HCV a terhességben HCV útmutatás

A HCV-vel fertőzött terhes nőket össze kell kapcsolni a gondozással, hogy a vírusellenes kezelést a megfelelő időpontban meg lehessen kezdeni (lásd: Tesztelés és a gondozáshoz kapcsolás szakasz). A legújabb modellezési vizsgálatok azt mutatják, hogy a terhesség alatt végzett univerzális HCV-szűrés költséghatékony, és csökkentené a hosszú távú morbiditást az ellátáshoz és a kezeléshez való kapcsolódással (Tasillo, 2019). A HCV-fertőzött nők csecsemőit meg kell vizsgálni és követni kell a HCV gyermekeknél című szakaszban leírtak szerint.

Az Anyai-Magzati Orvostudományi Társaság számos szülészeti gyakorlatot javasol HCV-fertőzésben szenvedő nőknél, ideértve az amniocentézis előnyben részesítését a chorionus villus mintavétellel szemben, ha invazív prenatális diagnosztikai vizsgálat indokolt, valamint a belső magzati monitorozás elkerülését vajúdás közben, a membrán hosszan tartó repedését és episiotómiák (Hughes, 2017).

Akit kezelni kell

Ajánlás a HCV kezelésére és a terhességre vonatkozóan

A reproduktív korú, HCV-ben szenvedő nőknek tanácsot kell adni a terhesség előtti vírusellenes kezelés előnyeiről az anya egészségének javítása és az anya-gyermek közötti alacsony kockázat (MTCT) kiküszöbölése érdekében. Azoknak a nőknek, akik DAA-kezelés alatt teherbe esnek (ribavirinnel vagy anélkül), orvosukkal kell megbeszélniük a kezelés folytatásának kockázatát és előnyeit. A ribavirin terhesség alatt ellenjavallt, ismert teratogenitása miatt. Ezenkívül a teratogenitás kockázata a ribavirin abbahagyását követően 6 hónapig fennáll, és a ribavirint szedő nőkre és a ribavirint szedő férfiak női partnereire vonatkozik. Ribavirin-expozíció esetén az anya és a magzat kimenetelét is jelenteni kell a ribavirin terhesség-nyilvántartásában (lásd még A terhességgel kapcsolatos problémák ajánlott monitorozása a ribavirint is tartalmazó vírusellenes terápia előtt és alatt).

Nincsenek nagyszabású klinikai vizsgálatok, amelyek kiértékelnék a közvetlen hatású vírusellenes szerek (DAA) biztonságosságát terhesség alatt. Egy kisméretű tanulmány, amelyben értékelték a sofosbuvir farmakokinetikáját terhesség alatt, 100% -os SVR12-t mutatott, és nem jelentett biztonsági aggályt (Chappell, 2019). Hasonlóképpen, egy 15, ledipasvir/sofosbuvirrel kezelt terhes nő nemzetközi esete 100% -os SVR12-ről számolt be, és a nőknél vagy csecsemőiknél nem voltak korai biztonsági aggályok (Yattoo, 2018). Jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok a pangenotípusos kezelések terhesség alatti alkalmazásáról.

Az ajánlás hiánya ellenére a kezelés terhesség alatt egyénileg mérlegelhető, miután a beteg-orvos megbeszélést folytatott a lehetséges kockázatokról és előnyökről.

Monitorozás terhesség alatt

Ajánlások a HCV-fertőzött nők terhesség alatti monitorozására

Terhesség hatása a HCV fertőzésre
Maga a terhesség nem tűnik negatív hatással a krónikus HCV fertőzésre. Általában a szérum ALT szintje csökken a terhesség első és harmadik trimeszterében, és nő a szülés után. A HCV RNS szintje az első és a harmadik trimeszterben emelkedik, a harmadik trimeszterben éri el a csúcsot, és csökkenti a szülés után (Conte, 2000); (Gervais, 2000). Ezek a hatások valószínűleg a terhesség immunszuppresszív hatásainak és az anya megnövekedett plazma térfogatának köszönhetők. A HCV-vel fertőzött terhes nőknél nagyobb az intrahepatikus terhességi kolesztázis (ICP) gyakorisága (összesített OR 20,40 [95% CI, 9,39–44,33, I 2 = 55%]) 3 vizsgálat metaanalízise alapján, összehasonlítva a nem fertőzöttekkel terhes nők (Wijarnpreecha, 2017). Az ICP az anyai és magzati káros hatások megnövekedett arányával jár; minden, ebben a szindrómában szenvedő beteget azonnal fel kell hívni egy magas kockázatú szülészorvoshoz monitorozásra és kezelésre.

A HCV fertőzés hatása a terhességre és a perinatális kimenetelre
Bár egyes tanulmányok kimutatták az anyai HCV-fertőzéssel járó káros perinatális eredmények (pl. Koraszülés, alacsony születési súlyú csecsemők és veleszületett rendellenességek) fokozott kockázatát, ezeket a kockázatokat társbetegségek, például szerhasználat zavarják (Connell, 2011). A cirrhosisban szenvedő terhes nőknek azonban fokozott a kockázata a rossz anyai eredmények (pl. Preeclampsia, császármetszés, vérzéses szövődmények és halál) és az újszülöttek kimenetele (azaz koraszülés, alacsony születési súly és újszülöttkori halál) (Puljic, 2016); (Tan, 2008). A cirrhosisban szenvedő nőknek tanácsot kell adni ezekről a megnövekedett kockázatokról, és az ellátást össze kell hangolni az anya-magzati orvoslás szakembereivel.

