Fehérje-vesztes enteropátiában szenvedő kutyák gondozása (Proceedings)

Jonathan Lidbury, BVMS, MRCVS, DACVIM

Az enteropathiát vesztő fehérje a bélbetegség következtében a belekből származó fehérje veszteség.

enteropátiában

A fehérjét vesztő enteropathia (PLE) a bélbetegség következtében a belekből származó fehérje veszteség. Gyakran ez a szérum albumin koncentrációjának csökkenését eredményezi (hipoalbuminémia), néha ez a szérum globulin koncentrációjának csökkenésével jár (hipoglobulinémia). Szigorúan minden olyan állapot, amely kóros fehérjevesztéshez vezet a belekből, PLE. Ha azonban a beteg szérumalbuminja nem csökken, akkor ezt a fehérjevesztést gyakran észre sem veszik. Bármely bélbetegség, ha elég súlyos, PLE-t eredményezhet. Ennek alapvető mechanizmusa a bélbélés (a nyálkahártya gátja) megszakadása. Mivel számos betegség vezethet ehhez a zavarhoz, a PLE-t inkább szindrómának, mint betegségnek minősítik. A PLE-t sokkal gyakrabban diagnosztizálják kutyáknál, mint macskáknál. Azok a betegségek, amelyekről kiderült, hogy kutyáknál PLE-t okoznak: a bél lymphangiectasia (IL), a gyulladásos bélbetegség (IBD), a bélrák (neoplasia), a gyomor-bélrendszeri fekély, a gombás fertőzések, az intussusception és az emésztőrendszeri paraziták. Az enteropathia elvesztése miatt a fehérje néhány fontos következményhez vezethet pácienseinknél, amelyek akár életveszélyesek is lehetnek.

Klinikai előadás

A PLE-t okozó alapbetegségek sokféle skálája miatt a kutyák bármely kora, fajtája vagy neme kialakulhat. Bizonyított azonban, hogy egyes fajták különösen veszélyeztetettek. Ide tartoznak a yorkshire-i terrierek, a lágy bevonatú búzaterrierek, a norvég lundehundák és a basenjis-k.

A PLE leggyakoribb klinikai tünetei kutyákban a hasmenés, hányás és súlycsökkenés. Fontos megjegyezni, hogy néhány PLE-ben szenvedő kutya nem hányhat vagy hasmenhet, ezek a kutyák általában, de nem mindig fogynak. Egyéb klinikai tünetek a szérumfehérjék, különösen az albumin elvesztésének köszönhetők. Ezek közé tartozik az ascites, az ödéma és a pleura effúzió. Az albumin ugyanis nagyrészt felelős a folyadék erekben való tartásáért, hozzájárulva az intravascuclar onkotikus nyomáshoz. Az alacsony vér onkotikus nyomás folyadék felhalmozódásához vezethet az ereken kívül. Esetenként a PLE-ben szenvedő kutyáknál a tüdőjükbe kerülő vérrög (légzőszervi tromboembólia) miatt légzési zavar jelentkezik. A PLE során a vérfehérjék, beleértve azokat a fehérjéket is, amelyek megakadályozzák a vér spontán alvadását, elvesznek a belekben. Ezek közül a legfontosabbat antitrombinnak nevezik. Amikor az antitrombinszint jelentősen a normálérték alá csökken, a kutyáknak fennáll a trombóknak nevezett spontán vérrögök kialakulásának veszélye.

A fizikális vizsgálat kimutathatja a fogyást és az alultápláltság miatt kialakult rossz testállapotot. A mellkasi auscultation a pleurális folyadék miatt csökkent tüdõhangokat tárhat fel. Az ödéma miatt a lábak és/vagy a hasi testrészek megduzzadhatnak. A hasi tapintással folyadékhullám, hasi tömegek, megnagyobbodott szervek, megnagyobbodott nyirokcsomók vagy megvastagodott bélhurkok jelenhetnek meg.

