Gesztációs cukorbetegség szűrése, diagnosztizálása és kezelése

ANDREW GARRISON, MD, a Központi Városi Közösségi Egészségügyi Központ és az Utah Egyetem, Salt Lake City, Utah

cukorbetegség

Am Fam orvos. 2015. április 1.; 91 (7): 460-467.

Lásd a kapcsolódó amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportját: A terhességi cukorbetegség szűrése: ajánlási nyilatkozat .

Szerző közzététele: Nincsenek releváns pénzügyi kapcsolatok.

  • Absztrakt
  • Szűrés
  • Kezelés
  • Magzati értékelés
  • A szállítás időzítése és útvonala
  • Intrapartum és posztpartum menedzsment
  • Hivatkozások

Cikk szakaszok

  • Absztrakt
  • Szűrés
  • Kezelés
  • Magzati értékelés
  • A szállítás időzítése és útvonala
  • Intrapartum és posztpartum menedzsment
  • Hivatkozások

A terhességi cukorbetegség (GDM) a terhességek körülbelül 6% -át érinti az Egyesült Államokban, és egyre gyakoribb. Az ismert cukorbetegség nélküli terhes nőket 24 hetes terhesség után át kell szűrni a GDM szempontjából. A GDM kezelése statisztikailag szignifikáns csökkenést eredményez a preeclampsia, a váll dystocia és a macrosomia előfordulásában. A kezdeti kezelés magában foglalja a glükóz monitorozását és az életmód módosítását. Ha a glükózszint továbbra is meghaladja a célértékeket, meg kell kezdeni a metforminnal, gliburiddal vagy inzulinnal végzett farmakológiai terápiát. Gyógyszert igénylő nőknél szokásos az antenatalis vizsgálat. GDM-ben szenvedő nőknél a vajúdás kiváltása 39 hét előtt nem történhet meg, kivéve, ha a glikémiás kontroll gyenge vagy a szülés egyéb indikációja fennáll. Eltérő jelzés hiányában az ütemezett császármetszés csak azoknál a nőknél vehető figyelembe, akiknek becsült magzati súlya meghaladja a 4500 g-ot. A GDM-ben szenvedő nőknek nagy a kockázata a későbbi cukorbetegség kialakulásának. Ezeket a betegeket a szülés után 6–12 héttel kell ellenőrizni a tartósan kóros glükóz-anyagcsere szempontjából, és ezt követően háromévente át kell vizsgálni a cukorbetegség szempontjából.

A terhességi cukorbetegség (GDM) a terhesség kezdetével vagy első felismerésével járó glükóz intolerancia állapota, amely nem egyértelműen nyilvánvaló cukorbetegség. 1, 2 A normális terhességet a hasnyálmirigy β-sejtjeinek hiperpláziája jellemzi, ami magasabb éhomi és étkezés utáni inzulinszintet eredményez. A placenta hormonok fokozott szekréciója fokozza az inzulinrezisztenciát, különösen az egész harmadik trimeszterben. A GDM akkor fordul elő, amikor a β-sejt funkció nem elegendő ennek az inzulinrezisztenciának a leküzdésére

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A GDM szűrésére 24 hetes vemhesség után kell sor kerülni minden olyan nőnél, akinek nincs ismert diabetes mellitusa.

Az USPSTF ajánlása szisztematikus felülvizsgálatokon és metaanalíziseken alapul

A GDM kezdeti kezelése magában foglalja az étrend megváltoztatását, a megnövekedett testmozgást és a vércukorszint önellenőrzését.

Az inkonzisztens vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise; konszenzusos iránymutatás

A célzott glükózértékek GDM-ben szenvedő nőknél éhgyomorra ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/l) éhgyomorra, ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) egy órával az étkezés után, vagy ≤ 120 mg/dL (6,7 mmol/l) két órás étkezés után.

Konszenzusos iránymutatás ajánlása; egy kis randomizált, kontrollált vizsgálat

A metforminnal (Glucophage), gliburidával vagy inzulinnal végzett farmakológiai terápia megfelelő azoknak a GDM-ben szenvedő nőknek, akiknek a glükózértékei az életmódbeli változások ellenére meghaladják a célt.

Az inkonzisztens vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise; konszenzusos iránymutatás

A GDM-ben szenvedő nőket a szülés után 6–12. Héten, majd azt követően háromévente át kell szűrni a kóros glükóz-anyagcsere szempontjából.

GDM = terhességi diabetes mellitus; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force .

A = következetes, jó minőségű betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerről a https://www.aafp.org/afpsort oldalon talál információkat .

