JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Viacheslav Ivanovich Egorov1, Alexander Cezarevich Butkevich2, Alexander Viacheslavovich Sazhin3, Nina Ivanovna Yashina1, Sergei Nikolaievich Bogdano

1 Vishnevsky Sebészeti Intézet; 2 Az Orosz Szövetségi Biztonsági Szolgálat főkórháza

3 Orosz Állami Orvostudományi Egyetem, Gyermekgyógyászati Kar, Általános Sebészeti Intézet. Moszkva, Oroszország

* Levelező szerző: Viacheslav I Egorov
Hepatopancreatobiliaris sebészeti osztály
Vishnevsky Sebészeti Intézet
Bolshaya Serpukhovskaya str.
27, 117997, Moszkva, Oroszország
Telefon: +7-495.237.9226
Fax: +7-495.236.6130
Email: [e-mail védett]

Fogadott: 2010. március 20 Elfogadott: 2010. június 27

Absztrakt

Háttér A nyombél dystrophiája egy ritka betegség, amelyet a nyombél falán található aberrált hasnyálmirigy-szövet krónikus gyulladása jellemez. Esettanulmányok Két középkorú férfit vettek fel több hónapos felső hasi fájdalommal, étkezés utáni időszakos hányingerrel és hányással, időszakos sárgasággal és fogyással. A duodenum vertikális részének cisztás dystrophiájának diagnózisát az orthotopikus hasnyálmirigy krónikus gyulladása nélkül mindkét esetben multi-detektoros számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás és endosonográfia segítségével állapítottuk meg. Mindkét beteget sikeresen kezelték a hasnyálmirigy-konzerváló nyombél reszekciójának két módosításával, az epének és a hasnyálmirigynek a neoduodenumba történő újbóli beültetésével. Következtetés Ezek az esetek jó példát mutatnak a hasnyálmirigy-megőrző megközelítésre a duodenális dystrophia kezelésében, és alternatívák lehetnek a Whipple-eljárással az ortotóp mirigy enyhe változásai esetén.

Kulcsszavak

Nyombélbetegségek; A nyombél obstrukciója; Pancreaticoduodenectomia; Hasnyálmirigy-gyulladás

BEVEZETÉS

1. eset

Egy 32 éves férfit két hónapos felső hasi fájdalom, étkezés utáni időszakos hányinger és hányás, valamint fogyás után vettek fel az oroszországi Moszkva 4. klinikai kórházába. A páciensnek rövid története volt az alkohol- és dohányzással, néhány hónappal korábban a vertikális nyombélfekély fekélyéből származó vérzés miatt kezelték. A fizikai vizsgálat nem mutatott ki szív-, légző- vagy vizeletürítési rendellenességeket. Pulzusa 72 ütés/perc volt, sinus ritmusa, vérnyomása pedig 120/80 Hgmm volt. A jobb felső hasi kvadránsban enyhe érzékenység volt látható tapintható tömeg nélkül. A hematológiai és biokémiai vérvizsgálatok nem mutattak jelentős elmozdulásokat, beleértve a bilirubint, az alanint és az aszpartát-aminotranszferázt, a gamma GT-szinteket és az onkológiai markereket. A szérum amiláz szintje enyhén 350 U/ml-re emelkedett (referencia tartomány: 60-100 U/ml), és a hepatitis C minimális aktivitásának biokémiai jeleit tárták fel. A vizelet pH-ja 7, a relatív sűrűség pedig 1,016 volt. Az üledék nagy teljesítményű mezőnként 1-2 fehér sejtet tartalmazott.

A hasi ultrahangvizsgálat nem tárt fel jelentős változást. A kontrasztos, többdetektoros komputertomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás rostos parietalis megvastagodást és nagy ovoid tömegű (4,2x2,5 cm) folyadéksűrűséget mutatott a septákkal osztva a duodenum második részének mediális falán. A hasnyálmirigy feje, teste és farka mérete és felépítése változatlan volt. A gasztroduodenális artéria jelentősen előre és balra tolódott (1.ábra).

1.ábra. A többdetektoros számítógépes tomográfia artériás fázisa (1. eset). A duodenum mediális falának deformációja és megkeményedése szeptált cisztás szerkezettel (kettős nyíl). A gasztroduodenális artéria előre és balra tolódik, a hasnyálmirigy feje és az érintett nyombélfal közötti horonyban fekszik (rövid nyíl). A lézió és az érintetlen hasnyálmirigy sémája a jobb felső sarokban található.

A cisztás duodenális dystrophia diagnózisát endosonográfiai vizsgálattal igazolták, amely azonos méretű (4,2x2,5 cm) ovoid szeptált cisztás szerkezetet mutatott ki a submucosa és a muscularis propria területén, amely a duodenalis második részének infiltrációjával és szklerózisával társult fal (2. ábra). A duodenumban, a közös epevezetékben, a hasnyálmirigyben vagy a peripancreaticus nyirokcsomókban a tumor növekedésének jelei nem voltak.

