Hiatus Hernia

HIATUS HERNIA DUODENAL ULCER GALLSTONES

A három leggyakoribb felső gasztrointesztinális betegség a hiatus sérv, a peptikus fekély, amely magában foglalja a gyomor vagy a gyomorfekélyt, és az epehólyag betegségei, amelyek közül a leggyakoribb az epekő vagy az epehólyag-gyulladás. Diagnózisukat a kezelés végpontjaként használják. Ez nem biztos, hogy helytálló, mert a társított tünetek nem specifikusak, átfedik ezeket a kóros diagnózisokat, és sok betegnek, különösen az általános gyakorlatban látottaknak vannak tünetei, de negatív vizsgálata van. Szükségük van azonban az orvosok tüneti kezelésére patofiziológiai rendellenességeik miatt, még akkor is, ha nincs diagnosztizálható patológiájuk.

Az eredeti végpont a gyomorégéshez és a savas refluxhoz kapcsolódó hiatus hernia anatómiai hibájának radiológiai diagnosztikája volt, amely lehetővé tette a mellkasi sebészek generációjának 1000–2000 beteg életidejű műtéti sorozatának elvégzését. A legjobb műtéti választás ellentmondásos volt, és műtéteimet a kutyák hiatus sérvének helyreállításáról készítettem. Ez egyik vezető sebészt sem győzte meg az operatív eljárás megválasztásának megváltoztatásáról. De ez lehetővé tette számomra, hogy tisztázzam a manometriával, a savas reflux pH intraoesophagealis pH-jának felmérésével végzett jobb és pontosabb vizsgálatok által szolgáltatott bizonyítékokat, és elemezzem ezen rendellenességek diagnosztizálásának különböző küszöbértékeit. Későbbi vizsgálatok a nyombélfekély (15, 29) és az epekövek (53) fájdalmát vizsgálták.

A probléma továbbra is fennáll - melyik a végpont? A fontos előrelépés a betegség tisztán kóros fogalmáról a gasztrointesztinális fiziológia megértésén alapuló patofiziológiai megközelítésre való áttérés.

GASZTROOESOFÁGI VISSZAJELZÉS ÉS OESOFAGITIT

Az elmozdult alsó gastrooesophagealis záróizom anatómiai kóros hibájának diagnosztizálását hiatus sérvnek nevezzük, amelyet legjobban a radiológia diagnosztizálhat. A manometria segítségével a diagnosztikai küszöb alacsonyabb és érzékenyebb, így növeli a diagnosztizált számot.

A gastrooesophagealis reflux diagnosztizálható radiológiával és a bárium reflux szűrésével az alsó nyelőcsőbe. Érzékenyebb vizsgálat a manometria és a pH-sav mérése.

A nyelőcső alsó 10 cm-es nyálkahártya-károsodását oesophagitisnek nevezik. A szó magában foglalja a makroszkopikus szabad szemmel való megjelenést, valamint a mikroszkopikus hisztopatológiai eredményeket. Nem azonosak és a mikroszkópia érzékenyebb, de mit is jelent ez valójában?

• Külön-e ez a három végpont betegség?
• Mi a viszonyuk egymáshoz?
• Korrelálhatók-e a tünetekkel?
• Lehet-e mindegyik külön-külön?
• Tünetek jelentkezhetnek e végpontok nélkül?

GYÓGYÍTÁSI ÉS EPIGASZTRIKUS FÁJNYÚJTÁSOK VIZSGÁLATA

Bernstein a gyomorégést úgy reprodukálta, hogy 200-300 ml 0,1 N sósavat öntött egy csövön keresztül az alsó nyelőcsőbe, ami megerősítette, hogy az alsó nyelőcsőből származik. A sav elhelyezése a gyomorban önmagában nem megbízható és főleg negatív módszer volt ugyanazoknak a gyomorégési tüneteknek a kialakulásában (37). Bernsteinnél volt néhány hiatus hernia beteg, akik gyomorégéssel terjedtek a has felső részére - az epigastriumba.

Az epigasztrikus fájdalom reprodukciós teszt (15, 29, 107) a gyomorégés Bernstein-tesztjének finomított fejlesztése volt. Az epigasztrikus fájdalom teszt 20-30 ml-t cseppentett ugyanabban az erősségű savban 4 perc alatt, közvetlenül és specifikusan a nyelőcső alsó 10 cm-re, manometrikus kontroll alatt. 100% -ban pontos volt, ha a beteget előző fájdalom ébresztette előző este. Érdekes módon, ha 200-300 ml savat teszünk közvetlenül a gyomorba, az ilyen fájdalom nem reprodukálódik. A szerző aggódhatott, mert az ilyen kutatások minden tankönyvtanítás ellen voltak, a későbbi ismételt figyelmeztetések ellenére, olyan címek alatt, mint a „Lancet-ban vitatott dogma” (83) .

