Fogszabályozó állkapocs huzalozása

Kerekasztal egy vitatott súlycsökkentő eljárásról

Ted Rothstein, DDS, PhD, magángyakorlattal rendelkezik Brooklynban, NY. Nemrég a Greater New York-i fogorvosi találkozón bemutatott egy asztali klinikát „A fogorvos szerepe a kényszeres túlevés kezelésében: Fogszabályozó állkapocs vezetékezése (OJW)” címmel. Tíz éve látja el az OJW szolgáltatást.

Jay Freeman, JD, a Colo-i Littletonban gyakorló ügyvéd, aki.

Laurance Jerrold, DDS, JD, a Jacksonville Egyetem ortodontiai rezidens programjának ideiglenes dékánja és programigazgatója. Több mint 200 előadást, cikket és multimédiás előadást tartott vagy írt a kockázatkezelésről és az etikáról.

Elliott Moskowitz, DDS, MSd, a New York-i Egyetem Fogorvostudományi Főiskolájának fogszabályozási tanszékének klinikai professzora és az Amerikai Fogszabályozó Testület diplomatája. Jelenleg a New York State Dental Journal szerkesztője.

K Mi az OJW?

A Rothstein OJW nem invazív megközelítés a kényszeres túlevés ellenőrzésében. Ebben a megközelítésben az állkapcsokat úgy kötözzük össze, hogy 12 fogszabályozót rögzítünk a szemfogakhoz, valamint az első és a második elősejtet, hogy az állkapcsokat úgy tartsák össze, hogy megakadályozzák a szilárd táplálék bevitelét. Az állkapcsok úgy vannak bekötve, hogy az alsó állkapocs minden irányban körülbelül 1 mm-rel mozogjon. A huzalozást a beteg 5 hét múlva távolítja el, az állkapcsot 5 napig „gyakorolják”. A rágógumi a legjobb gyakorlat. A testsúlycsökkenés kb. 1,5 font hetente vagy annál több, ha a beteg mérsékelten sportol.

K Milyen előkezelési szűrést végez?

Rothstein Először is, a páciensnek alá kell írnia egy tájékozott beleegyezési űrlapot és egy orvosi-fogászati egészségügyi űrlapot. Ezután eldöntöm, hogy jó jelölt-e - legalább 30, de legfeljebb 125 font. Telefonos egyeztetés és személyes átvizsgálás után beviszem őket az irodába elővigyázatossági panorámás röntgenfelvételre. Aztán összekötöm a zárójeleket, és megtanítom őket arra, hogyan vonják le magukat - pácienseim nagy része más államokból származik, és nem tud visszatérni vezeték nélküli. Az egész folyamat körülbelül másfél órát vesz igénybe.

K Milyen konkrét eredményei voltak?

Rothstein Semmi, amit hivatalos eredménymutatóként dokumentálni tudnék. Csak a sok embernek vannak kedves megjegyzéseim, akiknek segítettem.

Jerrold Amikor valaki újszerű megközelítést vagy technikát fejleszt ki, amelyet aztán a szakmának javasol, kötelessége dokumentálni a javasolt kezelés hatékonyságát. Ha Dr. Rothsteinnél több beteg volt, ennek az információnak elérhetőnek kell lennie.

K Hogyan választotta az OJW-t a fogyás más módszereivel szemben?

Freeman Nagyon nehéz diétáznom - és főleg, ha a súlyom olyan pontra esik, amikor a testmozgás fájdalmas. Diétás gyógyszereket használtam, de sokáig nem működnek, és a mellékhatások kellemetlenek. Nem voltam abban a kétségbeesés szakaszában, hogy megtegyem a műtét drasztikus mértékét. A OJW egyenértékű azzal az alkoholistával, aki úgy dönt, hogy elmegy a kocsiba, és nem fogyaszt alkoholt.

Rothstein Jay Brooklynba jött, hogy megkapja OJW-jét. A kellő gondosság elvégzése során felhívtam Jay fogorvosát, Ivan Naimant, akit végül rávettem, hogy a távolsági felügyelet alatt végezzem az OJW-t; az eljárás a tervek szerint alakult, és Jay Dr. Naimannal befejezi az OJW-t.