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A GDM szűrésére 24 hetes vemhesség után kell sor kerülni minden olyan nőnél, akinek nincs ismert diabetes mellitusa.

Az USPSTF ajánlása szisztematikus felülvizsgálatokon és metaanalíziseken alapul

A GDM kezdeti kezelése magában foglalja az étrend megváltoztatását, a megnövekedett testmozgást és a vércukorszint önellenőrzését.

Az inkonzisztens vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise; konszenzusos iránymutatás

A célzott glükózértékek GDM-ben szenvedő nőknél éhgyomorra ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/l) éhgyomorra, ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) egy órával az étkezés után, vagy ≤ 120 mg/dL (6,7 mmol/l) két órás étkezés után.

Konszenzusos iránymutatás ajánlása; egy kis randomizált, kontrollált vizsgálat

A metforminnal (Glucophage), gliburidával vagy inzulinnal végzett farmakológiai terápia megfelelő azoknak a GDM-ben szenvedő nőknek, akiknek a glükózértékei az életmódbeli változások ellenére meghaladják a célt.

Az inkonzisztens vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise; konszenzusos iránymutatás

A GDM-ben szenvedő nőket a szülés után 6–12. Héten, majd azt követően háromévente át kell szűrni a kóros glükóz-anyagcsere szempontjából.

GDM = terhességi diabetes mellitus; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force .

A = következetes, jó minőségű betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerről a https://www.aafp.org/afpsort oldalon talál információkat .

Az Egyesült Államokban a terhességek körülbelül 6% -át érinti a GDM, 4 a lakosság és az alkalmazott diagnosztikai kritériumok függvényében 1% és 25% között mozog. 5 A GDM kockázati tényezőit az 1. táblázat sorolja fel. 6 - 10 A GDM növekszik, és egészségügyi következményekkel jár az anyára és a magzatra a terhesség alatt és az élet későbbi szakaszaiban.6 A GDM szövődményeit a 2. táblázat tartalmazza. 5, 11, 12

A terhességi cukorbetegség kockázati tényezői

Gesztációs diabetes mellitus az előző terhességben

Testtömeg-index> 25 kg/m 2

Cukorbetegség első fokú rokonban

A súlygyarapodás 18 éves kor felett meghaladja az 5 kg súlyt

Anya életkora 35 évnél idősebb

A terhességi súlygyarapodás meghaladja az Orvostudományi Intézet irányelveit

Macrosomia az előző terhességben

OR = esélyhányados; RR = relatív kockázat .

Információk a 6–10. Hivatkozásokból .

A terhességi cukorbetegség kockázati tényezői

Gesztációs diabetes mellitus az előző terhességben

Testtömeg-index> 25 kg/m 2

Cukorbetegség első fokú rokonban

A súlygyarapodás 18 éves kor felett meghaladja az 5 kg súlyt

Anya életkora 35 évnél idősebb

A terhességi súlygyarapodás meghaladja az Orvostudományi Intézet irányelveit

Macrosomia az előző terhességben

OR = esélyhányados; RR = relatív kockázat .

Információk a 6–10. Hivatkozásokból .

A terhességi cukorbetegséggel kapcsolatos mellékhatások

A 2-es típusú diabetes mellitus későbbi kialakulása

Válldystocia/születési trauma

Későbbi serdülőkori és gyermekkori túlsúly

* - A tanulmány heterogenitása kizárja a metabolikus szövődmények fokozott kockázatának megbízható becslését .

Információk az 5., 11. és 12. hivatkozásból .

A terhességi cukorbetegséggel kapcsolatos mellékhatások

A 2-es típusú diabetes mellitus későbbi kialakulása

Válldystocia/születési trauma

Későbbi serdülőkori és gyermekkori túlsúly

* - A tanulmány heterogenitása kizárja a metabolikus szövődmények fokozott kockázatának megbízható becslését .

Információk az 5., 11. és 12. hivatkozásból .

Szűrés

  • Absztrakt
  • Szűrés
  • Kezelés
  • Magzati értékelés
  • A szállítás időzítése és útvonala
  • Intrapartum és posztpartum menedzsment
  • Hivatkozások

Azokat a nőket, akiknek fennáll a fennálló cukorbetegség kockázata, az első szülés előtti látogatáskor meg kell vizsgálni az Amerikai Diabetes Szövetség diagnosztikai kritériumaival a nem terhes felnőttek esetében. A 25 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-index plusz egy további kockázati tényező (pl. Fizikai inaktivitás, cukorbetegség első fokú rokona, magas kockázatú etnikai hovatartozás, korábbi GDM, magas vérnyomás) indokolja a korai szűrést.

