Erythema multiforme

ÁTTEKINTÉS: Amit minden gyakorlónak tudnia kell. Biztos benne, hogy betegének erythema multiforme van? Melyek a betegség tipikus megállapításai?

Az Erythema multiforme (EM) egy akut kitörés, amelyet fix, targetoid bőrelváltozások jellemeznek, enyhe nyálkahártya elváltozásokkal vagy anélkül. Az EM-t történelmileg Stevens-Johnson-szindrómával (SJS) rendelkező spektrumnak tekintették, mivel mindkettőnek lehetnek nekrotikus bőrelváltozásai, és mindkettőnek nyálkahártya-betegsége lehet. A legtöbb szerző úgy véli, hogy az EM különálló entitás az SJS-től, mivel az EM önkorlátozott, nem életveszélyes, és általában nagyobb az akrális eloszlása, korlátozottabb a nyálkahártya-érintettség. Ez a fejezet az EM-t, mint az SJS-től különálló és elkülönülő entitást fogja tárgyalni.

Az EM-t nagyon gyakran összekeverik a gyűrűs csalánkiütéssel (csalánkiütés). A csalánkiütés sokkal gyakoribb, mint az EM. Mivel a csalánkiütés olyan szorosan utánozhatja az EM-t, az „urticaria multiforme” kifejezést javasolták, de ez csak egy másik neve a súlyos gyűrűs csalánkiütésnek. Az EM-re hasonlító klinikai elváltozások a Kawasaki-kór bőr megnyilvánulásai is lehetnek.

Ha két vagy több nyálkahártya vesz részt (általában az ajkak és a kötőhártya), akkor a diagnózis sokkal valószínűbb SJS, amely sokkal súlyosabb és életveszélyes lehet.

Az alábbiakban bemutatjuk azokat a bőrtulajdonságokat, amelyek megkülönböztetik az EM-t a csalánkiütéstől:

Az EM klinikai jellemzői

Az egyes elváltozások célként jelennek meg, általában 3 gyűrűvel (1. ábra).

1.ábra.

Targetoid elváltozások a lábakon, centrális lilával és kéreggel, valamint az erythema multiforme-ra jellemző acral elhelyezkedéssel.

külső vörös vagy lila gyűrű (ezt sötét bőrű betegeknél nehéz lehet észrevenni)

belső sápadt gyűrű

központi alkonyat, hólyagok, kéreg vagy erózió (az elváltozás időtartamától és súlyosságától függően)

Az EM elváltozásai rögzülnek; ha egy nap köröznek, akkor másnap is jelen lesznek (talán nagyobbak, de még mindig jelen vannak).

Az elváltozások tipikusan acralisak (azaz túlnyomórészt a kezeken, a lábakon és az arcon).

Az elváltozások kissé viszketőek vagy fájdalmasak lehetnek.

Lehet, hogy vannak nyálkahártya-célpontok, de nem szabad két nyálkahártyát bevonni (az SJS-ben látható).

A csalánkiütés klinikai jellemzői

Az egyes elváltozások piros/rózsaszín foltokként vagy plakkokként jelennek meg, amelyek lehetnek gyűrű alakúak, de tipikusan halvány vagy középpontosak. Gyakran vannak íves, félholdas elváltozások, amelyek nem alkotnak teljes köröket.

Az elváltozások elenyészőek; ha egy nap köröznek, akkor különböző területeken lesznek, vagy másnap elmennek.

Az elváltozások bárhol lehetnek, de súlyos, kéz-, láb- és arcödéma is lehet.

Az elváltozások általában viszketőek.

A betegek gyakran dermatográfiai jellegűek (a bőr kímélése lineáris kaptárat vált ki), és gyorsan reagálnak olyan kombinált antihisztaminokra, mint a cetirizin és ranitidin kombinációja.

A multiform erythema javasolt altípusai

Az EM-kiskorú az EM klasszikus célpontjaként definiálható, nagyon kevés, vagy bármilyen nyálkahártya-érintettséggel. Ha nyálkahártya van vezikulákkal vagy erózióval, ezek valójában az EM-t kiváltó herpeszes fertőzés lehet, és nem maga az EM.