K Milyen volt a testmagassága és súlya az eljárás előtt?

Freeman 6 láb, 1 hüvelyk; 250 font.

K Ismertesse az OJW-vel kapcsolatos tapasztalatait.

Freeman Teljesen kellemes; nincs fájdalom, könnyen elvégezhető. Miután a vezetékek be voltak kapcsolva, nagy szabadságérzetem támadt az állandó étvágy után. Ha tudod, hogy nem ehetsz és csak inni tudsz, akkor alig vágysz az ételekre. Egyszer-utóbb étvágyam támadt - és ittam egy kis levest. 5 hétig folyamatosan voltam vezetéken, majd azóta újra be és ki. Sokszor bekötöttem magam. Otthon drótcsipeket használok, néhányat az autóban hordok. Valamikor használtam egy villát, amikor hosszú repülés után szükségem volt valamilyen táplálékra, folyadék nélkül. Átvezetem magam is - ez rendkívül könnyű. Eddig 30 kilót fogytam, és megpróbálok további 20-30-ot fogyni.

K Ajánlaná másoknak a OJW-t a helyzetéhez hasonlóan?

Freeman Abszolút, bármilyen habozás nélkül.

K Milyen negatív hatásai lehetnek az OJW-nek a betegre?

A már orvosilag sérült, elhízott betegek Moskowitz Jaw vezetékei visszafordíthatatlan sérülést és esetleg halált okozhatnak. A hányás törekvése mindig az állkapocs bekötésének valós hátránya volt.

Freeman Valójában kevés a visszafordíthatatlan kár valószínűsége, és elhanyagolható a saját puke lenyelésének valószínűsége (és megjegyezhetem, hogy ez az érzéstelenítés kockázati tényezője, beleértve a fogorvosok által rendszeresen alkalmazott érzéstelenítést is). Ráadásul a kezelési rend szerint az OJW rendkívül ártalmatlan - hasonlítsa össze a bariatrikus műtétek különböző formáival.

Moskowitz Míg sok beteg „ugrásszerű indítást” kapna a súlycsökkentésben, egy bizonyos ponton a kábelezés megszabadulna, és a betegek folytathatnák szokásos és szokásos étkezési szokásaikat. A súly visszanyerése nagy valószínűséggel az eredmény lenne.

Freeman A visszaesés és a visszalépés az élet minden területén burjánzik; nem egyszerűen elutasítja az esetleges kezelést a lehetséges kudarcok aránya miatt. Mi a helyzet a fogcsiszolókkal, amelyek rosszul záródást eredményeznek? A fogorvosi szakemberek nem kezelik a rosszul záródást, attól tartva, hogy a probléma megismétlődik? Dr. Moskowitz elismeri, hogy az OJW képes „elkezdeni a diétát” - és pontosan ez az oka az OJW-nek.

Jerrold Hiányzik neked az az érv, amellyel minden orvos egyetért: A jo-veszés veszélyesebb, mint a túlsúly megmaradása, és a későbbi súlygyarapodás következtében a beteg hajlamos arra, hogy nehezebbnek találja magát, mint mielőtt lefogyott volna.

Moskowitz Potenciális temporomandibularis ízületi problémák, valamint a szájhigiénia és a parodontális sérülés veszélye is állhat az állkapocs huzalozásából. Úgy tűnik, hogy szakképzett szakemberek táplálkozási útmutatása és olyan eljárások, mint a gyomorszalag előreláthatóbb és hosszú távú előnyöket kínálnak, mint az OJW.

Freeman A bariatrikus műtétek kudarc aránya meglepően magas - a People magazin 2004. május 24-i számában 20% -ra becsülik.

Rothstein Egy nemrégiben végzett felmérésem során 15 szájsebésszel beszélgettem, összesen 275 éves gyakorlati tapasztalattal az állkapcsok bekötéséről, mint az állkapcsotöréssel és más patológiákkal rendelkező betegek kezeléséről. Egyikük sem tudta elmesélni a tapasztalatokkal kapcsolatos morbiditást/mortalitást, kivéve a kábelezéssel járó tipikus problémákat. Az általam mintavételezett csoportban a hányás aspirációjától számított halál nem volt ismert. Következésképpen úgy gondolom, hogy az OJW viszonylag biztonságos, ha betartják az általam létrehozott szigorú protokollt.

