A sikertelen gyomor megkerülés felülvizsgálati eljárásai

Manish Parikh, MD; Marc Bessler, orvos

Mindkettő az elhízási sebészeti központból, Columbia Egyetem, New York-Presbyterian Kórház, New York, New York

Közzétételek: Autosuture (tanítás), Ethicon Endosurgery (tanácsadás), Bariatric partnerek (tanácsadás), Inamed/Allergan (tanácsadás) és Karl Storz Endoscopy (kutatás).

BEVEZETÉS

A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) a leggyakrabban végzett bariatrikus eljárás az Egyesült Államokban. A RYGB utáni hosszú távú meghibásodási arány azonban 20–35 százalék. [1] Különösen szuperobeszes betegeknél (BMI ≥50Kg/m2) ez a kudarcarány akár 40-60 százalék is lehet, attól függően, hogy hogyan definiálják a kudarcot. [2]
A rossz súlycsökkenés gyakran arra készteti a betegeket, hogy felülvizsgálati eljárást kérjenek. Valójában a RYGB utáni újbóli működés leggyakoribb jelzése a nem megfelelő fogyás. [3] A revíziós bariatrikus műtét technikailag bonyolult, magas morbiditási gyakorisággal társul, és történelmileg megkérdőjelezhető hatékonyságú volt. [4] A jelenlegi laparoszkópos korszakban a reoperatív bariatrikus műtétek népszerűbbek lettek a gyorsabb gyógyulás és a csökkent szövődmények miatt a nyitott reoperatív sorozatokhoz képest. [5] Talán még ígéretesebbek az új endoluminális terápiák, amelyek teljesen elkerülik az intra-hasi műtétet. Ez az áttekintés a sikertelen RYGB különféle felülvizsgálati lehetőségeit ismerteti, beleértve a kialakuló endoluminalis terápiákat.

Első értékelés

A gondos táplálkozási és anatómiai értékelés segít megérteni a fogyás kudarcának okait. Fontos megkülönböztetni azokat a betegeket, akiknek soha nem sikerült az RYGB, és azokat a betegeket, akik a súlyfelesleg (EWL) után visszanyerték súlyukat az elsődleges RYGB-vel. A legtöbb beteg két éven belül 50-60 százalékos EWL-t jelent, majd az ezt követő súly visszanyeri. Úgy tűnik, hogy ezek a betegek részesülnek a legjobban a súlyvisszanyerés kiküszöbölésére szolgáló felülvizsgálati eljárásban. Azok a betegek, akiknek soha nem sikerült a RYGB, nehezen kezelhető populációt alkotnak. A táplálkozási szokások alapos felmérése hasznos (pl. A fogyasztók és a „legelők”). Egyeseknek előnye van egy szigorúbb eljárásban, például egy állítható szalag hozzáadásában a gyomortáskában. Mások számára előnyös lehet a felszívódás a malodszorpciósabb kétbélnyálkahártya-elváltozásra duodenális kapcsolóval (BPD-DS).

Azoknál a betegeknél, akiknek sikertelen RYGB-je van, gyakran hasznos elvégezni mind a felső endoszkópia, mind a felső gasztrointesztinális (GI) kontrasztvizsgálatokat, mivel ezek kiegészítik egymást a bariatrikus műtét utáni anatómia és a súlygyarapodás okának értékelésében. Az endoszkópia hasznos információkat nyújt a tasakról és a sztómáról, míg a felső GI észleli a nyelőcső és a Roux végtag rendellenességeit. Ezek a módszerek hatékonyan diagnosztizálják a vágott vonal dehiscenciáját és a gastrogastricus fistulát is.

A tágult tasakot akkor tekintjük, ha térfogata nagyobb, mint 120 cm3, és a tágult sztómát, ha az átmérője meghaladja a 2 cm-t. Előfordul, hogy a testsúlyos betegek a sztómaelzáródás következtében a maladaptív étkezési magatartás miatt másodlagosak. Azonban a legtöbb betegnek, akinek súlya van nálunk, az RYGB után visszanyeri, technikailag ép anatómiája van (azaz nincs bizonyíték a gastrogastricus fistulára), kitágult tasakkal és/vagy tágult sztómával.

