Hepatomegalia, fogyás és általános rossz közérzet - az elsődleges szisztémás amiloidózis első megnyilvánulásai

Halina Cichoż-Lach

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Beata Prozorow-Król

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Jarosław Swatek

2 Klinikai Patomorfológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Barbara Skrzydło-Radomańska

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Leszek Buk

3 1. radiológiai tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Małgorzata Zdunek

2 Klinikai Patomorfológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Agnieszka Kowalik

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Maria Słomka

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Lublini Orvostudományi Egyetem, Lengyelország

Absztrakt

Az amiloidózist a rosszul oldódó rostos fehérjék felhalmozódása jellemzi a különféle testi szervek extracelluláris terében. A könnyű láncú amiloidózis (AL) a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formája. A könnyű láncok a test szerveinek többségében lerakódnak, és ezek májban történő felhalmozódása hepatomegáliát eredményez. AL-szisztémás amyloidosis esetéről számolunk be májbetegséggel egy 71 éves nőnél. Hepatomegalia, fogyás és általános rossz közérzet volt a betegség első megnyilvánulása. A májbiopszia során a sinusoidák mentén, valamint a Disse térében, az érfal belsejében és a portális traktusok kötőszövetében amiloid lerakódások találhatók, amelyek pozitív reakciót mutattak a Congo Red foltban. A további diagnózis szisztémás amiloidózis jelenlétét mutatta. A beteget ciklofoszfamiddal és szteroid terápiával kezelték.

Bevezetés

Az amiloidózist az amiloidként ismert rosszul oldódó rostos fehérjék felhalmozódása jellemzi a különféle testi szervek extracelluláris terében. A lerakódott fehérjék fajtájától függően az amiloidózis több mint tíz típusát különböztetik meg, beleértve a szisztémás és a szerves amiloidózist. A könnyű láncú amiloidózist (AL), más néven elsődleges amiloidózisnak ismerik el, mint a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formáját. A könnyű láncok a test szerveinek többségében rakódnak le, leggyakrabban a vesékben, a szívben és a perifériás idegrendszerben [1]. Az amiloidok májban történő felhalmozódása a betegek 33–92% -ában hepatomegáliát, valamint mérsékelt sárgaságot és mérsékelt vagy súlyos kolesztázisokat eredményez, de soha nem eredményez szervi elégtelenséget vagy portális hipertóniát, amely sub-capsularis haematomákkal és a a máj [2, 3]. Ez a fajta amiloidózis a myeloma multiplexben is jelen lehet.

A másodlagos amiloidózis magában foglalja az SAA fehérje (szérum amiloid A) lerakódását, és ez krónikus gyulladásos vagy nem gyulladásos betegség, limfómák és néhány genetikai betegség során fordulhat elő.

Az amyloidosis prognózisa gyenge; Becslések szerint az amiloidózisos betegek átlagos túlélési aránya 10–14 hónap a diagnózist követően [4]. Nincsenek becslések, amelyek meghatároznák az amiloidózis előfordulását Lengyelországban. Az Egyesült Államokban évente 5,1–12,8 betegnél/1 millió embernél diagnosztizálják, és a betegek 90% -a 50 évnél idősebb [5].

A tanulmány célja a primer szisztémás amyloidosis bemutatása májbetegséggel együtt. A hepatomegalia volt a betegség első megnyilvánulása.

Esetleírás

71 éves nőt vettek fel a Lublini Orvostudományi Egyetem Gasztroenterológiai Osztályára általános rosszullét és 10 kg-os fogyás miatt.

A beteg más betegségről nem számolt be. Az elmúlt 10 évben artériás hipertónia miatt kezelték (a WHO szerint II fokozat), és rendszeresen perindoprilt (napi 4 mg és nitrendipint - 20 mg/nap) szedett. A nőgyógyászati interjúnak nem volt klinikai jelentősége. A beteg anyja 79 éves korában májrákban halt meg. A beteg nem dohányzó volt, és tartózkodott az alkoholtól.

Felvételkor a fizikális vizsgálat vezikuláris zörejt mutatott ki a tüdőmező felett, normális szívhangokat, 72 ütés/perc pulzust és artériás vérnyomást 140/80 Hgmm. A máj megnagyobbodott, körülbelül 15 cm-rel tapintható meg a subcostalis ív alatt a jobb középső vonalban és 8 cm-rel a test középvonalában, és kemény volt, sima, éles éllel. A lép nem volt tapintható.

