti ptosis, miosis és anhydrosis. Az újonnan megjelenő Horner-szindrómában szenvedő gyermekeket meg kell vizsgálni a mögöttes rendellenességek szempontjából, és a paraspinalis tömegeket etiológiának kell tekinteni. 17 A súlyos haemophilia kórtörténete új kezdetű torticollisszal, Horner-szindrómával és a felső végtag gyengeségével a cervicalis gerinc vérzéséből származó zsinór kompresszióját javasolta ebben a betegben.

A beteg kimenetele

A 6 éves betegnek nincs neurológiai hiánya, általános egészségi állapota nagyon jó. Megismerése és beszéde kiváló. Nincsenek újabb vérzési epizódjai. Nemrégiben átállt az EHL FVIII termékről egy új profilaktikus szerre, az emicizumabra, hetente egyszer szubkután.

Hivatkozások

1. Arumugam J, Sivandam A, Vijayalakshmi A. A szakadatlanul síró csecsemő értékelése és kezelése. Srí Lanka J Gyermekegészségügy. 2012; 41 (4): 192-198. doi: 10.4038/sljch.v41i4.4985

2. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP és mtsai; Kezelési útmutató munkacsoport a Hemophilia Világszövetség nevében. Iránymutatások a hemofília kezelésére. Vérzékenység. 2013; 19 (1): e1-e47.

3. Soucie JM, Evatt B, Jackson D. A hemofília előfordulása az Egyesült Államokban. A Hemophilia Surveillance System Project Investigators. Am J Hematol. 1998; 59 (4): 288-294.

4. Eyster ME, Gill FM, Blatt PM, Hilgartner MW, Ballard JO, Kinney TR.Központi idegrendszeri vérzés hemofíliás betegeknél. Vér. 1978; 51 (6): 1179-1188.

5. de Tezanos Pinto M, Fernandez J, Perez Bianco PR. A központi idegrendszeri vérzés 156 epizódjának frissítése hemofíliás betegeknél. Haemostasis. 1992; 22 (5): 259-267

6. Kiehna EN, Waldron PE, Jane JA. Egy akut spontán holocord epidurális vérzés konzervatív kezelése egy hemophiliacis csecsemőben. J Neurosurg Pediatr. 2010; 6 (1): 43-48.

7. Lee JS, Yu CY, Huang KC, Lin HW, Huang CC, Chen HH. Spontán gerinc epidurális hematoma egy 4 hónapos csecsemőben. Gerincvelő. 2007; 45 (8): 586-590.

8. Beatty RM, Winston KR. Spontán cervicalis epidurális hematoma. Az etiológia megfontolása. J Neurosurg. 1984; 61 (1): 143-148.

9. Jackson FE. Spontán gerinc epidurális hematoma egybeesik szamárköhögéssel. Esetleírás. J Neurosurg. 1963; 20: 715-717.

10. Caldarelli M, Di Rocco C, La Marca F. Spontán gerinc epidurális hematoma kisgyermekeknél: két eset leírása és az irodalom áttekintése. Surg Neurol. 1994; 41 (4): 325-329.

11. Cuvelier GD, Davis JH, Purves EC, Wu JK. A torticollis a cervico-thoracalis epidurális haematoma tüneteként súlyos A. haemophilia csecsemőben. Haemophilia. 2006; 12 (6): 683-686.

12. Oymak Y, Muminoglu N, Ay Y és mtsai. Torticollis hemofil csecsemőben inhibitorral: gerinc epidurális hematoma esete. Vér koagul fibrinolízis. 2016; 27 (5): 576-579.

13. Morelli N, Mancuso M, Guidetti D. Spinalis epidurális haematoma Horner-szindrómával. Acta Neurol Belg. 2009; 109 (4): 339.

14. Brown T, Purves E, Sargent M, Wu J. A gerinc ultrahangjának klinikai alkalmazása a gerinces hematoma szűrésében hemofília A csecsemőknél. Vérzékenység. 2011; 17 (2): 318-320.

15. Rois PV, López MR, Kr. De Vergara, de la Lama Zaragoza A, García JG, Uxo JM. Gerinc epidurális hematóma hemofil gyermekeknél: viták a kezelésben. Childs Nerv Syst. 2009; 25 (8): 987-991; vita 993, 995.

16. Borkar SA, Prasad GL, Satyarthee GD, Mahapatra AK. Spontán gerinc extraduralis hematóma B-hemofíliában szenvedő gyermeknél, műtét vagy orvosi kezelés - dilemma? J Pediatr Neurosci. 2011l; 6 (2): 131-133.

17. Barrea C, Vigouroux T, Karam J, Milet A, Vaessen S, Misson JP. Horner-szindróma gyermekeknél: súlyos alapbetegséggel járó klinikai állapot. Neuropediatrics. 2016; 47 (4): 268-272.