Figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenességgel, extrém elhízással és csökkent melanokortin 4 receptor funkcióval rendelkező serdülő fiú sikeres kezelése atomoxetinnel

Dr. Wilfried Pott

hiperaktivitású

Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria, Pszichoszomatika és Pszichoterápia Tanszék, Humán Orvostudományi Kar, Philipps-University Marburg

Hans-Sachs-Str. 6, 35039 Marburg

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Célkitűzés: A legújabb esettanulmányok összefüggést sugallnak a csökkent melanokortinerg tónus és az elhízás, valamint a figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) között. Bemutatjuk egy 13 éves férfi, elhízott férfi esetét MC4R mutációhordozó ADHD-vel. Esetleírás: A fiú heterozigóta mutációt hordoz a melanokortin 4 receptor gén (MC4R; Met281Val), amely csökkent receptorfunkcióhoz vezet. Az ilyen típusú domináns mutációk az elhízás fő génhatásait jelentik. Részt vett az elhízás életmódbeli beavatkozási programjában, és 31 hónapig szelektív noradrenalin visszavétel gátló atomoxetint kapott. A fiú jelentősen csökkentette BMI-jét 47,2-ről 29,6 kg/m²-re. Következtetés: Súlyos elhízás esetén az atomoxetin hatékonyan csökkentette a súlyt MC4R mutációhordozó ADHD-vel. Röviden átbeszéljük megfigyelésünk lehetséges mechanizmusait, beleértve a melanokortinerg, dopaminerg és norepinefrinerg agyi áramkörök közötti funkcionális kapcsolatra vonatkozó bizonyítékokat.

Bevezetés

A legújabb esettanulmányok összefüggést sugallnak a csökkent melanokortinerg tónus és az elhízás, valamint a figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) között. Bemutatjuk egy elhízott 13 éves férfi esetétMC4R mutációhordozó ADHD-vel.

Esetleírás

A 13 és 11 hónapos férfi indexű beteget háziorvosa kórházunkba utalta extrém elhízásának kezelésére. A beutaláskor a BMI 47,4 kg/m 2 volt, ami megfelel a 3,44-es BMI standard deviációs pontszámnak (BMI-SDS) [1] (1. ábra).

1. ábra

A súly alakulása az atomoxetin napi dózisához viszonyítva.

Több családtag is túlsúlyos volt/elhízott (BMI anya 39,42 kg/m 2; BMI apa 29,22 kg/m 2; BMI nővér (8 éves és 2 hónapos) 28,1 kg/m 2, BMI-SDS 2,72). A testvér 11 éves és 3 hónapos volt, normál testsúlyú (BMI 18,7 kg/m 2, BMI-SDS 0,32).

Gyermek- és serdülőkori pszichiátriai szolgálatunkhoz fordulva diszforikus hangulati állapotban volt, figyelmetlenség jeleit tárta fel és könnyen elvonható volt. Szülei és tanárai szerint figyelmetlen volt, de nem hiperaktív. Iskolai teljesítménye az átlag alatt volt. Gyakori zaklatásokat tapasztalt az iskolában, és arról számolt be, hogy fizikailag bántalmazták az iskolában. Étkezési szokásai kora gyermekkor óta rendellenesek voltak. Ételének nagy része étkezések között volt. Az étkezés befejezése után hamar éhes lett. Kezdetben kisgyermekként elhízott.

A fizikai vizsgálat acanthosis nigricans-t mutatott ki a nyakon, a striae distensae-ban és a Tanner 2. stádiumában. Az összes koleszterinszint 241 mg/dl, a HDL-koleszterin 46 mg/dl és az LDL-koleszterin 179 mg/dl volt; az orális glükóz tolerancia teszt határértéket mutatott 139 mg/dl-nél 2 óra elteltével. A felvételkor az elektrokardiogramon a jobb oldali köteg ágának részösszege látható, a 24 órás vérnyomásvizsgálat artériás hipertóniát mutatott ki. A mérések 90% -a meghaladta a 95. életkorral összefüggő percentilis értékét, az impulzus frekvenciája 50 és 80 ütem/perc között változott.