Az EM major problematikus kifejezés, mivel a nyálkahártya súlyosabb érintettségét vonja maga után, de ha két nyálkahártya vesz részt, a kitörést SJS-nek kell minősíteni. Az SJS életveszélyes, az EM nem. Ha a betegség súlyos, súlyos nyálkahártya-érintettséggel jár, akkor a beteg valószínűleg SJS-ben szenved. A Mycoplasma Pneumonia nagyon súlyos mucositist okozhat, korlátozott célelváltozásokkal a bőr felületén. Egyesek ezt a nyálkahártya elágazását targetoid elváltozásokkal EM-nek nevezik, de jelölhetik mikoplazma által kiváltott mukozitisznek vagy nyálkahártya domináns SJS-nek is.

A Rowell-szindróma az EM és a lupus erythematosus kombinációja. A pozitív antinukleáris antitest (ANA) laboratóriumi eredményei társulnak tipikusan foltos mintázatban, reumatoid faktor pozitivitásban, anti-La antitest tesztekben. Ez többnyire felnőtt nők betegsége, és a lupus erythematosus megnyilvánulásának kell tekinteni.

Milyen más betegség/állapot osztja meg ezeket a tüneteket?

Az EM fő klinikai differenciáldiagnózisa a fentiek szerint az urticaria (különösen, ha gyűrű alakú konfigurációban van), az SJS és a Kawasaki-kór. A másodlagos szifilisz elváltozásai is hasonlíthatnak az EM-re. A fix gyógyszeres reakciók a differenciáldiagnózisban is szerepelnek, mert gyakran targetoid vagy bullous elváltozással jelentkeznek, de jellemzően sokkal kevesebb van, mint az EM-ben. A rögzített kábítószer-kitörések elváltozásai ugyanazon a helyen jelennek meg, minden egyes, a jogsértő gyógyszerrel való érintkezéskor.

Mi okozta ennek a betegségnek a kialakulását ebben az időben?

Az itt bemutatott okok listája hosszú, de meg kell jegyezni, hogy az EM számos jelentése valóban képviselheti a csalánkiütést vagy az SJS-t, ezért nagyon nehéz visszatérni az irodalomba és meghatározni, hogy mi az EM valódi oka. A leggyakoribb izgatószer messze a herpes simplex vírus (HSV), különösen visszatérő EM esetén.

A szubklinikai HSV-fertőzés vagy az EM előtt 1-3 héttel bekövetkezett HSV lehet a bűnös, ezért mindig győződjön meg róla, hogy a kezdeti kórtörténet és a fizikális vizsgálat teljes mértékben kiértékeli a HSV (orális vagy genitális) állapotát, mielőtt más, kevésbé gyakori EM okot keresne.

Ha két nyálkahártya vesz részt, a diagnózis valószínûleg valójában SJS, amelyet szinte kizárólag újonnan indított gyógyszerek vagy mycoplasma fertõzés okoz.

Egyéb jelentett vírusok: Epstein-Barr vírus (EBV), H1N1 influenza, Orf vírus

Oltások: diftéria, tetanusz, himlő, hepatitis B, Bacille Calmette-Guerin, himlő

Bakteriális fertőzések, beleértve: Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, Yersinia, Mycobacteria

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Antibiotikumok, például szulfalapú gyógyszerek, aminopenicillinek, cefalosporinok, griseofulvin

Egyéb gyógyszerek: progeszteron, gemfibrozil, metotrexát, bárium kontrasztanyag

Egyéb: sok más jelentés van, de a többség vagy magányos jelentés, vagy „EM-szerű” reakció, vagy valójában SJS, ezért nem tartoznak ide.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kérjen a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A bőrbiopszia segít kizárni a csalánkiütést és megkülönböztetni az EM-t az SJS-től. A hisztopatológiai jellemzők egy interfész dermatitist mutatnak nekrotikus keratinocitákkal, csak a bazális rétegben vagy teljes vastagságban (ez a teljes vastagságú nekrózis klinikailag hólyaghoz vagy kéreghez vezet).

A HSV-teszt hasznos lehet, ha úgy gondolják, hogy ez az oka. Ideális esetben egy nyálkahártya elváltozást közvetlenül tesztelnének, mivel a szerológiai vizsgálatok egyszerűen kimutathatják a korábbi fertőzést/expozíciót.

A magas ülepedési ráta vagy a C-reaktív fehérje szintje segíthet a Kawasaki-kór kiszűrésében, ha tartósan magas láz van, és bármilyen klinikai probléma merül fel.