Diagnosztikai megközelítés

Amint azt korábban tárgyaltuk, sok PLE-ben szenvedő állatnak a gasztrointesztinális betegség nem specifikus jelei vannak. Egyes kutyáknál azonban egyedül fogyás figyelhető meg, vagy akár csökkent szérum albuminszint is észrevehető, mint véletlenszerű megállapítás. A csökkent albumin jelei, például ödéma és ascites is jelen lehetnek. A szérum biokémiai panel megerősíti a hipoalbuminémiát. Sok hivatkozás állítja, hogy az albumin és a globulin is folyamatosan csökken a PLE-ben szenvedő kutyáknál. A valóságban a globulin koncentráció csökkenthető, normális vagy növelhető, ezért az albumin koncentrációt kell figyelembe venni.

Ha a hipoalbuminémiát dokumentálták, csábító a PLE diagnosztizálása bármely gyomor-bélrendszeri tünettel rendelkező kutyánál. A hipoalbuminémiának azonban más lehetséges okai is vannak, amelyek a hasmenés, a hányás és a fogyás klinikai tüneteivel társulhatnak. A 2,0 g/dl alatti szérumalbumin-koncentráció lehetséges okai a máj albumin-termelésének hiánya (májelégtelenség), a súlyos dermatológiai betegség miatti veszteség, a vesékből történő elvesztés (a fehérje elveszíti a nephropathiát) vagy a belek vesztesége enteropátia elvesztése). A PLE diagnosztizálásához ki kell zárni a három másik lehetséges okot, vagy be kell mutatni a székletfehérje fokozott veszteségét. A májbetegség lehetőségét a szérumkémiai panel értelmezésével és epesav-stimulációs teszt elvégzésével vizsgálják. A súlyos dermatológiai betegség jelenléte a fizikai vizsgálat során könnyen meghatározható. A nephropathiát vesztő fehérjét a vizeletben lévő fehérje mennyiségének mérésével vizsgálják. Ez kezdetben vizeletvizsgálattal történhet. Ha a vizelet fehérje veszteségét nem lehet kizárni, vizelet fehérje és kreatinin arányt kell végrehajtani.

Miután a PLE-t megerősítették, fontos felismerni, hogy ez szindróma és nem diagnózis. Törekedni kell a kiváltó ok felkutatására. A hasi ultrahang gyakran a leghasznosabb képalkotó módszer a kis állatok gyomor-bélrendszerének értékelésére. A hasi ultrahang változásai gyakran megfigyelhetők PLE-s betegeknél, de ezek ritkán adnak végleges diagnózist. A bélbiopsziás minták mikroszkópos értékelése gyakran a leginkább informatív vizsgálat. A bélbiopsziákat összegyűjthetjük endoszkópiával, nyílt hasi műtéten vagy hasi „kulcslyuk” műtéten keresztül (laparoszkópia). Minden technikának megvannak a maga előnyei és hátrányai. A Texas A&M-nél kezdetben gyakran végeznek endoszkópiát. Nagyon fontos a gyomor-bél traktus felső és alsó endoszkópiájának elvégzése, hogy a gyomor, a nyombél, az ileum és a vastagbél mind biopsziába kerülhessen. A klinikai megjelenéssel, laboratóriumi vizsgálatokkal és képalkotási eredményekkel kombinálva az endoszkópos bélbiopsziák hisztopatológiai elemzése a legtöbb esetben legalább ideiglenes diagnózishoz vezethet és irányíthatja a kezdeti kezelést. Néha azonban a végső diagnózist csak a beteg kezelésre adott válaszának felmérése után állapítják meg.

Általában 8-12 mintát gyűjtenek a gyomor-bél traktus minden régiójából. Az endoszkópos biopsziás minták gondos kezelése elengedhetetlen az eljárás diagnosztikai értékének optimalizálásához. Az összegyűjtött finomméretű tűkkel a biopsziás mintákat át kell vinni egy hisztopatológiai szivacsba, amelyet előzőleg sóoldattal megnedvesítettek. A tűkkel kell a mintát finoman kibontani úgy, hogy a luminális oldala felfelé nézzen. Az is hasznos, ha a mintákat kezelő személy visszajelzést ad az endoszkópista számára a minták megfelelőségéről. A gyomor-bél traktus minden anatómiai szakaszából származó mintákat külön tartályokba helyezzük, amelyek megfelelő mennyiségű semleges pufferelt formalint tartalmaznak, és feldolgozásra és elemzésre küldik.