2. ábra. Endoszonográfia (1. eset). Nagy ovoid szeptált cisztás szerkezet a diffúzan megvastagodott nyombélfal submucosájában és muscularisában.

3. ábra. A szubtotális duodenectomia sémája: a duodenum eltávolítandó részei fekete színnel vannak feltüntetve (1. eset).

4. ábra. A befejezett hasnyálmirigy-megőrző szubtotális duodenectomia sémája (1. eset). A közös epevezeték stent elmaradt.

A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. Kolangiográfia és bárium étkezés (5. ábra) a műtét utáni 6. napon nem mutattak ki szivárgást és a neoduodenum és a choledochopancreaticojejunostomy megfelelő működését. Az epeelvezetést 3 héttel később eltávolították. Az ezt követő féléves követés során a betegnek nem volt panasza, és 4 kg-ot hízott.

5. ábra. Röntgen bárium étkezés vizsgálata hat nappal a hasnyálmirigy-megőrző részösszeg duodenectomia után (1. eset). Nincs szivárgás és a doudenojejunostomy megfelelő működése (nyíl).

2. eset

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai diagnózisával egy 43 éves férfit egyéves hasi fájdalmakkal, hányingerrel, hányással, súlycsökkenéssel és időszakos sárgasággal fordítottak az oroszországi Moszkva, Orosz Szövetségi Biztonsági Szolgálat kórházába. A páciensnek korábban volt átfogó vékonybél-reszekciója; egy évvel ezelőtt hasi elvezetéssel és kolecisztektómiával heveny hasnyálmirigy-gyulladás miatt műtötték. Az epigastrium fizikális vizsgálat során enyhén érzékeny volt. A laboratóriumi eredmények normálisak voltak, kivéve a bilirubin szint enyhe növekedését (40 μmol/L; referencia tartomány: 3,5-19,0 μmol/L). A hasi USA diffúz változásokat mutatott a májban és a hasnyálmirigyben. A számítógépes tomográfiáról (6. ábra) és mágneses rezonancia képalkotás (7. ábra), a vastagfalú 4x4,5 cm-es cisztás elváltozást, amely behatolt a duodenum második részének mediális falába, a minimálisan megváltozott hasnyálmirigy-szerkezet hátterében, hasnyálmirigy- és közös epevezeték-dilatációval figyeltek meg. Az endoszonográfia egy szilárd és szeptált cisztás elváltozást mutatott ki, amely főleg a duodenális fal szűkített második részének submucosájában található.

6. ábra. A multi-detektoros számítógépes tomográfia artériás fázisa a nyombél második részének hasnyálmirigy-megőrző reszekciója előtt (a.) És 6 hónappal (b.) Után a jejunális beavatkozás 2. esetével. a. A medialis duodenalis falban szeptált cisztás szerkezet (vékony nyíl) van, kiemelkedő gyulladással és fibrózissal a nyombél és a hasnyálmirigy feje körül (vastag nyíl). b. Neoduodenum (vékony nyíl) és hasnyálmirigy-fej (vastag nyíl) gyulladás vagy fibrózis jele nélkül.

7. ábra. Mágneses rezonancia képalkotás (2. eset). (a.) mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia; (b.) Kiegyensúlyozott turbómező visszhang (B-TFE). Az elválasztott ciszta a duodenum második részének mediális falában található (hosszú nyilak), amely epe- és hasnyálmirigy-hipertóniát okoz (nagy nyíl). A közös és a fő hasnyálmirigy-csatornák terminális részeinek szűkülete (rövid fehér nyíl). A lézió és az érintetlen hasnyálmirigy sémája a jobb felső sarokban található.

8. ábra. A duodenum második részének kimetszett példánya (2. eset). A medialis nyombél falában egy nagy, heges oldalú ciszta látható (nyíl). A cisztás és a duodenális lumen közötti kommunikáció hiányának kimutatására csipeszt vezettek be a duodenumba.

9. ábra. A duodenum második részének hasnyálmirigy-megőrző reszekciója (2. eset). A duodenum második részét, beleértve a fő papillát is, eltávolítjuk, és az artéria és a véna által szállított proximális jejunum szegmensét kivágjuk, és előkészítjük a duodenum 1. és 3. része közötti átültetésre.

10. ábra. A duodenum második részének hasnyálmirigy-megőrző reszekciója (2. eset). Az eltolt szegmens a duodenum 1. és 3. része között helyezkedik el. Jejunojejuno- és duodeno-jejuno-anastomosisokat végeznek. Az epét és a hasnyálmirigy-csatornákat a neodudenumba ültették be 4 cm-rel a proximális duodeno-jejuno-anastomosis alatt. A közös epevezeték stent elmaradt.