A. Mutációs képernyője MC4R (a részleteket lásd: [2,3]) feltárta a Met281Val heterozigozitását mind az indexes beteg, mind az anyja esetében. Ugyanezt a mutációt heterozigóta detektálták 7 éves nővérénél is. A figyelmetlenség tüneteit is mutatta, de nem volt hiperaktivitása. A testvér a vad típust hordozta.

Kimutatták, hogy a Met281Val mutáció a receptor csökkent sejtfelszíni expresszióját és az α-melanocita-stimuláló hormon (α-MSH) kissé megnövekedett EC50-szintjét eredményezi a vad típusú receptorhoz képest [4], ami ezzel jár részleges funkcióvesztés.

Egy tapasztalt gyermek- és serdülőkori pszichiáter klinikai pszichiátriai értékelése strukturált interjú alapján a szülőkkel és a gyermekkel egymás után (az affektív rendellenességek és a skizofrénia iskoláskorú gyermekek ütemterve - jelen és életre szóló változat (K-SADS-PL), 1.0 verzió [5]), illetve a kórház és az iskola terapeutáinak, illetve tanárainak jelentése alapján kapott klinikai benyomás feltárta, hogy az indexes beteg teljesítette az ADHD figyelmetlen altípusának diagnosztikai kritériumait a DSM-IV TR kritériumai szerint [6] . A diagnózist tovább hangsúlyozták a neuropszichológiai értékelések, amelyek a teszt akkumulátor figyelmi teljesítményre (TAP) [7] gátló vezérlésének (go/no go, inkompatibilitás) altesztjeit és a d2 törlési tesztet [8] jelentették.

Intelligenciaszintje a normál tartományon belül volt (IQ 95; Culture Fair Test (CFT 20) [9]). Az indexes beteg az anyával és a serdülővel folytatott strukturált pszichiátriai interjú eredményei alapján is teljesítette a mértéktelen étkezési rendellenességre (BED) vonatkozó DSM-IV TR kutatási kritériumokat [6] (Az étkezési és testsúly-kérdőív interjúváltozata (QEWP) ) készítette: [10]).

Kezelés

11 éves korában a fiú részt vett egy 10 hetes fekvőbeteg súlycsökkentő programban, amelynek során 13 kg-ot fogyott. Itthon 38 kg-ot hízott a következő 6 hónapban. A megújult fekvőbeteg-kezelésre történő jelenlegi beutalásnál súlya 135,5 kg, magassága 169 cm volt (BMI 47,4 kg/m 2, BMI-SDS 3,44). 1600 kcal/nap diétával kezdte; a testmozgást népszerűsítették. 1-1,5 kg-ot fogyott hetente; Az otthoni hétvégi ünnepek alatt azonban mértéktelen evési epizódokat szenvedett, súlya minden hétvégén 1 és 3 kg között nőtt. A páciens szubjektíven az evés megindítását magas izgalmi szintnek és a belső izgatottság érzésének tulajdonította, ami az evés feletti kontroll elvesztésével jár. Egy nap alatt legfeljebb 4 l koffeintartalmú, cukros üdítőt fogyasztott.

Klinikai eredményeink és a fogyás körvonalazott nehézségei fényében úgy döntöttünk, hogy a szelektív noradrenerg visszavétel gátló atomoxetinnel kezdjük a kezelést a fekvőbeteg-kezelés 3. hetében. Az adagot lépésenként 120 mg-ra emelték. Javult a figyelmetlenség; a figyelmi tesztben (d2 Figyelemteszt) a normál tartományban (54. percentilis) ért el 3 hétig tartó kezelést követően. A TAP inkompatibilitási standard eltérési reakcióideje (T-pontszámok) javulást jelzett a 42 adag nélküli adagtól az 54-ig 120 mg/nap atomoxetin dózisban.

8 hetes fekvőbeteg-kezelés után a túlsúlyos és elhízott gyermekek ambuláns életmódbeli intervenciós súlycsökkentő csoportos programunkba (FitKds) utalták [11,12,13]. A BMI a kibocsátáskor 42,9 kg/m 2 volt. Most már figyelemmel kísérhette és ellenőrizhette a napi kalóriabevitelt, és iskolai teljesítménye jelentősen javult. Ennek a járóbeteg-programnak az első 6 hónapjában a súlya folyamatosan csökkent, 36,0 kg/m 2 BMI-re (BMI-SDS 2.86).

Vita

Ez a második esettanulmány az ADHD gyógyszeres kezeléssel járó súlycsökkenésről olyan gyermekeknél, akiknél az MC4R funkció csökkenése és a társbeteg ADHD miatt korán kialakuló extrém elhízás jelentkezik. Az előző esettanulmányban [14] a MC4R a mutáció más helyzetben volt (Glu308Lys; [15]), de csökkent receptorfunkciót is eredményezett - így mindkét mutáció funkcionális következményei hasonlóak. Az első betegben metilfenidátot használtak, ellentétben a jelen vizsgálatban alkalmazott atomoxetinnel. Noha a metilfenidát farmakodinamikailag különbözik az atomoxetintől, az olyan mechanizmusok, amelyek kedvezően eredményeztek ilyen hatalmas súlycsökkenést és az ADHD tüneteinek enyhülését, hasonlóak lehetnek esetünkhöz, és ezeket alaposan megvitatták [14]. Potenciálisan a csökkent melanokortinerg tónus, a csökkent melanokortin MC4R aktivitás következtében, kifejezetten hozzájárul a figyelmetlenség tüneteihez és a túlzott súlygyarapodáshoz az ilyen hajlamú egyéneknél, amelyeket az atomoxetin vagy a stimuláns metilfenidát egyaránt enyhít.

Egyre több klinikai és epidemiológiai vizsgálat utal összefüggésre az ADHD és az elhízás között gyermekeknél, serdülőknél és felnőtteknél [16,17,18,19,20]. Viszont, az elhízás minden korosztályban társul ADHD-vel [21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36] mind klinikai, mind epidemiológiai minták. Az ADHD és az elhízás összefüggésének bizonyítékai azonban nem teljesen következetesek [37,38,39]. Feltételezik, hogy legalább részben az étkezési magatartás zavarai, például az impulzív mértéktelen evés és a jutalomhiány és/vagy az alacsony gátló kontroll képesség által okozott külső jutalmazási jelekre adott válaszok közvetítik az ADHD és az elhízás közötti kapcsolatot [ 12,16,40].

Összefoglalva, esettanulmányunk aláhúzza azt a feltételezést, hogy a melanokortinerg tónus csökkenése és az ADHD tünetei a dopaminerg, noradrenerg és szimpatikus idegrendszert érintő lehetséges közös mechanizmusokból származhatnak. Ezeket a rendszereket érintő pszichofarmakológiai beavatkozás tehát jótékony hatással lehet az elhízott egyének ezen alcsoportjára. A kezelés általánosítása előtt azonban figyelembe kell venni, hogy az atomoxetin kardiovaszkuláris mellékhatásokat válthat ki, amint azt a betegünk látja. Ezen mellékhatások miatt gondosan ellenőrizni kell az atomoxetinnel történő kezelést. Jövőbeni kutatások indokolttá teszik annak megállapítását, hogy az atomoxetin és a stimulánsok súlycsökkentő hatása az ADHD tüneteire gyakorolt ​​jótékony hatásokból következik-e, amelyek viszont jobb étkezési magatartáshoz vezetnek, vagy pedig a fogyás a megnövekedett szimpatikus tónus következménye. Mindkét mechanizmus relevánsnak bizonyulhat egy és ugyanazon egyénnél.

Elismerés

Ezt a munkát a Bundesministerium für Bildung und Forschung (01KU0903 és NGFNplus 01GS0820), a Német Kutatási Szövetség (DFG; He1446/9-1) és az Európai Közösség hetedik keretprogramjának (FP7/2007-2013) támogatásai támogatták. számú támogatási megállapodás. 245009.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.