A Mycoplasma vagy a polimeráz láncreakció (PCR; ha rendelkezésre áll) szerológiai eredményei segíthetnek megerősíteni, ha a mycoplasma fertőzést gyanítják felbujtó tényezőként.

Hasznosak lennének a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyiket?

A képalkotás általában nem hasznos, kivéve, ha a Mycoplasma gyanúja merül fel, és akkor a mellkas radiográfia hasznos lehet.

A diagnózis megerősítése

Az EM klinikai diagnózis, amelyet erősen támogat klasszikus acralis (kéz, láb, arc) túlsúlya, a közelmúltban herpeszes fertőzés története, valamint bizonyos kellemetlenséggel vagy viszketéssel járó betegek, akik azonban nem tűnnek rendkívül betegnek.

A fertőzés, az oltás és a gyógyszerelőzmények kulcsfontosságúak.

Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek erythema multiforme van, milyen kezelést kell kezdeni?

Az antihisztaminok segíthetnek a viszketésben.

A helyi szteroidok (közepesen erős kenőcs naponta kétszer 1-2 hétig, szükség esetén a kéz és a láb számára) tüneti tünetekkel járhatnak; ha hosszabb ideig tartó alkalmazásra van szükség, fontolóra lehet venni a helyi takrolimuszt.

Ha egyértelmű aktív herpeszfertőzés van, hasznos lehet az acyclovir-kezelés, de a fertőzés gyakran megszűnik, mire az EM bekövetkezik.

A szisztémás szteroidok hosszabb EM kúrákkal társultak, de súlyos esetekben szerepet játszhatnak.

Széles körű EM-ben szenvedő, különösen a szájüregben szenvedő gyermekkorú betegeknél parenterális táplálkozásra lehet szükség, de erre ritkán van szükség.

Hosszabb távú profilaktikus acyclovir terápia segíthet, ha HSV fertőzést indukál EM. Az orális dapson szintén hatékonynak bizonyult.

A talidomid egy opció súlyos recalcitív visszatérő betegség esetén, de az előnyöknek felül kell haladniuk a kockázatokat (ez ritkán fordul elő)

Milyen káros hatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?

Az EM önkorlátozott, de a fájdalom és a kellemetlen érzés miatt némi morbiditással rendelkezik.

Az acyclovir általában nagyon jól tolerálható, és megelőzésre alkalmazható, ha az EM súlyos és gyakran visszatér.

A helyi szteroidok (általában közepes hatékonyságú kenőcs a kezek és a lábak számára és az alacsony hatású kenőcsök az arc számára 1-2 hétig) szisztémás felszívódáshoz vagy sztriatúrához vezethetnek, ha hosszabb ideig használják őket.

A szisztémás szteroidok magas vérnyomáshoz, gyomor-bélrendszeri zavarokhoz, cukorbetegséghez, hangulatváltozáshoz, súlygyarapodáshoz, a csontok aszeptikus nekrózisához és egyéb problémákhoz vezethetnek, de 5-10 napig általában jól tolerálhatók.

A talidomid teratogén, neuropathiához és hiperkoagulálható állapothoz vezethet, és ritkán indokolt.

Milyen kimenetelei lehetnek a multiform erythema-nak?

Az EM önkorlátozott; ezért a terápia tüneti. Az EM szokásos lefolyása 1-4 hét. Lehet hegesedés bullous és nekrotikus elváltozásokkal. A szájüregi elváltozások elegendő kellemetlenséget okozhatnak a táplálkozás és a hidratáció befolyásolásában. Megismétlődés lehetséges, különösen, ha a HSV az oka.

Mi okozza ezt a betegséget és milyen gyakran fordul elő?

Az EM bármilyen életkorban megfigyelhető, és nem rendelkezik nemi vagy faji előszeretettel.

Valószínűleg genetikai hajlam van az EM-re. A HLA B-15, a HLA Aw33, a HLA DRw53, valamint a HLA DQB-1 és a HLA DQ3.

Hogyan okozhatják ezek a kórokozók/gének/expozíció a betegséget?

Nem világos, hogy a HSV hogyan indukálja az EM-t, de a vírus PCR-rel megtalálható az EM acral elváltozásaiban.

Milyen szövődmények várhatók a betegségtől vagy a betegség kezelésétől?

