Hipokalcémia

Absztrakt

Célkitűzés

Bizonyítékokon alapuló megközelítés biztosítása a háziorvosok számára a hipokalcémia diagnosztizálásában és kezelésében.

A bizonyítékok minősége

A MEDLINE és EMBASE cikkeket 2000 és 2010 között kerestük, a hipokalcémia diagnózisára és kezelésére összpontosítva. A bizonyítékok szintjét (I – III.) Adott esetben megemlítették, a legtöbb tanulmány II. Vagy III. Szintű bizonyítékot szolgáltatott. A releváns cikkekre hivatkozásokat is kerestünk a releváns cikkekre.

Fő üzenet

A krónikus hipokalcémia oka általában a mellékpajzsmirigy-hormon vagy a D-vitamin nem megfelelő szintje, vagy ezen hormonokkal szembeni rezisztencia. A kezelés az orális kalcium- és D-vitamin-kiegészítőkre, valamint a hiányosságok esetén a magnéziumra összpontosít. A kezelés tovább fokozható tiazid diuretikumokkal, foszfátkötőkkel, valamint alacsony sótartalmú és alacsony foszfor tartalmú étrenddel a hypoparathyreosis miatt másodlagos hipokalcémia kezelésében. Az akut és életveszélyes kalciumhiány intravénás kalcium-kezelést igényel. A jelenlegi kezelési ajánlások nagyrészt szakértői klinikai véleményen és közzétett esettanulmányokon alapulnak, mivel jelenleg nem állnak rendelkezésre megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálatok adatai. A hypoparathyreosis jelenlegi terápiájának szövődményei közé tartozik a hypercalciuria, a nephrocalcinosis, a vesekárosodás és a lágyrész meszesedése. A jelenlegi terápiát a szérum kalciumingadozásai korlátozzák. Bár ezeket a szövődményeket jól ismerik, a terápia általános jólétre, hangulatra, megismerésre és életminőségre gyakorolt hatásait, valamint a szövődmények kockázatát nem vizsgálták megfelelően.

Következtetés

A családorvosok döntő szerepet játszanak a betegek oktatásában a hipokalcémia hosszú távú kezeléséről és szövődményeiről. Jelenleg a kezelés nem optimális, a szérum kalcium ingadozása és a jóváhagyott mellékpajzsmirigy-hormonpótló kezelés hiánya a hypoparathyreosis esetén.

A hipokalcémia egy gyakori biokémiai rendellenesség, amelynek súlyossága változhat az enyhe esetekben tünetektől az akut életveszélyes krízisként. 1 A szérum kalciumszintet szűk tartományban (2,1–2,6 mmol/l) 3 fő kalciumszabályozó hormon - parathormon (PTH), D-vitamin és kalcitonin - szabályozza a bélre, a vesére és a csontvázra gyakorolt specifikus hatásuk révén. . 1, 2 A teljes szérum kalcium körülbelül fele kötődik a fehérjéhez, a fennmaradó szabad ionizált kalcium fiziológiailag aktív. 2 A hiperkalcémia vagy a hipokalcémia diagnózisának megerősítése előtt a szérum kalciumszintjét korrigálni kell az albumin szintjével. 1

Hipokalcémia (korrigált szérum teljes kalciumszint 1, 3 (1. rovat 1, 2, 4, 5). A hipokalcémiát számos gyógyszerrel is összefüggésbe hozták, ideértve a biszfoszfonátokat, a ciszplatint, az epilepszia-ellenes szereket, az aminoglikozidokat, a diuretikumokat és a protonpumpa inhibitorokat (III. Szintű bizonyíték); és vannak más okai is. 3

1. rovat.

A hipokalcémia okai

D-vitamin elégtelenség vagy D-vitamin-rezisztencia

Hipoparathyreosis műtét után

Hypoparathyreosis autoimmun betegség vagy genetikai okok miatt

Vesebetegség vagy végstádiumú májbetegség, ami D-vitamin elégtelenséget okoz

Pseudohypoparathyreosis vagy pseudopseudohypoparathyreosis

Metasztatikus vagy nehézfém (réz, vas) beszivárgás a mellékpajzsmirigybe

Hypomagnesemia vagy hypermagnesemia

Éhes csont szindróma postparathyreoidectomia

Foszfát vagy citrált vérátömlesztés infúziója

Gyógyszerek (pl. Nagy dózisú intravénás biszfoszfonátok)

A mellékpajzsmirigy korábbi sugárzása

Cooper és Gittoes, 1 Murphy és Williams, 2 Holick, 4 és Bilezikian adatai. 5.