2014-ben az Egyesült Államok Preventive Services Munkacsoportja frissítette 2008. évi nyilatkozatát, amelyben azt javasolta, hogy a tünetmentes terhes nőket 24 hetes terhesség után vizsgálják meg GDM miatt (B ajánlás). Az Egyesült Államok legtöbb orvosa kétlépcsős megközelítést alkalmaz, először egy 50 g-os, éhezés nélküli, szájon át történő glükóz-tesztet adnak be 24–28 héten belül, majd 100 g-os éhomi tesztet végeznek olyan nők számára, akiknek pozitív szűrési eredménye van. Alternatív megoldásként a klinikusok egylépéses megközelítést alkalmazhatnak, és csak 75 g kétórás éhomi éhomi orális glükóz tolerancia tesztet adhatnak be. A 3. táblázat bemutatja a GDM.1, 13-16 16 szűrővizsgálatait és diagnosztikai kritériumait

A terhességi cukorbetegség szűrése és diagnosztikai kritériumai

Adjon be egy nem gyorsuló, 50 g-os orális glükóz-tesztet.

Ha az érték eléri vagy meghaladja az alábbi küszöbértékeket, és ≤ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), végezzen 100 g orális glükóz tolerancia tesztet.

Diagnosztizálja a GDM-et, ha egy 100 g-os teszt két vagy több értéke eléri vagy meghaladja az alábbi küszöbértékeket.

Az American Diabetes Association nem tartja a 200 mg/dL értéket egy 50 g-os orális glükóz-teszten szükségszerűen a GDM diagnosztikájának; ésszerű ezeket a betegeket empirikusan kezelni, mintha GDM-vel rendelkeznének (anélkül, hogy 100 g orális glükóz tolerancia tesztet végeznének), mert terhesség alatt gyakrabban igényelnek inzulint, mint a 100 g teszt segítségével diagnosztizált GDM betegek.

A kóros eredmény küszöbértéke

50 g orális glükóz provokációs teszt

130 mg/dl (7,2 mmol/l)

Bármely küszöbérték használata elfogadható.

A 130 mg/dL-es határérték érzékenyebb (99% vs. 85%), de kevésbé specifikus (77% vs. 86%), szemben a 140 mg/dL-es határértékkel.

135 mg/dl (7,5 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l)

A kóros eredmény küszöbértéke

Asztalos és Coustan kritériumai 15

Nemzeti Diabetes Adatcsoport kritériumok 16

100 g orális glükóz tolerancia teszt

95 mg/dl (5,3 mmol/l)

105 mg/dl (5,8 mmol/l)

Bármelyik kritériumkészlet használata elfogadható.

180 mg/dl (10,0 mmol/l)

190 mg/dl (10,5 mmol/l)

155 mg/dl (8,6 mmol/l)

165 mg/dl (9,2 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l)

145 mg/dl (8,1 mmol/l)

Adjon be éhomi 75 g-os orális glükóz-tolerancia tesztet.

Diagnosztizálja a GDM-et, ha egy vagy több küszöbérték teljesül vagy túllépésre kerül.

A kóros eredmény küszöbértéke

75 g orális glükóz tolerancia teszt

92 mg/dl (5,1 mmol/l)

A kétlépcsős megközelítéshez képest az egylépcsős megközelítés magasabb GDM prevalenciát eredményez (6% vs. 15% és 20%).

180 mg/dl (10,0 mmol/l)

153 mg/dl (8,5 mmol/l)

GDM = terhességi cukorbetegség .

Információk az 1., 13. és 16. hivatkozásból .

A terhességi cukorbetegség szűrése és diagnosztikai kritériumai

Adjon be egy nem gyorsuló, 50 g-os orális glükóz-tesztet.

Ha az érték eléri vagy meghaladja az alábbi küszöbértékeket, és ≤ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), végezzen 100 g orális glükóz tolerancia tesztet.

Diagnosztizálja a GDM-et, ha egy 100 g-os teszt két vagy több értéke eléri vagy meghaladja az alábbi küszöbértékeket.

Az American Diabetes Association nem tartja a 200 mg/dL értéket egy 50 g-os orális glükóz-teszten szükségszerűen a GDM diagnosztikájának; ésszerű ezeket a betegeket empirikusan kezelni, mintha GDM-vel rendelkeznének (anélkül, hogy 100 g orális glükóz tolerancia tesztet végeznének), mert terhesség alatt gyakrabban igényelnek inzulint, mint a 100 g teszt segítségével diagnosztizált GDM betegek.

A kóros eredmény küszöbértéke

50 g orális glükóz provokációs teszt

130 mg/dl (7,2 mmol/l)

Bármely küszöbérték használata elfogadható.

A 130 mg/dL-es határérték érzékenyebb (99% vs. 85%), de kevésbé specifikus (77% vs. 86%), szemben a 140 mg/dL-es határértékkel.

135 mg/dl (7,5 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l)

A kóros eredmény küszöbértéke

Asztalos és Coustan kritériumai 15

Nemzeti Diabetes Adatcsoport kritériumok 16

100 g orális glükóz tolerancia teszt

95 mg/dl (5,3 mmol/l)

105 mg/dl (5,8 mmol/l)

Bármelyik kritériumkészlet használata elfogadható.

180 mg/dl (10,0 mmol/l)

190 mg/dl (10,5 mmol/l)

155 mg/dl (8,6 mmol/l)

165 mg/dl (9,2 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l)

145 mg/dl (8,1 mmol/l)

Adjon be éhomi 75 g-os orális glükóz-tolerancia tesztet.

Diagnosztizálja a GDM-et, ha egy vagy több küszöbérték teljesül vagy túllépésre kerül.

A kóros eredmény küszöbértéke

75 g orális glükóz tolerancia teszt

92 mg/dl (5,1 mmol/l)

A kétlépcsős megközelítéshez képest az egylépcsős megközelítés magasabb GDM prevalenciát eredményez (6% vs. 15% és 20%).

180 mg/dl (10,0 mmol/l)

153 mg/dl (8,5 mmol/l)

GDM = terhességi cukorbetegség .

Információk az 1., 13. és 16. hivatkozásból .

Az optimális szűrési megközelítés ellentmondásos. Noha a 75 g-os tesztben megemelkedett glükózszinttel rendelkező nőknél nagyobb a kockázata a terhesség káros hatásainak, 17 vizsgálat nem igazolta, hogy ezeknél a nőknél a GDM kezelése javítaná az eredményeket. Az Egyesült Államok legtöbb irányelve, de nem minden, a kétlépcsős megközelítést támogatja. 1, 2, 18

Kezelés

  • Absztrakt
  • Szűrés
  • Kezelés
  • Magzati értékelés
  • A szállítás időzítése és útvonala
  • Intrapartum és posztpartum menedzsment
  • Hivatkozások

ELŐNYÖK

A GDM-kezelés legnagyobb egyetlen vizsgálatában a kutatók 1000 GDM-es nőt randomizáltak kezelés nélkül vagy életmódbeli módosításokkal, vércukorszint-önellenőrzéssel és szükség esetén inzulinkezeléssel történő beavatkozásra. A nemkívánatos perinatális eredmények - csecsemőhalálként, válldystociaként, csonttörésként és/vagy idegbénulásként definiálva - 4% volt a kezelés nélküli csoportban, szemben az intervenciós csoport 1% -ával (P = 0,01) .19 Újabb szisztematikus áttekintés és meta-elemzés, amely öt randomizált, kontrollált vizsgálatot és hat kohortos vizsgálatot tartalmazott, azt találta, hogy a GDM kezelése statisztikailag szignifikáns csökkenést eredményez a preeclampsia, válldystocia és makrosomia előfordulásában.

GLUKÓZ MONITORING

Miután megkapta a GDM diagnózisát, a betegeknek meg kell kezdeniük a vércukorszint ellenőrzését, kezdetben éhomi szinttel és egy vagy két órával az étkezés után. Az éhomi glükózszintnek legalább 95 mg/dl-nek (5,3 mmol/l), étkezés utáni egy órásnak legalább 140 mg/dl-nek (7,8 mmol/l) és kétórás étkezés utáni szintnek kevesebbnek vagy egyenlőnek kell lennie. vagy egyenlő 120 mg/dL (6,7 mmol/L) .2, 21 Nincs adat arra utal, hogy az egyórás és az étkezés utáni kétórás monitorozás fölényben van, ezért bármelyik elfogadható. A kevésbé intenzív glükózmonitorozás megfelelő azoknak a GDM-ben szenvedő nőknek, akik étrenddel és testmozgással jól kontrollálhatók

ÉLETMÓDVÁLTOZÁSOK

A GDM kezdeti kezelése magában foglalja az étrend és az aktivitás módosítását. A GDM-ben szenvedő nőknek személyre szabott táplálkozási tanácsadást kell kapniuk egy regisztrált dietetikustól, amely általában ajánlást tartalmaz a szénhidrátbevitel korlátozására a kalóriák 33-40% -ára.2 Nincs magas színvonalú adat a GDM-ben szenvedő nők optimális étrendjéről. A különböző táplálkozási tanácsokat összehasonlító kilenc kis vizsgálat Cochrane-féle áttekintése nem mutatott ki szignifikáns különbséget a perinatális kimenetelben. 22 Néhány, de nem mindegyik vizsgálat arra utal, hogy az alacsony glikémiás indexű étrend javíthatja a glikémiás kontrollt.