DUODENÁLIS ULCER FÁJDALOM

A nyombélfekélyes betegek fájdalmai feloszthatók epigasztrikus fájdalomra és hasi fájdalmuk más helyeire (49). Van egy harmadik csoport, fájdalom nélkül, de a nyombélben fekély van, amely néma; gyakran vészhelyzetként jelentkeznek perforált fekély vagy vérzés nélkül, soha nem fájtak. Ez magyarázatot igényel.

Manometrikusan az epigasztrikus fájdalomban szenvedő nyombélfekélynél a záróizmok gyengébbek és a refluxuk nagyobb, mint a nem epigasztrikus fájdalommal rendelkezőknél; valószínűbb a gyomorégésük (27, 32). Amikor a truncalis vagotomia és a pyloroplasztika után hónapokkal tanulmányozták, néhány betegnek pozitív volt az epigasztrikus fájdalom reprodukciós tesztje, annak ellenére, hogy hónapok óta nem fájtak. Túlérzékeny alsó nyelőcső nyálkahártyájuk volt, amelyet alacsonyabb savas reflux szintnél stimuláltak?

Gasztrointesztinális hormonok

A gasztrin és a kolecisztokinin két gyomor-bélrendszeri hormon, amelyek növelik az izolált perfundált kutya gasztrooesophagealis záróizom sphincteris nyomását. Mindkettő szekretomotoros hormon. Az antrumból termelt gasztrin gyomorsav-szekréciót okoz a gyomor testéből. A kolecisztokinin az epehólyag összehúzódását okozza.

A szekretin és a glükagon szintén szekretomotoros, és mindkettő másodlagos hatásként csökkenti a gastrooesophagealis záróizom nyomást. A Secretin fő hatása a hasnyálmirigy szekréciójának előidézése. A glükagon fő hatása, amint a neve is mutatja, a vércukorszint emelése. Ellensúlyozza az inzulin hatását, de valószínűleg a legerősebb hormon a gasztrooesophagealis záróizom-nyomás csökkentésére.

Paul Thomas munkáját a Londoni Királyi Kórházban kísérleti úton végezte kutyákon ezeken a hormonokon, és úgy gondolták, hogy ez egy későbbi kutatás szempontjából fontos ígéretes terület (35). Nyilvánvaló, hogy ezek a hormonok mind a késleltetett gyomorürítésre, mind a gyomor-nyelőcső refluxjára gyakoroltak hatást egy gyenge záróizom révén, valamint az epe visszafolyásával a nyombélből a gyomorba.

GASZTRASAVTITKOLÁS

Az 1950-es és 60-as években a gyomorsavat tartották a fő tényezőnek a peptikus fekélyek kialakulásában. A Pentagastrin által kiváltott gyomorszekréciós vizsgálatokat a professzori egyetemi sebészeti központok többségében rutinszerűen végezték. Az elfogadott szakértő Jeremy Hugh Baron volt, aki 1978-ban írta meg a gyomorfunkció klinikai tesztjeit. Rámutatott, hogy bár a nyombélfekély betegek csoportos savszekréciója a normálnál magasabb, valójában egyharmada normális, egyharmada rendellenes és ez csak a magas szintek utolsó harmada volt, amely a csoport egészét magas titkárokba taszította. Az Earlam elemzése megerősítette Baron munkáját, miszerint az egyén számára a pentagasztrin-vizsgálatok eredményei nem járultak hozzá a nyombélfekélyes betegek műtéti döntésének meghozatalához (85) .

Megpróbálták meghatározni a nyombélfekély által elszenvedett fájdalom mennyiségét azáltal, hogy mérsékelték az antacid enyhítő tabletta bevitelét a fájdalom semlegesítésére (54). Ez a tünetek jó kvantitatív mértékének tűnt.

BILE REFLUX

Önmagában az epe a duodenumban nem károsítja a nyálkahártyát. De ha visszafolyik a gyomorba úgy, hogy a gyomorsósavhoz csatlakozó epe visszafolyása károsodást okoz, akkor ez gyomorhuruthoz és gyomorfekélyhez vezethet. Amikor ez a vegyes sav/epe folyadék visszafolyik az alsó nyelőcsőbe, a hám is károsodik, és gyomorégést okozhat. Tanulmányokat végeztek a részleges gasztrektómia és a Roux en Y anastomosis műtéti eljárásairól, ahol az epefolyadékot Y alakú anastomosisban terelték a gyomor alatt legalább 25 cm-rel (53, 75). .