A laboratóriumi vizsgálatok során kiderült: a vér morfológiájának, a véralvadási rendszer, a bilirubin, a lipidogram, a glükóz, a nátrium, a kálium, a vas, a ferritin és az amiláz normálértékei. Az alanin-aminotranszferáz (ALT) - 43 U/l (norm 31 U/l-ig) és az aszparagin-aminotranszferáz (AST) - 75 U/l (norm 34 U/l-ig) fokozott aktivitását, valamint az aktivitásokat figyelték meg. alkálifoszfatáz (ALP) - 266 U/l (36–111 U/l norma), GGTP - 219 U/l (11–35 U/l norma), karbamidszint - 131,1 mg/dl (12,8–43 norma) mg/dl) és kreatinin - 2,7 mg/dl (norma 0,5–1,1 mg/dl). Az α-fetoprotein szintje normális volt. Az összes fehérjetartalom 5,5 g/dl (norm 6,4–8,3 g/dl) volt, csökkent albuminszinttel - 2,62 g/dl (3,2–4,8 g/dl normával), az α1 globulin koncentrációjának növekedésével - 0,35 g/dl (normával) 0,08–0,23 g/dl) és β2 globulin - 0,58 g/dl (norma 0,18–0,5 g/dl). A szűrővizsgálat során az antinukleáris autoantitestek pozitívak voltak (titer 1: 320), és az autoimmun hepatitisre jellemző egyéb autoantitesteket nem mutattak ki. A hepatotrop vírusokkal (HBV, HCV, CMV, EBV) való fertőzést kizárták.

A panendoszkópia egyetlen, első fokú oesophagealis varixot, erythemákat mutatott a gyomor prepyloris részében és a nyálka kontaktvérzését ezen a területen. A szubkardiális területről, a gyomor testéből és a prepylorikus területről származó biopsziás minták, Kongói vörös festéssel, polarizált fénymikroszkóp alkalmazásával, valamint Thioflavin T-vel fluoreszkáló festés során amiloid lerakódások mutatkoztak a mirigyes alagsor határán. membránok és a gyomornyálkahártya kapillárisai körül (1. ábra).

Az amiloid gyűrű alakú lerakódása a gyomornyálkahártya kapillárisai körül (200 ×; A - H + E; B - Kongói vörös)

A hasi ultrahang az intenzívebb echogenitás hepatomegaliáját és a kifejezett intrahepatikus epevezetékeket találta. Az epehólyagban körülbelül 4 mm átmérőjű polipot detektáltunk. Ettől eltekintve az összes hasi és kismedencei szerv változatlan maradt. A hasi Doppler-ultrahang normális májvénákat mutatott ki, amelyeknek egyfázisú véráramlása volt a májból. A kapu véna 10 mm széles volt, és intrahepatikus ágai szabadalmaztak; a véráramlás iránya a Vmax-értékkel volt helyes - 22 cm/s. A lép vénája szabadalmaztatott és nem szélesedett ki.

A tüdő röntgenfelvétele normál képet mutatott a tüdő parenchimájáról. Ugyanakkor a szív sziluettjének jelentős megnövekedését a bal kamra tartományában, valamint az aortás ívben található atheromatous plakk jelenlétét észlelték.

A mellkas, a has és a kismedence számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata korrekt tüdőparenchymát, valamint számos pajzsmirigy-változást mutatott, valamint a kontrasztanyag beadása után jelentősen megnagyobbodott májat, csökkent májfúzióval (2. ábra). Az összes megmaradt hasi szerv nem mutatott kóros változásokat.

A CT-vizsgálat - csökkentette a máj perfúzióját a megnagyobbodott májban egy kontrasztanyag bolus injekciója után

A jelentős hepatomegalia miatt úgy döntöttek, hogy májbiopsziát végeznek. A hisztopatológiai vizsgálati eredmények a máj lobuláinak jelentősen károsodott struktúráját mutatták ki a májsejtek többségének atrófiája és degenerációja miatt. Az amiloid lerakódásokat a sinusoidák mentén, a Disse térben, valamint a portális traktusok érfalában és kötőszövetében találtuk (3. ábra). Torzított portális traktusokat, intenzíven beszűrődött limfocitákkal és plazmocitákkal, valamint egyedi neutrofil granulocitákkal is. Az érfal megvastagodott. A hisztopatológiai festés során az elemzett lerakódások pozitív reakciót mutattak a Congo Red festésre és negatív reakciót mutattak ki a diasztáz emésztés után, míg a tioflavin T-vel fluoreszkáló festés amiloid lerakódások jelenlétét tárta fel, ami amiloidózisra utal. A HBsAg-ra adott hisztokémiai reakció negatív volt.

Kiterjedt amiloid lerakódások a sinusoidok és a hepatocyták között (a Disse terében) a hepatociták atrófiájával (H + E, 100 ×)

A szigmoidoszkópia nem mutatott változásokat a vastagbél makroszkopikus képében. A végbélből nyert minták hisztopatológiai vizsgálata polarizált mikroszkóp alkalmazásával, valamint tioflavin T-val történő fluoreszcens festés során amiloid lerakódások jelenlétét mutatta ki a Kongói Vörös folt nyálkahártya területén lévő apró erek falában.