A bizonyítékok minősége

A MEDLINE és az EMBASE között 2000 és 2010 között megjelent cikkeket kerestünk, amelyek középpontjában a hipokalcémia diagnosztizálása és kezelése állt. A legtöbb szakértők által áttekintett tanulmány II. És III. Szintű bizonyítékot kínált. A releváns cikkekre hivatkozásokat is kerestünk a releváns cikkekre.

Fő üzenet

Alacsony D-vitamin szint

Az 1,25-dihidroxi-D-vitamin jelenléte fokozza a kalcium és a foszfor bélfelszívódását, és elősegíti a csontok átalakulását. 4, 6 D-vitamin elégtelenség (25-hidroxi-D-vitamin [25 (OH) D] 1., 2., 4., 7., 8. szint. A nem megfelelő D-vitamin-szint a gyomor-bélrendszer kalcium felszívódásának akár 50% -os csökkenéséhez vezet, ami csak 10 Az étrendi bél kalciumának felszívódásának% -15% -a

A D-vitamin elégtelenségét a csökkent bőrszintézis is okozza (a korlátozott napsugárzás, a bőr pigmentációja vagy az életkor előrehaladtának köszönhetően). Csökkent felszívódás, fokozott katabolizmus, károsodott máj- vagy vese hidroxiláció 1,25-dihidroxi-D-vitamin képződéséhez, vagy a D-vitamin anyagcseréjének és reagálóképességének megszerzett és genetikai rendellenességei szintén alacsony D-vitamin-szinthez vezetnek. 1, 2, 4, 7 A D-vitamin szükséglet nő a terhesség alatt és után, és az anya alacsony D-vitamin-szintje összefügg a hypocalcaemiával a szoptatott csecsemőknél. 9.

Bizonyítási szintek

I. szint: Legalább egy megfelelően elvégzett randomizált kontrollált vizsgálat, szisztematikus áttekintés vagy metaanalízis

II. Szint: Egyéb összehasonlító vizsgálatok, nem randomizált, kohorszos, esetkontrollos vagy epidemiológiai vizsgálatok, és lehetőleg egynél több vizsgálat

III. Szint: Szakértői vélemény vagy konszenzusos nyilatkozatok

A hipokalcémia olyan betegeknél alakulhat ki, akiknek a biszfoszfonát-terápia megkezdése után nem megfelelő a 25 (OH) D szintje, és ezt az intravénás biszfoszfonát-terápia megkezdése előtt ki kell zárni, különösen oszteoblastikus metasztázisban szenvedő egyéneknél (III. A szérum 25 (OH) D és 1,25-dihidroxi-D-vitamin szintjét meg kell mérni hipokalcémiában szenvedő egyéneknél (III. Szintű bizonyíték). 2

Csökkent vagy nem megfelelően normális PTH

Az alacsony PTH szint a vizelet túlzott kalciumvesztését, a csontok átalakulásának csökkenését és a bél kalcium felszívódásának csökkenését eredményezi. 1, 15 Ritkán pszeudohypoparathyreosis formájában jelentkező PTH-rezisztencia hasonló fiziológiai profilt hozhat létre, és meg kell fontolni megemelkedett szérum PTH-szint jelenlétében. 1

A hypoparathyreosis a mellékpajzsmirigyek vagy azok érellátásának véletlen eltávolítása vagy károsodása, vagy azok teljes ellátása során a teljes pajzsmirigy-eltávolítás során jelentkezik. Ez a teljes pajzsmirigy-eltávolítás 0,5-6% -ában fordul elő. 16 Tartós hipokalcémia a műtét után 6 hónappal megerősíti a hypoparathyreosis diagnózisát alacsony vagy nem megfelelően normális PTH-szint jelenlétében.

Az autoimmun hypoparathyreoidismus önmagában vagy a poliglanduláris endokrinopathia részeként jelentkezhet. 1, 2, 16, 17 A mellékpajzsmirigy kialakulásával járó genetikai mutációk, valamint a PTH szintézise vagy szekréciója szintén hypoparathyreoidist okozhat. A genetikai mutációk a PTH-val szembeni rezisztenciát is eredményezhetik a proximális vese tubulusban, ami túlzott vese kalciumvesztést és hipokalcémiát okozhat. 2, 16, 17 A kalcium-érzékelő receptor aktiváló mutációi a veleszületett hypoparathyreosis leggyakoribb okai közé tartoznak. Ezeket a mutációkat jelentős hypercalciuria jelenléte jellemzi, amelyet általában a D-vitamin metabolitok adagolása fokoz. 2, 16 - 23

Egyéb veleszületett rendellenességek

A mellékpajzsmirigyek embrionális fejlődésében fellépő rendellenességek DiGeorge-szindrómát eredményezhetnek, amely szívhibákkal, rendellenes fáciesekkel, thymás hypoplasiával, szájpadhasadékkal és hypocalcaemiával társulhat. Egyéb genetikai rendellenességek szintén hypoparathyreoidist vagy pseudoparahyperthyreosisot okozhatnak.