Noha az a kevés vizsgálat, amely a testmozgás GDM-ben szenvedő nőkre gyakorolt ​​hatásait értékeli, következetlen eredményeket hozott, a 25, 26 aerob testmozgás és az ellenállóképzés egyértelműen javítja a cukorbetegek glikémiás kontrollját. a legtöbb GDM-ben szenvedő beteg.

Az anyai súlygyarapodás figyelembevétele szintén fontos a magzati makrosomia kockázatának minimalizálásában. Az anyák elhízása, a túlzott terhességi súlygyarapodás és a GDM független és additív kockázati tényező a makrosomia szempontjából. Például az elhízott, GDM és 18,1 kg-ot meghaladó terhességi súlygyarapodásban szenvedő nők körében a magzati makrosomia kockázata közel 40% .28 Noha nem mutattak be specifikus beavatkozást a terhességi túlsúly növekedésének megakadályozására, 29 klinikus az Orvostudományi Intézetnek a terhességi súlygyarapodásról szóló 2009. évi ajánlásaival, a súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli vizsgálata .30

Orális gyógyszerek

A megemelkedett vércukorszint az életmódbeli változások ellenére jelzi a farmakológiai terápiát. Noha az inzulin történelmileg a nem kontrollált GDM-ben szenvedő nők szokásos terápiája, az orális gyógyszerek ma is megfelelő első vonalbeli terápiák. 2 Az orális gyógyszeres kezelés lehetőségei közé tartozik a metformin (Glucophage) és a gliburid. Bár az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala sem a gliburidot, sem a metformint nem hagyta jóvá a GDM kezelésében, mindkettő B. terhességi kategória. A metformin és a gliburid átjut a placentán, de nem társultak születési rendellenességekkel vagy rövid távú káros újszülöttkori kimenetekkel., 31, 32 Azonban a méhen belüli expozíciójú gyermekekre gyakorolt ​​hosszú távú metabolikus hatásokra vonatkozó adatok korlátozottak. A klinikusok fontolóra vehetik a betegek tanácsadását a hosszú távú biztonsági adatok hiánya miatt ezeknél a gyógyszereknél.

Nincs egyetértés abban a küszöbértékben, amely felett gyógyszereket kell felírni; ezért a klinikusok figyelembe vehetik a terhesség korát, a vércukorszint-emelkedés gyakoriságát és súlyosságát, a magzat növekedését és a betegek preferenciáját. Az egyik megközelítés az, hogy meg kell kezdeni a farmakológiai terápiát, ha egy kéthetes periódus alatt ugyanazon étkezés során több mint két érték meghaladja a célértéket, több mint 10 mg/dl (0,6 mmol/l) .33 Egy másik megközelítés a gyógyszerek megkezdése, ha az adott hét értékei megemelkednek.34

A glikémiás kontroll, az anyai és az újszülöttkori eredmények, valamint a káros hatások hasonlóak az orális hipoglikémiás gyógyszerekkel kezelt betegek körében az inzulinnal szemben, 35 bár a gliburid alacsonyabb kudarcaránnyal (azaz inzulinkezelés szükségességével) járhat, mint a metformin. 33 A metformin általában naponta egyszer 500 mg-mal kezdték étkezés közben, és maximális napi 2500 mg-os dózisra titrálták (osztott adagokban adva étkezés közben) .36 A gliburidot 2,5 mg-os adaggal kezdik naponta egyszer, egy órával étkezés előtt, és legfeljebb Szükség szerint naponta kétszer 10 mg. 33 A nők 15 és 40% -a kezdetben orális gyógyszereket írt fel a GDM-hez.

INZULIN

Inzulinra van szükség azoknál a nőknél, akiknek kontrollálatlan vércukorszintjük van az életmódbeli változások és az orális gyógyszerek alkalmazása ellenére, valamint azoknál a nőknél, akik elkerülik az orális gyógyszerek kipróbálását. Az inzulin nem hatol át a placentán; a gyors, közepes és hosszú hatású inzulinokat biztonságosnak tekintik terhesség alatt.37 - 39