További laboratóriumi vérvizsgálatok a β2-mikroglobulin - 15,5 mg/l (norma 0,7–1,8 mg/l), a szabad κ-láncok titrájának magas értékei - 473 mg/l (19,4 mg/l-ig terjedő normák) emelkedett értékeit mutatták ki, markáns fehérje növekedés a 24 órás vizeletgyűjtésben - 1054,2 mg (norma 0,0–150 mg/nap) és a kreatinin kiválasztás csökkenése a 24 órás vizeletgyűjtésben - 252,4 mg (600–1800 mg/nap norma). Az immunofixációs elektroforézis (IFE) alkalmazásával nem találtunk monoklonális fehérjét a vérszérumban, és a Bence-Jones fehérjét sem találtuk a vizeletben. Az M-módban végzett szív-echokardiográfia, a 2D kimutatta a bal kamra kiterjedt hipertrófiáját és károsodott relaxációját, a bal kamra relaxatív (diasztolés) diszfunkcióját és az ejekciós frakciót EF - 60%. Az elektrokardiogram (EKG) negatív T hullámokat mutatott az aVL és V5 – V6, hipertrófiás tulajdonságokkal és a bal kamra túlterhelésével. Ezenkívül trepanobiopsziát végeztek a csontvelőben, és amiloid jellegű fehérje lerakódások jelenlétét tárták fel, egyéb klinikailag jelentős patológia nélkül. A rutinvizsgálat során a JAK-2 pontmutációt nem sikerült kimutatni, ami kizárta a valódi policitémiát.

A kórházi kezelés ideje alatt a beteg általános állapota jó volt, egyetlen panasza a tartós gyengeség volt. Nephrológiai és hematológiai konzultációt követően primer szisztémás amiloidózist diagnosztizáltak. A veseparaméterek további monitorozását javasolták, és szteroid terápiát kezdtek szájon át 20 mg dexametazonnal a kezelés 1., 4., 8. és 15. napján. Ezt követően a beteget ciklofoszfamiddal kezelték - 500 mg/nap, miközben a dexametazon beadását továbbra is folytatták.

Vita

Az elsődleges amiloidózisban szenvedő betegeknél minden szervben könnyűlánc-lerakódások vannak, az amiloidózis azonban alig befolyásolja a központi idegrendszert. Leggyakrabban a betegség a vesét érinti, ahol a lerakódások a vese glomerulusában és az interstitialis szövetekben képződnek. Ennek a proteinuria következtében nefrit szindróma és veseelégtelenség alakul ki, amely dialízis terápia alkalmazását igényli a betegek körülbelül 20% -ánál [6]. A leírt esetben a veseműködési zavarok biokémiai jellemzői jelen voltak, de nem voltak olyan súlyosak, hogy vesepótló terápiát igényeltek volna. A klinikai képben domináns májelváltozások azonban sokkal intenzívebbek voltak. A jelentősen megnagyobbodott máj volt az első tünet, amely további vizsgálatokat indított el, amelyek végül az amiloidózis diagnosztizálását eredményezték.

Az amiloidózisban szenvedő betegek gyakran emésztőrendszeri panaszokat mutatnak be, amelyek zavart székletürítési ritmus, étvágyhiány és látens vérzések formájában jelentkezhetnek [9]. Mindezek a nyálkahártya és az erek közvetlen károsodásának, valamint az amiloid lerakódással járó neuropátiás változások eredményei.

A szív EKG és ECHO által feltárt változások nagyon jellemzőek voltak a könnyű láncú amiloidózisra. A szív amiloidózisa keringési elégtelenségben nyilvánul meg, míg az ultrahang képeken a bal kamra jelentős hipertrófiája és zavart relaxációja volt domináns.

Az amyloidosis kezelése magában foglalja az alapbetegség (myeloma multiplex monoklonális gammapathia) kezelését citosztatikumok (melfalán), szteroidok és autológ csontvelő-transzplantáció alkalmazásával [10, 11]. A nem hatékony szervek tüneti kezelést igényelnek, és az általános prognózis rossz [12–14]. A vesék bevonásával az átlagos túlélési idő 12–18 hónap, szívbetegség esetén pedig 6 hónap. A májműködési zavar laboratóriumi jellemzőit mutató betegek túlélési ideje 14 hónap [6]. Annak ellenére, hogy a szisztémás amiloidózis ritka betegség, ez egy több szervet érintő patológia, amely az egész szervezet lényegesen sérült működését eredményezi. Ha nem kezelik, gyorsan progresszív veseelégtelenséghez, keringési elégtelenséghez és májkárosodáshoz vezet, és gyakran végzetes.

Kötelező, hogy a májműködési zavarokkal járó, akár enyhe természetű hepatomegalia jelenlétében ne csak a gyakori májbetegségeket, például a hepatotropikus vírusfertőzéseket, vagy autoimmunológiai vagy toxikus eredetű betegségeket vegyék figyelembe, hanem kevésbé tipikusakat is, például könnyű lánc amiloidózis. A máj amiloidózisának diagnosztizálásához további vizsgálatokra van szükség a szisztémás amiloidózis megerősítéséhez, hogy optimális - ok-okozati és tüneti - kezelés valósuljon meg. Emlékeztetni kell arra, hogy az amiloidózis többszervi elégtelenséget okoz, ezért az intenzív interdiszciplináris együttműködés elengedhetetlen a patológia kezelésében.