TÜNETELEMZÉS ÉS KÉRDŐÍV

Az 1970-es években szinkronban, ezekkel a manometriai és fiziológiai vizsgálatokkal együtt, a tünetek jelentősége világossá vált, mivel a beteg számára sokkal fontosabbak voltak, mint a hiatus hernia vagy a peptikus fekély vagy a kiegészítő patofiziológiai rendellenességek eredeti anatómiai/kóros diagnózisa.

Fokozatosan gyűjtöttek hatalmas adatállományt 319 betegből, akiknek radiológiailag rendellenes duodenuma volt (47, 55). Ezt a számítógépesítés korai szakaszában hajtották végre az IBM lyukkártyákkal, kombinálva a) hosszú tünetelemzést, b) pentagasztrin gyomorsav-szekréciós teszt eredményeit, c) a gyomor, a nyombél és a nyelőcső radiológiai megjelenését és d) több különböző sebész döntését. hogy működjön-e vagy sem.

Ebből az adatbázisból egyszerű volt megváltoztatni a végpontokat, és számítógéppel kinyomtatni az összes, az adott sebész vagy klinikus rendelkezésére álló adatot. Példák:

1. az epigasztrikus és nem epigasztrikus fájdalom, a nyombélfekély összehasonlítása a reflux tünetek stb. Tekintetében (47) .
2. a maximális gyomorsav-kibocsátással korreláló tünetek.
3. a duodenum radiológiai hibáival korreláló tünetek (99), pl. Fekélykráter vagy hegesedés, amely gyomorfekélyt vagy hiatus herniat kísér.
4. több műtéti orvos döntése szerint végpontként működik-e vagy sem (85). Nem meglepő, hogy ez véletlenszerű volt, más szóval logikus gondolkodási folyamatot nem fedeztek fel. Valószínűleg a háziorvos döntött eredetileg, mert elegük volt a műtétjének ismételt látogatásaiból, amelyek antacid kezelést igényeltek.

KLINIKAI KAPCSOLATOK KERESÉSE

A „nyombélfekély” végpontjának használata a nyombélfekély kráterének radiológiai megállapításával vagy a nyombél sapkájának megijesztésével alig vagy egyáltalán nem korrelált a tünetek és a klinikai felhasználás értelmessége között:

1. a nyombél, a gyomor vagy a nyelőcső nyálkahártyájának szövettana (81, 115)
2. radiológiai leletek (99)
3. gyomorsav-szekréciós tesztek (47)
4. a hiatus sérvhez általában társuló tünetek
5. a sebészek döntése a műtétről (85)

MI A DIAGNOSZTIKAI ENDPOINT

Egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a hiatus sérv, a nyombélfekély vagy az epekövek végpontjai valójában zavaróak voltak, mivel jelenlétük önmagában nem jelezte a műtétet, és ezt elkerülhetetlenül a tünetek elemzésével kellett volna minősíteni. Ez arra a felismerésre vezetett, hogy két csoport van egy-egy a spektrum mindkét végén.

A. A régi stílusú kóros végpontokkal rendelkező betegek, akiknek soha nem volt semmilyen tünete, pl. Tünetmentes epekő.
B. Azok, akiknek tipikus tünetei vannak, mondjuk szünetsérv vagy nyombélfekély, de akik ismételt radiológiai, endoszkópos vagy egyéb vizsgálatok során negatív vizsgálatokat végeztek. Mondja-e a betegnek, hogy rossz végpontja vagy helytelen tünetei vannak, vagy azt tanácsolja neki, hogy menjen el, amíg meg nem kapja a helyeset?

Az eredmények óhatatlanul kérdéseket vetnek fel a várható vagy szükséges végpont radiológiai, endoszkópos vagy szövettani megállapításának megkísérléséhez fordított költségekkel és kellemetlenségekkel kapcsolatban. De úgy tűnt, senkit nem érdekel ez a probléma, mint intellektuális gyakorlat. Lehet, hogy sokkal jobban érdekelte őket a felesleges vizsgálatok és vizsgálatok által generált pénz.