Gyakori okok

Bár minden olyan bélbetegség, amely elég súlyos ahhoz, hogy a nyálkahártya gát funkciójának elvesztését okozza, PLE-t eredményezhet, egyes betegségekről általában ismert, hogy PLE-t okoznak.

A bél lymphangiectasia-t a belek nyirokerekének kitágulása jellemzi. Úgy tartják, hogy ez a PLE leggyakoribb oka kutyáknál. Az IL veleszületett formában (primer IL) és megszerzett formában (szekunder IL) egyaránt előfordul. Az elsődleges IL olyan fejlődési rendellenesség, amely a nyirokerek elégtelenségéhez vagy malformációjához vezet. Ez az állapot a test más részeire, valamint a belekre is hatással lehet. A szekunder IL a nyirok áramlásának elzáródásának köszönhető. Ez vagy a nyirokerek fizikai elzáródása, vagy a magas vénás nyomás miatt alakul ki. A tejtermeléseket fizikailag blokkolhatja a belek gyulladása vagy rákja. A nyirokáramlás akadályozása esetén a magas fehérjetartalmú nyirok a bélfalba szivárog. Ez a fehérje szivárgás hozzájárul a bélbetegséghez. A yorkshire-i terrierek, a máltai terrierek, a rottweilerek és a norvég lundehundák hajlamosak az elsődleges IL-re. Az IL diagnózisa a PLE dokumentálásán alapul, az IL-vel összhangban lévő elváltozások felkutatására a bélbiopsziák hisztopatológiai értékelésén és egyéb mögöttes okok, például a szívelégtelenség kizárásával. Az endoszkópia során a kitágult tejtermékek több fehér foltként láthatók a bélnyálkahártyán.

A gyulladásos bélbetegség (IBD) a bélfal krónikus gyulladása. Az idiopátiás IBD-t annak alapján diagnosztizálják, hogy a bélbiopsziákon megfigyelték a bélfalban a gyulladásos sejtek beszivárgásait, és kizárták a gyulladás egyéb okait. Ezen egyéb okok közé tartozik az étrendi intolerancia vagy allergia, az antibiotikumokra reagáló enteropathia (bélbetegség) és a paraziták. Az idiopátiás IBD-ben a gyulladásos sejtek ismeretlen okból felhalmozódnak a bélfalban. A gyulladást gyakran aszerint osztályozzák, hogy melyik sejttípus a legelterjedtebb. A limfoplazmatikus gyulladás az IBD leggyakrabban azonosított fajtája kutyákban és macskákban. Az IBD-nek súlyosnak kell lennie annak érdekében, hogy bélfehérje-vesztést eredményezzen.

Bizonyos kutyafajták hajlamosak a PLE különféle formáinak megszerzésére. A lágy bevonatú búzás terriereknél gyakran örökletes PLE alakul ki, amelyet IL és a bélfal gyulladása jellemez, és ezzel párhuzamosan fehérje veszít nephropathiában. A Basenji-k immunoproliferatív enteropathiaként fejlődhetnek ki. A Lundehund-szindrómát gastritis, IL és IBD jellemzi.