11. ábra. Röntgen bárium étkezés vizsgálata hét nappal a nyombél második részének hasnyálmirigy-megőrző reszekciója után (2. eset). Nincs szivárgás és a beillesztett jejunalis szegmens megfelelő működése (nyíl).

Mindkét esetben a diagnózist makroszkóposan megerősítették (8. ábra) és kórszövettanilag (12. és 13. ábra), miután kimutatták a hasnyálmirigy szövetét a nyombél falában, amely teljesen el volt szigetelve a hasnyálmirigytől.

12. ábra. Mikroszkópia (1. eset; H&E, x50). A hasnyálmirigy-szövet heterotopiájának töredéke főként a duodenum submucosa ductalis szerkezete által.

13. ábra. Mikroszkópia (2. eset; H&E, x400). A kitágult ektópiás hasnyálmirigy-csatorna töredéke PanIN-2 változásokkal (nyilak) a nyombélfal submucosájában és muscularis propriájában.

VITA

Mindkét esetet cisztás dystrophia jellemezte, amelyet gyulladás és fibrózis vesz körül a duodenum falában elhelyezkedő heterotópos hasnyálmirigyben; mindkét esetben a diagnózist számítógépes tomográfiával állapították meg, és mágneses rezonancia képalkotással és endoszonográfiával erősítették meg. Bár hasonló elváltozások gyakran társulnak az ortotóp hasnyálmirigy krónikus gyulladásával [8, 9, 10, 11], ezekben az esetekben a hasnyálmirigy változásai minimálisak voltak. A fő tünetek mindkét esetben hasi fájdalom, émelygés és hányás voltak, amelyek gyulladásos változásoknak, valamint a nyombél, az epe és a hasnyálmirigy szűkületének tulajdoníthatók.

A hasnyálmirigy-kímélő eljárás választását a hagyományos Whipple-eljárás [3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13] helyett az okozta, hogy a hasnyálmirigy fejében és a nyombélben nem voltak súlyos hegesedési változások. általában társuló „ortotopikus” krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén fordul elő. Ezek az állapotok általában felesleges túlzott eljáráshoz vezetnek, például pancreaticoduodenectomiához.

A hasnyálmirigy-megőrzési eljárás elméletileg az optimális mód a duodenális dystrophia kezelésére a kóros szövet eltávolítása, valamint az exokrin és endokrin hasnyálmirigy-funkciók megőrzése miatt. A jelentés célja az volt, hogy leírják egy ilyen duodenális dystrophiás műtét lehetőségét, amely véleményünk szerint egyértelműen bemutatja a kívánatos terápia lényegét. A szakirodalomban nem találkoztunk olyan jelentésekkel, amelyek hasnyálmirigy-konzerváló duodenectomiát mutattak ki a duodenalis dystrophiában [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37] sem találtunk információt a második duodenális rész reszekciójáról a fő papillával, amelyet a bélbeültetéssel végzett rekonstrukció követett [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]. Úgy gondoljuk, hogy a hasnyálmirigy-megőrző mindkét típusú eljárás jobb választás, mint a pancreaticoduodenectomia a duodenális dystrophiában vagy a duodenum bármely más, nem rosszindulatú állapotában; az előbbit könnyebb elvégezni, az utóbbit előnyösebb a rövid bél egyidejű kiválasztott eseteiben, amikor a közvetlen duodeno-duodenoanastomosis [38, 39] kockázatos a túlzott feszültség miatt.

Véleményünk szerint egy ilyen eljárás kockázata megegyezik a pancreaticoduodenectomia kockázatával, és a familiáris polyposis teljes duodenectomiájával kapcsolatos tapasztalatok azt mutatták, hogy a hasnyálmirigy-megőrző eljárások utáni speciális osztályok mortalitása és morbiditása összehasonlítható volt a pancreaticoduodenectomia utáni halálozással és morbiditással. még mindig az elsődleges terápiás választás a duodenális dystrophiában [34, 35, 37]. A Whipple-eljárás olyan nagy műtét, amelynek magas a cukorbetegség, az exokrin elégtelenség és a jelentős mortalitás kockázata (1-5%), és úgy érezzük, hogy mind a pancreaticoduodenectomia, mind a hasnyálmirigy-megőrző eljárásokat csak szakosodott osztályokon szabad elvégezni. Ezen eljárások hatékonyságának összehasonlítása csak megfelelő esetek hosszú távú eredményeinek értékelése után lehetséges.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk AI Schegolev professzornak és Dr. HA Dubovának a szövettani mintákhoz nyújtott értékes segítségükért. VV Maslennikov rajzai

Összeférhetetlenség A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlenségük