Hemoptysis

I. Probléma/állapot.

A hemoptysis, amely szó szerint azt jelenti, hogy „vér köpködik”, klinikailag a véres köpet köptetésének leírására szolgál.

II. Diagnosztikai megközelítés

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

A hemoptysis számtalan tüdőbetegséggel jár együtt, beleértve a fertőzést, rosszindulatú daganatot, érrendszeri rendellenességeket, sérüléseket és vasculitiseket. A fertőzések közé tartozik a bakteriális tüdőgyulladás, a gombás fertőzések, a tuberkulózis és a tüdő tályogja. A rosszindulatú daganatok lehetnek elsődlegesek vagy áttétesek. Az érrendszeri rendellenességek közé tartoznak az aneurizmák, a mellkasi aorta disszekciója, a trombotikus és a szeptikus tüdőembólia, valamint az artériás fistulák.

A differenciáldiagnózis magában foglalja a gyulladásos állapotokat (például krónikus hörghurut vagy bronchiectasis), a vasculitist (különösen a polyangiitist tartalmazó granulomatózist [korábban Wegener granulomatosisának nevezték]) és az autoimmun betegségeket (például a Goodpasture-szindróma és a szisztémás lupus erythematosus). A tüdőkárosodás, legyen az külső a tüdőkontúziótól, a biopszia utáni állapottól, vagy egy szívott idegen test vagy kokain belélegző sérülése (azaz „repedt tüdő”), szintén hemoptízishez vezethet.

Ezenkívül a pulmonalis hipertónia, a súlyos mitrális stenosis és a dekompenzált, pangásos bal szívelégtelenség hemoptysishez vezethet. Fiatalabb betegeknél a differenciáldiagnózist ki kell terjeszteni a cisztás fibrózisra és az idiopátiás tüdő hemosiderózisára is.

B. Írjon le egy diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára

Először maradjon nyugodt. Bár a népszerű média még az enyhe hemoptízist is magas akut mortalitással jellemzi, az irodalom ezt nem támasztja alá. Ez a felfogás azonban mind a betegek, mind a szolgáltatók szorongását növeli.

Gyakran nehéz számszerűsíteni a kiürített vér mennyiségét, és a masszív vérzés egyértelműen meghatározott határértékéről nem állapodtak meg, bár a 200-500 ml közötti térfogatokat vették figyelembe. A masszív hemoptysis kockázati tényezői: alkoholizmus, rák, aspergillosis, tüdőartéria érintettség és mechanikus lélegeztetés.

Az előzmények alapján a hemoptysis gyakran megkülönböztethető a hematemesis (vér hányása) vagy oropharyngealis vérzésektől. Megpróbálják megszerezni a véres köhögés időtartamát, mennyiségét és kiváltó okát. A specifikus betegségállapotokhoz társuló tünetek megszerzése segíthet a differenciáldiagnózis szűkítésében.

1. A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

Fontos megérteni a köpet természettörténetét. A habos, véres köpet tüdőödémával, így pangásos szívelégtelenséggel és tüdőembóliával jár. A gennyes (azaz sárga vagy zöld) köpet, akár a hemoptysis előtt, akár azzal társul, inkább a fertőző etiológiát jelzi. Fontolja meg a következő kérdéseket a betegének:

- Meddig köhögtél vért?

"Hogy néz ki?"

- A vér előtt jött, vagy a vér egyszerre kezdődött?

- Szerinted mennyi vér volt - csak egy kevés, például hab, vagy ennél sokkal több?

- Milyen méretű edényt töltött vagy tölthetett be?

Néha a páciens már elkezdte tölteni a hányásos medencét vagy más ágy melletti tartályt, és a térfogat aránya megbecsülhető annak alapján, hogy milyen gyorsan töltötték be ezt a tartályt. Mindig emlékezzen arra, hogy kórelőzményben dohányzást vagy más (akut) maró és (távoli) rákkeltő anyagok belégzését idézte elő.

Keresse meg a kapcsolódó tüneteket, például mellkasi fájdalmat, azaz tüdőfertőzéssel vagy tüdőembóliával járó pleuritikus fájdalmat, szemben a mellkasi aorta disszekciójával a hátba sugárzó fájdalommal.

A tüdőembólia kockázati tényezőire érzékeny rendszerek áttekintése növelheti a vérrög jelenlétének klinikai gyanúját. Ha szeptikus embóliákat fontolgat, idézzen elő korábban intravénás kábítószer-használatot vagy közelmúltbeli érrendszeri hozzáférést központi vonallal, pacemakerrel vagy defibrillátorral.