Az EM általában önkorlátozott. A betegeknek válaszuk lehet a szisztémás szteroidokra, és mivel ezek ismétlődnek, nehéz lehet abbahagyni a beadásukat.

Rendelkeznek-e további laboratóriumi vizsgálatokkal; még olyanok is, amelyek nem széles körben állnak rendelkezésre?

A bőrelváltozások PCR-je segíthet bizonyítani a HSV okozati összefüggéseket.

Hogyan akadályozható meg a multiform erythema?

Az EM-mollt leggyakrabban a HSV okozza, ezért a HSV fellángolásainak megelőzése megakadályozhatja az EM fellángolását.

A herpes simplex megelőzése

Az acyclovir használható elnyomásra, de ez nem az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által jóváhagyott alkalmazása gyermekgyógyászatban.

2-10 éves kor: az acyclovir profilaxisa nincs jól megalapozva és nem FDA által jóváhagyott, de a napi kétszer adott 10-20 mg/kg/dózis nem hatékony.

12 éves és idősebb: acyclovir 400 mg naponta kétszer vagy 200 mg naponta háromszor-ötször (nem FDA által jóváhagyott alkalmazás).

A HSV sok fellángolása az ajkán lesz, és a napvédelem megakadályozhatja ezeket a fellángolásokat.

A lizin aminosav-kiegészítése segíthet megelőzni a herpesz fellángolását.

Ha van ismert gyógyszer vagy kiegészítés, amely egy bizonyos beteg EM-jét okozza, kerülni kell.

Mi a bizonyíték?

Sah, KN, Honig, PJ, Yan, AC. „" Urticaria multiforme ": esetsorozat és akut gyűrűs urtikáriás túlérzékenységi szindrómák áttekintése”. Gyermekgyógyászat. köt. 119. 2007. e1177-83. (Kiváló cikk, amely segít megkülönböztetni az urticariát az EM-től.)

Griffith, RS, Norins, AL, Kagan, C. "A lizinterápia multicentrikus vizsgálata a Herpes simplex fertőzésben". Dermatologica. köt. 156. 1978. 257–67. (Ez egy olyan cikk, amely egy lizint használó kísérletet tárgyal a herpesz megelőzésére.)

Samad, én, Csong, VH, Lim, SS. „A H1N1 vakcinával szemben másodlagos Erythema multiforme”. South Med J. köt. 104. 2011. 73–4. (EM kapcsolódik a H1N1-hez.)

Chen, CL, Chow, KC, Wong, CK. "Egy tanulmány az Epstein-Barr vírusról erythema multiforme-ban". Arch Dermatol Res. köt. 1998. 290., 446-9. (EM kapcsolatos az EBV-vel.)

Chen, CW, Tsai, TF, Chen, YF. „Talidomiddal kezelt perzisztens multiform erythema multiforme”. Am J Clin Dermatol. köt. 9. 2008. 123–7. (Talidomid az EM számára.)

Zeitouni, NC, Funaro, D, Cloutier, RA. „Rowell-szindróma újradefiniálása”. Br J Dermatol. köt. 142. 2000. 343-6. (Rowell-szindróma.)

Duvic, M, Reisner, EG, Dawson, DV, Ciftan, E. „HLA-B15 asszociáció multiform erythema multiformával”. J Am Acad Dermatol. köt. 8. 1983. 493-6. (HLA egyesületek az EM-szel.)

Malo, A, Kämpgen, E, Wank, R. „Ismétlődő herpes simplex vírus által kiváltott erythema multiforme: a különböző HLA-DQB1 allélek súlyos nyálkahártya-versusszal társulnak a bőrrohamokkal szemben”. Scand J Immunol. köt. 47. 1998. 408-11. (HLA társulás herpesz fertőzéssel.)

Rasmussen, JE. „Erythema multiforme gyermekeknél. Válasz a szisztémás kortikoszteroidokkal történő kezelésre ”. Br J Dermatol. köt. 95. 1976. 1810-6. (A szteroidokkal járó szövődmények lehetséges kapcsolatát mutatja az SJS-ben.)

Folyamatos viták az etiológiával, a diagnózissal és a kezeléssel kapcsolatban

A Stevens-Johnson szindróma (SJS) valószínűleg különálló betegség az EM-től. Az SJS súlyosabb, jellemzően gyógyszeres kezelés vagy Mycoplasma okozza, két nyálkahártyát érint, és életveszélyes lehet.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.