A limfóma egy gyakori rák, amely egyfajta fehérvérsejtből származik, az úgynevezett limfocitákból. A limfóma a test számos részét érintheti, beleértve a beleket is. A bél limfómában szenvedő kutyák nagyjából 75% -ának lesz hypoalbuminemia. A limfóma a bélbiopsziák alapján diagnosztizálható, bár az endoszkópos biopsziák nem lehetnek elég mélyek ahhoz, hogy megkülönböztessék ezt a rákot a bélgyulladástól. Az olyan laboratóriumi vizsgálatok, mint az immunfenotipizálás és az antigén receptor átrendeződés PCR, segíthetnek megkülönböztetni a limfómát az IBD-től. Az adenokarcinoma és más daganatok szintén okozhatnak PLE-t a vérveszteség és a nyálkahártya fekélyesedése miatt. Ezek a daganatok a bél egyik szakaszára korlátozódhatnak. Emiatt lehet, hogy nem lehet őket endoszkóppal elérni. Következésképpen szükség lehet bármilyen tömegű műtéti biopsziára vagy finom tűszívásra. A hasi ultrahang segíthet kiválasztani a legjobb mintavételi technikát.

A Histoplasma capsulatum egy gombás szervezet, amely kutyákban és macskákban gyomor-bélrendszeri betegségeket okozhat. A hisztoplazma szokatlan módon befolyásolja a macskák gyomor-bél traktusát, de kutyáknál meglehetősen gyakori. A diagnózist gyakran fel lehet állítani a végbélkaparások, a nyirokcsomó-aspirátusok, a májszivattyúk vagy a lép-aspirátumok citológiai értékelésén, attól függően, hogy mely szervek érintettek. Esetenként a bélbiopszián diagnosztizálják, de erre általában nincs szükség. Vizelet/szérum antigénteszt (Histoplasma EIA, Mira Vista Laboratories) szintén rendelkezésre áll.

Kezelés

Mivel a PLE-nek számos oka van a pácienseinknél, ezért ennek a szindrómának nincs egyetlen kezelési protokollja, ezért minden betegnek más és más igényei vannak. A terápia célja a kiváltó ok kezelése és a beteg támogatása. Az IL és az IBD kezelését, valamint a támogató kezelést az alábbiakban tárgyaljuk.

Támogató gondoskodás

Hypoalbuminemia, emésztőrendszeri betegségük és spontán vérrögök kialakulásának lehetősége miatt a PLE-betegek törékenyek. A támogató ellátás ezért rendkívül fontos.

Szükség esetén az onkotikus támogatást nyújtó intravénás folyadékok adagolása csökkentheti a folyadék felhalmozódását, és ezáltal stabilizálja a kutya keringését. Ez különösen fontos lehet az érzéstelenítés előtt vagy alatt. Azonban gyakran ezeknek a kutyáknak krónikus hipoalbuminémia volt, ezért kompenzálták alacsony véralkotikus nyomásukat, és nem igényelnek kolloid támogatást. A szintetikus kolloidok (például a Hetastarch) jelenleg az én preferenciám, hogy kolloid támogatást nyújtsak a PLE-ben szenvedő kutyák számára. Humán albumin oldatok állnak rendelkezésre, és olykor súlyos hipoalbuminémiás kutyáknál alkalmazzák, de az immunreakciók miatt súlyos mellékhatásokkal társulhatnak. A plazma transzfúzió a legtöbb esetben nem praktikus módszer a kutya szérum albuminszintjének növelésére, mivel viszonylag nagy mennyiségeket kell beadni, ami a nagyon kicsi kutyák kivételével minden számára költségigényes.

A trombózis kockázatának csökkentésére szolgáló intézkedések közé tartozik az ultra alacsony dózisú aszpirin (0,5 mg/kg PO 24 óránként) vagy a klopidogrel (Plavix; 1–3 mg/kg PO q24 óra) beadása, az IV katéterek gondos gondozása, a felesleges IV katéterek elhelyezése, és gyakran ösztönzi a betegeket a mozgásra.

A PLE-ben szenvedő kutyáknak gyakran alacsony a szérum B12-vitamin (kobalamin) koncentrációja, mivel nem képesek felszívni ezt a vitamint vékonybélükből. A kobalamin szubkután injekcióval történő kiegészítése ezt kijavíthatja, és javíthatja a beteg gyomor-bélrendszeri jeleit, valamint étvágyát. Fontos, hogy injektálható cianokobalamint és ne injektálható B-vitamin keveréket használjon, mivel ezek nem tartalmaznak elegendő kobalamint.