A fertőzés miatt fontolja meg a következő kérdést: "Volt-e láza, hidegrázása, remegése, éjszakai izzadás, rossz közérzet, fáradtság vagy csökkent étvágy?" A tuberkulózis esetén az immunszuppresszióval, a HIV-expozícióval, a külföldi utazásokkal vagy a bebörtönzéssel kapcsolatos kérdések fontosak lesznek.

A rosszindulatú daganatok figyelembevételével tekintse át a dohányzási előzményeket, az azbeszt-expozíciót, a visszatérő tüdőgyulladást, a nem szándékos fogyást, a családi kórtörténetet és a krónikusabb hemoptysis-t.

Ha vasculitis gyanúja merül fel (különösen a polyangiitisz granulomatózisának figyelembevételével), feltétlenül kövesse a vizelet tüneteit, különösen a hematuriát: "A vizelete megváltozott vagy véresnek tűnt?" Szisztémás lupus erythematosus gyanúja esetén előfordulhat myalgia, fáradtság, láz, kiütés és súlyváltozás.

Dekompenzált szívelégtelenséget válthat ki a következő: „Több párnát használ-e, hogy kényelmesen aludjon éjszaka? Nőtt a testsúlya? Súlyosbodott a lábak duzzanata? A súlyos mitrális stenosis pangásos szívelégtelenség-szerű tünetekkel is járhat.

Feltehetően felnőtt betegeknél a cisztás fibrózis és az idiopathiás pulmonalis hemosiderosis az ismert korábbi kórtörténetük része lenne.

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Az oropharynx és a nasopharynx alapos vizsgálata erős fényforrással és nyelvpengével diagnosztikai nyomokat adhat a vasculitis számára, és segít megerősíteni a vérzés forrását oropharyngealis, nem pedig tüdő.

Bár nem specifikus, a ropogások lokalizálhatják a vérzést a bal vagy a jobb tüdőben. A zörej fokozhatja a mitralis stenosis gyanúját. A jugularis vénás disztenzió fokozhatja a dekompenzált szívelégtelenség vagy a pulmonalis hipertónia gyanúját.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A rutin diagnosztikai munka a következőket tartalmazza:

Teljes vérkép (CBC)

Átfogó metabolikus panel (CMP) - az emelkedett BUN jelezheti az elfogyasztott vért; a kóros májfunkciós tesztek a májbetegség miatt másodlagos koagulopathiára utalhatnak; a teljes fehérje és az albumin csökkenése vagy a hiperkalcémia a tüdő rosszindulatú daganatára utalhat.

Protrombin idő/nemzetközi normalizált adag (PT/INR)

Részleges tromboplasztin idő (PTT)

Mellkas röntgen, lehetőleg hátsó-elülső és oldalsó kilátás.

Egyéb diagnosztikai tesztek, amelyek etiológiai gyanú esetén hasznosak lehetnek:

Köpet- és vérkultúrák feltételezett fertőző okok esetén, savkötő baktériumok köpet és vér tuberkulózis gyanúja esetén. Fiatalabb betegeknél fontolóra kell venni a HIV-tesztet. Vegyünk egy „Pneumonia panelt”, amely magában foglalja a szérum, a vizelet és az orrmosó antigén és/vagy a Legionella, Pneumococcus, Mycoplasma szerológiai vizsgálatát és vírusos vizsgálatokat.

D-dimer, ha kis vagy közepes a teszt előtti valószínűség; pozitív esetben folytassa a CT tüdőembólia protokollt vagy a ventilációs perfúziós vizsgálatot alsó végtagi vénás Dopplerrel vagy anélkül. Ne feledje, hogy a D-dimer bármilyen típusú alvadásban megemelkedhet, még a visszatérő tüdővérzésnél is. Alacsony vagy közepes teszt előtti valószínűséggel a negatív D-dimer kizárja a tüdőembólia, valamint a mellkasi aorta disszekcióját.

Szívmarkerek, agyi natriuretikus peptid (BNP) és elektrokardiogram (EKG) szükségesek a dekompenzált pangásos szívelégtelenség megerősítéséhez, ha kórtörténet és fizikális vizsgálat gyanítja.

Ha polyangiitiszes granulomatózis gyanúja merül fel, ANCA és vizeletelemzés megfelelő. Ezenkívül az ANA, C3 és C4, krioglobulinok, hepatitis szerológia és HIV-szűrés fontosak lehetnek más etiológiák kizárására.