K Melyek a OJW jogi kérdései?

Jerrold Lényegében négy kérdés van. Az első az, hogy az eljárást úgy kell végrehajtani, hogy ne okozzon kárt a páciensnek a vízkőtelenítés, a támogató parodontium kompromittálása stb.

Freeman Ez nem lényegi kérdés, feltéve, hogy az OJW-t végző fogorvos ezt hozzáértően teszi; ha alkalmatlanul teszi, akkor a műhibának való kitettség ugyanaz, mint bármely más eljárásnál.

Jerrold A második kérdés a másodlagos következmények következményeinek való kitettség, például a hányás felszívásának lehetősége.

Freeman Ezt a megalapozott beleegyezés címzi.

Jerrold A harmadik a tájékozott beleegyezésre vonatkozik. Megismerték-e a beteg ésszerű elvárásait a kezelés átesésének prognózisával kapcsolatban? Tudomásul vette-e más alternatívákat? Tudott a lehetséges kockázatokról? Végül, a legfontosabb a nyújtott szolgáltatások kapcsolatát érinti, és azt, hogy az állam fogorvosi törvényének hatályán belül vagy kívül gyakorolják-e vagy sem. Ha valami elromlik, és a kérdés adminisztratív meghallgatásra kerül, egészen biztos vagyok abban, hogy az orvost úgy fogják megítélni, hogy olyan kezelést nyújtott, amely meghaladta az engedélyét.

Rothstein Egyetlen hivatal egyik tisztviselője sem értesített arról, hogy az OJW szolgáltatásával megsértettem a New York-i fogorvosi törvény hatályát.

Freeman Ez egy államspecifikus törvény kérdése. Coloradóban a fogászatot meghatározó törvény részben azt mondja: „Az a személy tekinthető fogászatot folytatónak, aki a törvényes szakmai gyakorlat során ilyen személyt megvizsgál, diagnosztizál, tervez kezelést, vagy kezel természetes vagy mesterséges struktúrákat vagy a szájüreghez vagy a maxillofacialis területhez kapcsolódó, azzal szomszédos vagy funkcionálisan kapcsolódó állapotok. " Nyilvánvaló, hogy megalapozható az a nyertes érv, miszerint az OJW teljes mértékben a fogászat meghatározott gyakorlatán belül van.

Rothstein Meggyőződésem, hogy az állkapocs bekötése a „fogorvosi gyakorlat” körébe tartozik, mivel az általános fogászati és fogszabályozói készségekkel összhangban történik, azzal a megértéssel, hogy csak a mechanikus eszközöket nyújtom a anélkül, hogy valóban kezelnék a problémát. A beteg egészségügyi csapatának egyik alkotóeleme vagyok.

A Moskowitz fogszabályozók és minden olyan bolond orvos, aki elég ostoba ahhoz, hogy részt vegyen vagy felügyelhessen bármilyen OJW erőfeszítést, azon védekezik majd a vádakat, akik elégedetlenek a fogyás eredményeivel, vagy észreveszik, hogy valamilyen módon sérültek.

Freeman Választhat egy kockázattűrést, de ez nem jelenti azt, hogy más fogorvosi szakemberek is hasonlóan félnének.

Moskowitz Ezen túlmenően, a megfelelő állami és helyi szabályozó ügynökségek súlyos fegyelmi intézkedései nagyon bizalmatlanságot, engedélyeztetés elvesztését, büntetőeljárás elvesztését és súlyos pénzbírságokat vonhatnak maguk után a fogorvosok számára, akik az OJW-t gyakorolják a kóros elhízás speciális kezelésére, ha ezek az ügynökségek vagy szabályozó szervek úgy ítélik meg, hogy OJW nem tartozhat a fogorvosi gyakorlat körébe.

Freeman Persze, a szabályozó ügynökségek megvizsgálhatják; ez egy másik kockázat, amelyet a fogorvos egyedileg értékelhet.

K Milyen lépéseket tehet a fogszabályozó, hogy megakadályozza magát a jogi lépésekben?