Sebészeti terápiák a fogyás kudarcához RYGB után

a sikertelen RYGB történeti átdolgozása a gastrojejunostomy sztóma csökkentését vonta maga után. [7] Mason sorozatában ezen betegek jelentős részének (15%) további revíziós eljárásra volt szükség. Schwartz 50 százalékos komplikációs arányról és elhanyagolható súlycsökkenésről számolt be 42 RYGB-s betegnél, akiknél gastrojejunostomy revízió történt. [4] Muller és munkatársai ezt laparoszkóposan („tasak átméretezése”) írták le, és átlagosan 3,9 kg/m2 BMI-csökkenést jelentettek 11 hónapon belül. [8]

Mások javasolják a sikertelen RYGB átalakítását disztális gyomor bypass-vá. Ez magában foglalja a Roux végtag leválasztását és újracsatlakoztatását az ileocecalis szelephez közelebb, általában 50-150 cm-re az ileocecalis szelephez közel. Fobi és munkatársai átlagosan 20 kg súlycsökkenésről és 7 kg/m2 átlagos BMI csökkenésről számoltak be 65 betegben, akik disztális RYGB-re váltottak. [9] A betegek 23 százalékánál azonban fehérje alultápláltság alakult ki, és ezeknek a betegeknek csaknem fele revíziós műtétet igényelt. Hasonlóképpen, Sugerman és munkatársai három év alatt 69 százalékos EWL-t jelentettek 27 betegben, akik átálltak a disztális RYGB-re. 27-ből ötnek közös csatornája 50 cm, a maradéknak pedig 150 cm. A rövidebb közös csatorna „elfogadhatatlan” morbiditáshoz és mortalitáshoz vezetett (mindegyik felülvizsgálatot igényelt, ketten májelégtelenségben haltak meg). A hosszabb közös csatorna még mindig a fehérje alultápláltságának 25 százalékos előfordulási gyakoriságához kapcsolódott, és jelentős részük operatív felülvizsgálatot igényelt. Muller és munkatársai nemrégiben készített jelentése, amely összehasonlítja a normál RYGB (150 cm Roux végtag) és a disztális RYGB (150 cm közös csatorna) egyeztetett kohort (életkor, nem és BMI alapján) és a disztális RYGB (150 cm közös csatorna) összehasonlítását, nem talált szignifikáns különbséget a fogyásban vagy a társbetegség csökkenésében 4 évesen. [11]

Egy másik műtéti lehetőség a rosszabb felszívódású BPD-DS-re való áttérés. A fehérje alultápláltság előfordulása a BPD-DS-nél kisebb lehet, mint a disztális RYGB esetében, részben azért, mert a nagyobb gyomor és a duodenum első részének megkímélése jobb emésztési magatartást eredményez. [12] Keshishian és munkatársai a BPD-DS-re átdolgozott 46 betegnél 69 százalékos EWL-t jelentettek 30 hónapon belül (26 RYGB-s volt). [13] Ugyanakkor szignifikánsan magasabb komplikációs arányról számoltak be a RYGB revíziós betegeknél, beleértve a 15 százalékos szivárgási arányt.

Intézményünkben gyakran kínáljuk az állítható gyomorszalagot, mint műtéti lehetőséget a RYGB utáni sikertelen fogyáshoz. Technikailag egyszerűbb és biztonságosabb művelet végrehajtása más felülvizsgálati eljárásokkal összehasonlítva, ésszerű súlycsökkenést kínál. Az állítható szalagot a proximális gyomortáska köré és a gastrojejunostomia fölé helyezzük. Az RYGB fennmaradó részét in situ hagyják. O’Brien és munkatársai, valamint Kyzer és munkatársai eredetileg leírtak minden sikertelen bariatrikus eljárást (beleértve a gyomor bypass-ot is) Lap-Band rendszerré konvertálására. [14,15] Mindkét sorozat jó súlycsökkenésről számolt be; a sikertelen RYGB alcsoport-elemzését azonban nem nyújtották be.