Tekintsük a transthoraciás echokardiográfiát az első vonalbeli tesztnek, ha gyanúja van pulmonalis magas vérnyomásról, mitralis stenosisról vagy fertőző endocarditisről, amely septicus tüdőembóliához vezet. A transzesophagealis echokardiográfia továbbra is indokolt lehet, ha a kezdeti echocardiogram nem meggyőző.

A vizelet toxikológiája előnyös lehet a „repedésrepedés” gyanúja esetén, ha a beteg nem képes előzményeket felmutatni.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

A krónikus hörghurutot úgy definiálják, hogy köpet köhögést produkál évente legalább három hónapig, két egymást követő évben. Ez egyfajta krónikus obstruktív tüdőbetegség.

A tüdőgyulladást klinikailag az infiltrátum radiográfiai bizonyítékaként határozzák meg, mikrobiológiai adatokkal vagy anélkül, valamint a láz, köhögés, köpetképződés és/vagy mellkasi mellhártya-fájdalom kapcsolódó klinikai tünetei.

A tuberkulózis kizárható, ha három egymást követő savas gyors bacillus tenyészet negatív.

A bronchiectasist nagy felbontású számítógépes tomográfia (CT) és tüdőfunkciós tesztek segítségével diagnosztizálják.

A rosszindulatú daganatoknak és a tályogoknak jellegzetes radiográfiai megjelenésük van, de összekeverhetők egymással. Mindkettőnek szöveti biopsziára van szüksége vagy bronchoszkópiával, radiológiailag irányított tűbiopsziával vagy torakoszkópiával a diagnózis megerősítéséhez. A gramfolt is hasznos lehet.

A vaszkuláris rendellenességek, beleértve az aneurizmákat, a mellkasi aorta disszekcióját és a tüdőembóliát, számítógépes tomográfiai angiográfia (CTA) diagnózisok. Egyes artériás fistulák röntgenfelvételen nyilvánvalóak lehetnek, mások azonban bronchoszkópos vizualizációt igényelhetnek. A fertőző endocarditist módosított Duke-kritériumok határozzák meg.

A polyangiitissel járó granulomatosis, legyen az ANCA pozitív vagy negatív, szöveti diagnózist igényel akár tüdő-, akár veseelváltozásokról, de nem mindkettőről. A szisztémás lupus erythematosus specifikus diagnosztikai kritériumokkal rendelkezik, amelyeket az American College of Rheumatology írt.

A pulmonalis hipertóniát, a mitrális szűkületet és a bal oldali szisztolés szívelégtelenséget specifikus echokardiográfiai kritériumok jellemzik.

A tüdőkárosodás, legyen az trauma vagy inhalációs eredetű, előzményekkel és klinikai vizsgálatokkal diagnosztizálható. A radiográfia kiegészítő segítséget jelenthet.

D. A probléma kiértékeléséhez kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

A hemoptysis és az akut mortalitás közötti vélt összefüggés miatt a hemoptysisben szenvedő betegek gyakran a szükségesnél magasabb szintű ellátásban részesülnek. Olyan teszteknek is alávetik őket, amelyek minimális haszonnal járnak. A diagnosztikai teszteknek megalapozott differenciáldiagnózison kell alapulniuk, amelyet szilárd előzményekből és fizikai adatokból fejlesztettek ki. Az etiológiai folyamatok nagy száma miatt a diagnosztikai vizsgálatok fokozatos megközelítését részesítik előnyben.

A nagyobb diagnosztikai hozam érdekében határozottan vegye fontolóra a PA és az oldalsó nézeteket a mellkas röntgenfelvételnél, és ne egyszerűen hordozható filmeket.

A CT gyakran szükséges, de nem elengedhetetlen a megmunkáláshoz, ezért a sima mellkas radiográfiával kell kezdeni. Ha a CT-t szükségesnek tartják, fontolja meg, hogy a diagnózis kontrasztot igényel-e, és ha igen, akkor melyik fáziskontraszt lesz a legdiagnosztikusabb.

Az artériás fázis CTA vizsgálja a rendellenességeket a szisztémás artériás kontrasztban, például aorta disszekció, aorta fistula, míg a vénás fázis a pulmonalis artéria kontrasztjának rendellenességeit, például a tüdőembóliát. Így annak tudása, hogy mit keres, meghatározza, hogy a kontrasztos bolus után mikor kapják meg a képeket.

A bronchoszkópia csökkent termésmennyiséggel rendelkezik, és feltehetően nem javallt olyan betegeknél, akik 40 évnél fiatalabbak, nem dohányzók, 1 hétnél rövidebb a hemoptysisük, és normális mellkasi röntgenfelvételük van.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik

A. A hemoptysis kezelése.

Az első klinikai döntésnek arról kell döntenie, hogy intubálják-e a beteget a légutak védelme érdekében. A páciensnek intubációra lesz szüksége, ha nem képes a vér vagy más váladék kitisztítására az extrémekben, a nem invazív pozitív nyomástámogató szellőztetésben szenved, vagy ha romlik a hemodinamikája, vagy ha a beavatkozások ellenére csökken a mentáció.

Ha lehetséges a vérzés lokalizálása, szükség lehet a fő bal vagy jobb hörgő intubálására a vérzés izolálása és a másik tüdő védelme érdekében. Az intubációt igénylő betegeknek sürgősebb bronchoszkópiára vagy arteriográfiára lehet szükségük a vérzés elkülönítésére.

Ha tuberkulózisra gyanakszik, empirikusan el kell rendelni a levegőben történő elszigetelést más betegek és szolgáltatók védelme érdekében.

A folyamatos pozitív nyomású szellőzés elméletileg szerepet játszhat pozitív nyomás (azaz tamponád) alkalmazásával az alvadás kialakulásának lehetővé tétele érdekében.

Folyamatos pulzus-oximetria

Artériás vérgáz (ABG)

CBC differenciálművel

D-dimer (ha alacsony vagy közepesen módosított genfi kritérium, ha magas, azonnal tüdőembólia képalkotásra kerül)

Típus és képernyő

Mellkas röntgen (hátsó-elülső és oldalsó), hordozható (elülső-hátsó) mellkasröntgen, ha a beteg nem tud állni, vagy haemodinamikailag instabil

Régi nyilvántartások kérése (különös tekintettel a korábbi tüdőfunkciós tesztekre, CT és tüdőfunkciós tesztekre)

Csökkenti a köhögést (vagyis a köhögésből származó tüdő „traumájának” csökkentésével az alvadék megszerveződhet és a vérzés leáll):

Dextrometorfán 10-20mg 4 óránként, szükség szerint PO

Szükség szerint 4 óránként 100 mg benzonatát PO

Kodein 10-20mg 4-6 óránként PO, szükség szerint

Szükség esetén 1-2 mg morfium 2-4 óránként, IV/IM

(A guaifenesin köptető, és nem lenne előnyös)

A beteg antikoagulációs típusának és okának jellegétől függően K-vitamin, frissen fagyasztott plazma, vérlemezkék, protamin és/vagy protrombin komplex koncentrátum szükséges lehet.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai

A kezelés elsődleges buktatója annak a vérnek a középpontba helyezése, amelyet a beteg köptet, és nem a hemoptysis oka. Ennek a csapdának elkerülése érdekében pontos előzményeket kell beszerezni, de ez nehéz lehet azzal a pánikkal, amelyet az őszinte vér okozhat a betegben, a családban és a kiegészítő szolgáltatókban.

Ha a beteg nem tud előzményeket felmutatni, akkor fontos különbséget tenni gyorsan. Vagy a páciens hipoxémiás a tüdővérzés következtében, amelynek csökkentenie kell az intubálás küszöbét, vagy szorong a hemoptysis zsigeri hatása miatt, és megnyugtatást igényel a tünetek kontrolljával. Ha a köhögéscsillapító beadása és a koagulopathia korrekciója elegendő a hemoptysis leállításához vagy lassításához, először ezt tegye, majd forduljon újra a beteghez.

A beteg és az ápolószemélyzet számára a szájából erőszakkal kiadott bármilyen mennyiségű vér túl sok. Ezért fontos az ágy melletti ismételt felmérés annak felmérésére, hogy a hemoptysis javul vagy rosszabbodik-e. Ha a hemoptysis javul a fenti beavatkozások miatt, akkor meghosszabbította az időt a diagnosztikai vizsgálatokra. Ha a hemoptysis súlyosbodik, különösen a légzési és pulzusszám növekedésével, az intubálás küszöbének csökkennie kell.

A fentiekben meghatározott további diagnosztikai vizsgálatok általában, de nem mindig, a mellkas CT-jét tartalmazzák. Az alapbetegség klinikai gyanúja dönthet arról, hogy szükséges-e a képalkotás, és ha igen, milyen típusú vizsgálatot kell elvégezni.

Pneumonia vagy rosszindulatú daganat gyakran látható a CT mellkasán, kontraszt nélkül. Az elváltozásokat azonban jobb kontraszt jellemzi, mint anélkül, vagy a mellkas nagy felbontású CT-jének alkalmazásával. A kontraszt beadása vesekárosodás kockázatát hordozza magában, és a nagy felbontású pásztázások nagyobb felbontással járnak, ezért a diagnózis klinikai előnyeit e kockázatokkal kell összehasonlítani.