A hepatitis C MTCT összességében 5% és 15% között fordul elő (Jhaveri, 2015); (Shebl, 2009); (Mast, 2005); (Ceci, 2001), krónikus fertőzéssé fejlődő száma 3–5%. Nincs specifikus kockázati tényező, amely megjósolná a fertőzést, és nincs bizonyítva, hogy specifikus beavatkozás (pl. Vírusellenes, szállítási mód vagy egyéb) csökkentené a HCV átvitelét - kivéve a HIV replikációjának elnyomását HIV/HCV koinfekcióban szenvedő nőknél (Checa Cabot, 2013). Tekintettel az MTCT potenciális társított kockázatára, tanácsos kerülni az invazív eljárásokat (pl. Magzati fejbőr monitorok és csipesz szülés).

Az interferon alapú szerek neuropszichiátriai és szisztémás mellékhatásai, valamint a ribavirin terhességi kategóriájú X besorolása biztonsági okokból tarthatatlanná tette ezeket a gyógyszereket az MTCT megszakítására. Fontos megjegyezni, hogy a DAA-kat hivatalosan nem vizsgálták az MTCT megszakításának módjaként. A DAA-k állatkísérletekben nem mutattak ki szignifikáns toxicitást, és a vírusellenes gyógyszerek használata a HIV és a hepatitis B fertőzésben szenvedők standard ellátási formájává vált. Ezért reális azt gondolni, hogy a DAA-kat a jövőben fel lehet használni az MTCT megszakítására. Alacsony átviteli sebesség mellett azonban továbbfejlesztett módszerekre van szükség a valószínűleg átviteles anyák azonosítására, hogy 20-nál kevesebbet kelljen kezelni az 1 átviteli esemény megelőzése érdekében. A DAA terápia terhesség alatt nem ajánlott az MTCT csökkentésére a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok jelenlegi hiánya miatt.

Szülés utáni kérdések

Ajánlások a HCV-fertőzött nők szoptatásával és szülés utáni gondozásával kapcsolatban

HCV és szoptatás
A szoptatás nem jelent kockázatot a HCV MTCT-re (CDC, 1998), az anyai fertőzés hasonló arányát mutató vizsgálatokkal szoptatott és palackozott csecsemőknél (Resti, 1998). Tekintettel azonban a HCV-fertőzés vérellátással és a szoptatással járó HIV-fertőzéssel járó kockázataira, ajánlott, hogy azok a HCV-fertőzött nők, akik szoptatnak, tartózkodjanak ettől, miközben mellbimbóik megrepedtek, sérültek vagy véreztek, és a HIV/HCV koinfekció.

Spontán elszámolás a szülés utáni időszakban
A HCV RNS szintje ingadozhat a terhesség alatt és a szülés utáni időszakban. A leggyakrabban megfigyelt mintázat a HCV RNS szintjének folyamatos emelkedése a terhesség alatt, majd enyhe vagy szignifikáns csökkenés (> 3 - 4 log10) a szülés utáni időszakban (Lin, 2000). Ez nagy valószínűséggel a tolerancia felszabadulásának köszönhető a terhesség alatt kialakuló HCV-specifikus T-limfocita válaszokban (Honegger, 2013). A HCV spontán clearance-e a szülés utáni időszakban fordulhat elő. Korábbi, kis betegszámmal végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a szülés utáni nők akár 10% -a is kimutathatatlanná vált a HCV RNS-ben (Honegger, 2013); (Hattori, 2003); (Lin, 2000). Egy nemrégiben Egyiptomból készült tanulmány 25% -os spontán felbontást mutatott, amely szorosan összefüggött a kedvező IL28B alléllal (Hashem, 2017).

Ezen megállapítások alapján a nőknek a szülés után újra kell értékelniük HCV RNS-ét. Ez idő alatt a HCV RNS kimutathatatlanná válhat, vagy visszaszállhat a terhesség előtti szintre. A spontán vírusirtás lehetőségét fontolóra kell venni minden olyan nő esetében, akit a szülés utáni időszakban DAA kezelésben részesítenek.

Chappell CA, Krans EE, Bunge K és mtsai. A ledipasvir/sofosbuvir 1. fázisú vizsgálata hepatitis C vírussal rendelkező terhes nőknél [87. kivonat]. Bemutatták a retrovírusokról és az opportunisztikus fertőzésekről szóló konferencián; Március 4-7. 2019.

Checa-Cabot CA, Stoszek SK, Quarleri J és mtsai. A hepatitis C vírus (HCV) anya-gyermek átadása HIV/HCV-vel együtt fertőzött nők körében. J Gyermekgyógyászati fertőzés Dis Soc. 2013; 2 (2): 126-135.

Connell LE, Salihu HM, Salemi JL, augusztus EM, Weldeselasse H, Mbah AK. Az anyai hepatitis B és a hepatitis C hordozó státusza és a perinatális eredmények. Máj Int. 2011; 31 (8): 1163-1170.

Fernandez N, Towers CV, Wolfe L, MD, Hennessy, Weitz B, Porter S. Horkoló szívószálak és hepatitis C vírusfertőzés megosztása terhes nőknél. Obstet és Gynecol. 2016; 128 (2): 234-237.