Jerrold Az első az lenne, hogy a „betegséget vagy rendellenességet” orvos diagnosztizálja. Ezután az orvosnak ajánlania kell az OJW-t a beteg problémájának kezelésére. Ezután az orvosnak „kapcsolatba kell lépnie” a fogszabályzóval, és fel kell kérnie, hogy a fogszabályzó végezze el az OJW-t, és a pácienst együtt kövessék a kezelés alatt. Végül a beteget egy ezen a területen képzett csapatnak kell kezelnie. Ez a legbiztonságosabb módszer az expozíció korlátozására.

Freeman Van-e egy fogorvosnak valódi veszteségveszély? Megállapítom, hogy megfelelő tájékozott beleegyezés megszerzése, az OJW jelöltjeinek jó szűrése, jó fogászat stb. Mellett a veszteség kockázata valószínűleg nem nagyobb, mint bármely más fogászati eljárás esetén.

Rothstein Van egy sor orvosi és fogorvosi kritériumom, amelyeket alkalmazok, amikor elfogadom a beteget az OJW-hez a kényszeres túlevés ellen. Ha meglátogatja a www.drted.com webhelyet, láthatja, hogy a betegek szűrését nagy gonddal végzik, hogy kezeljék azokat a kérdéseket, amelyeket Dr. Jerrold vet fel.

Kérdés, hogy az ezzel járó kockázatok meghaladják-e a potenciális hasznot?

Jerrold Természetesen az elhízás jelent első számú egészségügyi kockázatot napjaink társadalmában, és egyre inkább elterjedt a fogszabályozó betegek demográfiai körében. Már ezért is, ha bármit megtehetünk az egészségügyi probléma kezelésében, részt kell vennünk a kezelési folyamatban, de csak az ezzel párhuzamos orvosi felügyelet mellett. Van-e felelősségvállalás? Természetesen van, de nem több, mint amikor felnőtt betegeknél intermaxilláris fixációnk volt 4–6 hétig az ortognathiás műtétet követően. A haszon minden bizonnyal a közegészségügyi probléma kezelésében, az egyes betegek megsegítésében és a kezelést kísérő pénzügyi előnyökben rejlik. Ami azt illeti, ez az eljárás korlátozott sikerrel jár, hacsak a páciens étkezési szokásait nem kezelik pszichológiai tanácsadással. Ennek multidiszciplináris megközelítésnek kell lennie. A pszichológusnak, az endokrinológusnak, az alapellátás orvosának, a dietetikusnak és a fogszabályzónak mind tagjának kell lennie.

K Miért nem alkalmasak a fogszabályozók arra, hogy részt vegyenek a fogyókúrákban?

Moskowitz A fő ok az, hogy az elhízás összetett orvosi probléma, és a fogorvosok nem rendelkeznek megfelelő képzettséggel ezen a területen. Az elhízás okait multifaktoriálisnak tekintik. Kulturális, hormonális, pszichológiai, fizikai, biokémiai, társadalmi-gazdasági és egyéb tényezők hozzájárulhatnak az egyén elhízásához. Az a tény, hogy fogorvosként intim ismeretekkel rendelkezünk a szájüreg környezetéről és az orofaciális struktúrák mechanikus vagy kémiai manipulálásának képességeiről, nem távolról azt sugallhatja, hogy van egy kis szaktudásunk az elhízás kezelésében.

Rothstein Semmiképp sem hiszem, hogy az elhízást kezelném. Olyan csapat tagja lettem, amely segít a betegeknek a többtényezősen okozott túlsúlyos problémájuk kezelésében. Meggyőződésem, hogy együttérzően és hozzáértően nyújtok túlsúlyos betegeknek olyan szolgáltatást, amelyért hálásak és hajlandók fizetni, és mindenekelőtt, ami egészségesebbé teszi őket.

Moskowitz A súlyosan elhízott populáció sikeres fogyását általában orvosok és/vagy más szakemberek (táplálkozási szakemberek, testedzők, pszichológusok és mtsai) felügyelik. A terápiás fogyás szinte mindig kedvező és hosszú távú szemléletbeli és viselkedési változások eredménye. Az elhízott páciens hosszú távú terápiás szükségleteinek kielégítésével kapcsolatos elvárásokkal lezárt pofák ellentmondásosak, abszurdak, ostobák és potenciálisan veszélyesek. Az állkapocs huzalozásával való ideiglenes táplálkozás képtelenségének előidézése véleményem szerint a fogászati engedély birtoklásának kiváltságával való visszaélés. A fogorvosi szakma terápiás részvétele a fogyásban és az elhízásban meghiúsítja a legitimitást, és legjobb esetben is felháborító zavart jelent az egész fogorvosi szakma számára. A legrosszabb esetben ez egy rendkívüli vétséget jelentene, amely nagyon is károsíthatja a nyilvánosságot.

Jerrold erőteljesen nem értek egyet. A fogorvosoknak minden joguk megvan ahhoz, hogy terápiásan részt vegyenek, feltéve, hogy ezt az orvos utasítására tesszük, és jóhiszemű tagjai vagyunk a beteg súlycsökkentő csapatának. Úgy döntöttünk, hogy rendben van a műtéti beavatkozás, az arcrekonstrukció, az alvási apnoe és az orofaciális fájdalom területe. Éppen annyi jogunk van, hogy részt vegyünk a fogyás kezelésében, mindaddig, amíg nem vagyunk a PCP.

Rothstein Dr. Moskowitz döbbenetnek tűnik, hogy a fogszabályozók egy olyan csapat tagjai lehetnek, amely a túlsúlyos népesség egy szegmensének nyújt szolgáltatásokat, és amely az Egyesült Államokban évente egy százalékkal növekszik. Számomra az OJW irtózatának hátterében az az elképzelés áll, hogy ez rontja a fogszabályozó szakma képét. Hiszek másként, és továbbra is megteszem a magam részéről, hogy a fogorvosi közösség többi tagját is ugyanerre tegyem.

K Milyen előrelépésekre és/vagy bizonyítékokra lenne szükség ahhoz, hogy jóváhagyja az OJW-t?

Moskowitz Az OJW érvényes terápiás eljárásként történő jóváhagyásának kritériumai (függetlenül attól, hogy a fogorvosoknak és/vagy orvosoknak kell-e ezt az eljárást végrehajtaniuk) ugyanazok a kritériumok lennének, mint bármely új vagy javasolt terápiás eljárás esetében. A gondosan megtervezett és megvalósított randomizált klinikai vizsgálatok az orvostudomány és a fogászat gyógyszereinek és eljárásainak értékelésének „arany standardjává” váltak. Elfogulatlan vizsgálatokra, érvényes mintavétellel, kontrollokkal és hosszú távú értékelésekre van szükség, mielőtt az OJW vagy bármilyen más eljárás a nyilvánosság számára felajánlana.

Freeman Végül valami, amiben megegyezhetünk. Úgy gondolom, hogy a longitudinális és az utánkövetéses tanulmányok nagyszerűek lennének, de nem az OJW elvégzésének predikátumaként. Tekintettel az elhízás multifaktoriális alapjaira, lehetetlen lenne összefüggésbe hozni az OJW eljárás sikerét és maga az eljárás helyességét.

Rothstein Úgy gondolom, hogy az olyan orvosoknak, mint Elliot Moskowitz, figyelmeztetniük kell a lehetőségeket arra, hogy az NYU fogorvosi rendelője számára Medicaid-finanszírozást kapjanak a potenciális értékes kezeléssel kapcsolatos kutatások számára a OJW kényszeres túlfogyasztásának ellenőrzésére törekvő kiválasztott jelöltek számára. Ez a kezelési módszer a fogszabályozók elsősorban jól alkalmazható. Azt is javaslom Elliot-nak, hogy pályázzon szövetségi kutatási finanszírozásra néhány ellenőrzött kutatási projekt lebonyolításához, és használja a „nullhipotézist”, miszerint az OJW-nek nincs helye a jelenleg rendelkezésre álló kezelési módok skálájában, hogy segítse a kényszeres túlevőket az életük átszervezésében. Ugyanúgy, ahogy elvetettük azokat az archaikus elképzeléseket, amelyek irányítják a fogszabályozás kezelését, és azokat bizonyított alapú tényekkel helyettesítjük, nem kevesebbet kell tennünk az OJW.