A mellkas CTA (artériás fázis) a legalkalmasabb aneurizmák gyanúja, mellkasi aorta disszekciók és artériás fistulák esetén.

Ha tüdőembólia gyanúja merül fel, szerezzen be mellkas CTA-t (vénás fázis, azaz „CT PE protokoll”). Ha a beteg allergia vagy veseelégtelenség miatt festék intoleráns, fontolja meg a ventilációs perfúziós vizsgálat alkalmazását alsó végtagi vénás Dopplerrel vagy anélkül.

A mellkasi CTA mindkét fázis alkalmazható olyan esetekben, amikor az ok nem tisztázott, és a diagnózis előnyei meghaladják a sugárzás és a kontraszt ártalmait.

Bronchiás artériaembólia (BAE) vagy műtéti beavatkozás lehet szükséges masszív hemoptysis vagy visszatérő hemoptysis esetén.

A tüdőfunkciós tesztek hasznosak lehetnek obstruktív vagy restriktív tüdőbetegségek diagnosztizálásában, amelyek hemoptízist okozhatnak. Nem valószínű, hogy ez hasznos lenne vagy akut módon megszerezhető lenne, de nyomon követés esetén jelezhető, ha a hemoptysis kiváltó oka még mindig nem egyértelmű.

A további diagnosztikai vizsgálatokat szintén klinikai gyanú fogja vezérelni. Az etiológia gyanúját az előzmények, a vonatkozó vizsgálati eredmények és a rendelkezésre álló diagnosztikai adatok alapján feltételezni kell. Ezt a diagnózist és a vonatkozó különbségeket követni kell. A takaróvizsgálat diagnosztikai vizsgálat és radiológia formájában nem ajánlott.

Fertőző gyanús ok:

Ismételje meg a vérkultúrákat (x3, ha gyanítja a fertőző endocarditist)

Köpettenyésztés és érzékenység

„Tüdőgyulladás panel” (lásd fent)

Humán immunhiányos vírus (HIV) szűrése

Tuberkulózis gyanúja esetén:

Saválló bacillusok vérkultúrája

Köpet savas bacillusok napi x3

Feltételezett szív ok:

Agy-natriuretikus peptid (BNP)

Ismételje meg a szívjelzőket

Gyanús gyulladásos ok:

Anti-neutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA)

Antinukleáris antitest (ANA)

Orrkanül (NC)

Folyamatos pozitív nyomású szellőzés (CPAP)

Dextrometorfán 10-20mg 4 óránként, szükség szerint PO

Szükség szerint 4 óránként 100 mg benzonatát PO

Kodein 10-20mg 4-6 óránként PO, szükség szerint

Szükség esetén 1-2 mg morfium 2-4 óránként, IV/IM

Mi a bizonyíték?

Ramírez Mejía, AR, Méndez Montero, JV, Vásquez-Caicedo, ML, Bustos García de Castro, A. „A hemoptysis radiológiai értékelése és endovaszkuláris kezelése”. Curr Probl Diagn Radiol. köt. 45. 2016. 215-24. (Ez az áttekintés a hemoptysis kóros fiziológiáját tárgyalja a tüdő vérellátásával kapcsolatban. Ezenkívül lebontja a különböző képalkotási módokat, és hangsúlyozza, hogy melyik modalitás lehet a legjobb a vérzés pontos helyének azonosításához. Kiemeli a bronchoscopia és a CT angiográfia és az ezekből a vizsgálatokból nyert információk felhasználása a hörgőartéria embolizációjában vagy a műtéti beavatkozásokban.)

Yendamuri, S. „Masszív légúti vérzés”. Mellkassebészeti klinikák. köt. 2015. 2015. 255–260. (Ez az áttekintés a súlyos hemoptysisben szenvedő betegek kezelésére összpontosít. Világos vázlatot ad az ilyen betegek klinikai környezetben történő megközelítéséhez.)

Larici, AR, Franchi, P, Occhipinti, M, Contegiacomo, A. „A hemoptysis diagnosztizálása és kezelése”. Diagn Interv Radiol. köt. 2014. 2014. p. 299-309. (Ezt a cikket a tüdő anatómiájának áttekintésével és a vérzés forrásának lokalizálásának módjaival összefüggésben is írták egy hemoptysisben szenvedő páciensnél. A szerzők kezelési algoritmusokat mutatnak be mind a masszív, mind a nem masszív hemoptysis számára.)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.