Saját intézményünk egy korábbi jelentése kifejezetten az állítható gyomorszalagok alkalmazását vizsgálta a kudarcos RYGB revíziós eljárásaként nyolc beteg esetében. [16] A felülvizsgálat előtt az átlagos BMI 44,0 ± 4,5 kg/m2 volt. A betegeknél átlagosan négy sávbeállítás történt egy év alatt. Az átlagos EWL 38,1 ± 10,4 százalék volt a 12. hónapban és 44,0 ± 36,3 százalék a 24. hónapban. A NYU Medical Center egy újabb, legfrissebb jelentése szerint átlagosan 6,3 kg/m2 BMI-csökkenés és körülbelül 20,8 ± 16,9 százalékos EWL-csökkenés mutatkozott 12 hónapon belül 11 sikertelen RYGB-betegnél. [17] Mindkét sorozatnak minimális szövődményei voltak (többnyire kikötővel kapcsolatosak).
Az állítható szalag felső tasakra helyezésének legfontosabb technikai szempontjai közé tartozik a felső endoszkópia használata annak ellenőrzésére, hogy a szalag a gyomortáska és nem a nyelőcső körül helyezkedik-e el, és győződjön meg arról, hogy a szalag legalább 1 cm-re van a gasztrojojunosztóma közelében a megkerült gyomor szemfenéke és elülső fala (állandó varratokkal) a szalag fölött és alatt plattírozódik a megfelelő elülső rögzítés biztosítása érdekében. Néha a gyomortáska önmagában elég nagy ahhoz, hogy felhasználható legyen a fundoplikációhoz.

Endoszkópos terápiák a fogyás kudarcához RYGB után

Egy másik feltörekvő endoszkópos technika az endoszkópos varrás a gasztrojejunosztóma szűkítésére vagy plikatizálására, és ezáltal a sztómaátmérő csökkentésére. Schweitzer négy betegnél számolt be sikeres sztómás plikációról; bár minden beteg korai jóllakottságot tapasztalt, az abszolút súlycsökkenésről nem számoltak be. [20]

Thompson és mtsai. Nyolc, 2 cm-nél nagyobb gastrojejunostomiában szenvedő beteg sorozatáról számoltak be, akiknek az EndoCinch varrórendszer segítségével endoszkópos anasztomotikus redukciót hajtottak végre (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ). [21] A betegek 75 százaléka (6/8) négy hónap alatt fogyott (átlagosan 10 kg), és az összes EWL 23,4 százalék volt. Számos más ígéretes endoluminális terápia van a láthatáron. [22-23] További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy ezek az új technikák tartós fogyást eredményeznek-e.

Következtetések

Azok a betegek, akiknek nem sikerült az RYGB (különösen a kezdeti sikeres fogyás után), kihívást jelentenek. Amint az RYGB száma nő az Egyesült Államokban, a bariatrikus sebészek valószínűleg gyakrabban fogják látni ezt a problémát. A műtéti kezelési lehetőségek magukban foglalják a gastrojejunal anastomosis felülvizsgálatát, egy állítható gyomorszalag elhelyezését a tasakon, átalakulást disztális gyomor bypass-ra és áttérést duodenális kapcsolóra.

A kialakuló endoluminalis terápiák közé tartozik a szkleroterápia és a sztómás plikáció. Hosszabb távú vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy melyik kezelési lehetőség a legjobb. Gondos kockázat-haszon elemzés szükséges ennek a nehéz klinikai és műszakilag nehéz helyzetnek a kezelésében.

Iratkozz fel

Ha tetszett ez a cikk, iratkozzon fel, hogy még több hasonlót kapjon.