A harang alakú Gauss-görbe farka között középen a kórházi betegek többsége különböző kóros végpontok (HH, nyombélfekély, epekő) keverékével, számos vizsgálattal rendelkezik, beleértve a gyomor szekrécióját és ürítését, a nyelőcső mozgékonyságát, a pH-mérést, szövettan és végül endoszkópia. Volt-e betegségük, tünetek komplexe, helicobacter pylori, vagy csak emésztési zavarok vagy dyspepsia? Hogyan tudná felmérni, megmérni, kivizsgálni vagy diagnosztizálni? Végül a betegnek kezelésre volt szüksége, miközben az orvosok kétkedve kapkodták a fejüket.

HIVATKOZÁSOK

15. Epigasztrikus fájdalom kialakulása a nyombélfekélyben alsó nyelőcsős sav perfúzióval. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 4: 714-6 (1970) PMID 5491256

27. A gasztro-oesophagealis csatlakozás nyombélfekélyben szenvedő betegeknél. [PDF]
Earlam R J
Rend Gastroenterol 4: 69-72 (1972)

29. További tapasztalatok az epigasztrikus fájdalom reprodukciós vizsgálatokról a nyombélfekélyben. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 2: 683-5 (1972) PMID 5031711

32. a) A gyomor-nyelőcső elágazása a nyombélfekély műtétje előtt és után. [PDF]
Thomas P A, Earlam R J
Brit J Surg 60: 717-9 (1973) PMID 4741188

b) A gyomor-nyelőcső csatlakozása a nyombélfekélyben műtét után.
Thomas P, Earlam R
Br J Surg 59, 309 (1972) PMID 5020769

35. a) A gasztrointesztinális polipeptid hormonok hatása az izolált perfúzióra
gyomor-nyelőcső záróizom. [PDF]
Thomas P A, Earlam R J
Brit J Surg 60: 306 (1973) PMID 4700236

b) Eljárás: A gasztrin és a glükagon hatása a gasztro-nyelőcső működésére az izolált perfúziós kutya gyomorban és nyelőcsőben.
Thomas P A, Earlam RJ
Clin Sci Mol Med 46, 5P (1974) PMID 4811875

37. Gyomorfekély fájdalma. [PDF]
Earlam R J
Lancet 1: 744-5 (1974) PMID 4132476

47. A nyombélfekély tüneteinek számítógépes kérdőíves elemzése. [PDF]
Earlam R J
Gastroenterology 71: 314-7 (1976) PMID 780183

49. A nyelőcső működésének klinikai tesztjei. [PDF]
Earlam R J
Crosby Lockwood Staples St Albans 383 pp 150 illusztráció (1976) Könyv

53. Az epekövek klinikai jelentősége és radiológiai vizsgálata. [PDF]
Earlam R J, Thomas M
Brit J Surg 65: 164-7 (1978) PMID 638425

54. Antacid készítmény a nyombélfekély kezelésében. [PDF]
Chaput de Saintonge D M, Earlam R J, Wright J T, Evans S JW, Hillenbrand P, Lancaster-Smith M J, Balme R H,
Barnardo D E
Gyakorló 220: 321-3 (1978)

55. Mérhetők-e a nyombélfekély tünetei? [PDF]
Earlam R J, Chaput de Saintonge D M
Ital J Gastroenterol 10: 133-8 (1978)

75. Epe reflux és a Roux en Y anastomosis. [PDF]
Earlam R J
Brit J Surg 70: 393-7 (1983) PMID 6347313

81. A nyelőcső, az antrum és a duodenum szövettani megjelenése és összefüggése a nyombélfekély tüneteivel. [PDF]
Earlam R, Amerigo J, Kakavoulis T, Pollock D.J.
Gut 26: 95-100 (1985) PMID 3965370

83. Vitatott dogma: a nyombélfekély fájdalmának eredetéről. [PDF]
Earlam R J
Lancet 1: 973-4 (1985) PMID 2859422

85. Döntési elemzés a nyombélfekély elekciós operációjában. [PDF]
Earlam R J, Evans S J
Elméleti sebészet 1: 89-95 (1986)

99. A nyombélfekélyben szenvedő betegek radiológiai változásainak klinikai jelentősége. [PDF]
Earlam R.J, Murray R S, Swann J C, Slater E G, Evans S J
Ital J Gastroenterology 18: 88-92 (1986)

107. Nyelőcsőfájdalom. [PDF]
Earlam R J
Gastroenterology 98: 250 (1990) PMID 2293591

115. Diszpepsziás betegek endoszkópos és szövettani eredményei. [PDF]
Earlam R J
Brit Med J 302: 1153 (1991), május 11. PMID 1878055