A hypoparathyreosis nem gyakori okai közé tartozik a mellékpajzsmirigy mirigyek nehézfém infiltrációja vassal, amint azt a hemochromatosis, vagy a thalassemia mutatja. A Wilson-kórban tapasztalt rézlerakódás szintén ritka ok, csakúgy, mint a mellékpajzsmirigy metasztatikus beszivárgása. A magnéziumhiány vagy a felesleg károsíthatja a PTH szekrécióját, és hypoparathyreoidistát is eredményezhet. 10.

Klinikai bemutatás és értékelés

Az akut hipokalcémia súlyos kórházi kezelést igénylő tüneteket eredményezhet, míg azok a betegek, akiknél fokozatosan alakul ki hipokalcémia, inkább tünetmentesek. 1 A hipokalcémia tünetei leggyakrabban a paresztézia, az izomgörcsök, a görcsök, a tetania, a mellkasi zsibbadás és a görcsrohamok. 1, 2, 16 A hipokalcémia laryngospasmussal, neuromuszkuláris ingerlékenységgel, kognitív károsodással, személyiségzavarokkal, elhúzódó QT-intervallumokkal, elektrokardiográfiai változásokkal is járhat, amelyek utánozzák a szívinfarktust vagy szívelégtelenséget. 2, 16

Alapvető kérdés a hipokalcémia családi kórtörténetében, mivel ez jelezheti a hypoparathyreosis genetikai okát. A korábbi fej- vagy nyaki műtétet meg kell erősíteni. A növekedés vagy szellemi retardáció, veleszületett rendellenességek vagy halláskárosodás szintén genetikai rendellenesség jelenlétére utal. 16 A fizikális vizsgálat során keresse meg a nyaki hegesedést, mivel a betegek nem feltétlenül emlékeznek távoli nyaki műtétre. Chvostek és Trousseau jelek kiválthatók hipokalcémiás betegeknél. A Chvostek jel a felső ajak megrándulása, az arcon kopogtatva a fülcimpával szemben 2 cm-rel, az arcidegre boruló zygomatikus folyamat alatt. 24 A Trousseau jel (megbízhatóbb jel a hipokalcémiás betegek 94% -ában és az egészséges emberek csupán 1–4% -ában fordul elő) a Carpopedalis görcs jelenléte, amelyet hipokalcémiás betegeknél 3 percen át tartó szisztolés nyomáson felfújt vérnyomás-mandzsetta alkalmazása után észleltek. . 24, 25

Diagnosztikai laboratóriumi vizsgálatok: A kezdeti laboratóriumi vizsgálatokat a 2. rovat. 1, 2, 16 Hypoparathyreoid betegeknél hypocalcaemia, alacsony vagy nem megfelelően normális PTH-szint, hyperphosphatemia, hypercalciuria és alacsony 1,25-dihidroxi-D3-vitamin szint lesz. 16 Az ionizált kalcium mérése erősen ajánlott kritikus állapotú betegeknél, mivel a szérum pH-értékének változása befolyásolja a kalcium albuminnal való kötődését (II. Szintű bizonyíték). 26 - 28

2. rovat.

Alapvető vizsgálatok egy specifikus diagnózis felállításához, valamint speciálisabb vizsgálatok, amelyekre konkrét esetekben szükség lehet (III. Szintű bizonyíték)

Szérum kalcium (az albuminra korrigálva)

Teljes vérkép

24 órás vizeletfoszfát, kalcium, magnézium és kreatinin

Vese ultrahangvizsgálat a nephrolithiasis felmérésére

DNS-szekvenálás a genetikai mutációk kizárására

Biokémia első osztályú családtagokban

Cooper és Gittoes, 1 Murphy és Williams, 2 Shoback adatai. 16.

A hipokalcémia akut kezelése

Intravénás kalciumot adnak, ha a szérum kalciumszint 1,9 mmol/l alá csökken, vagy az ionizált kalciumszint kevesebb, mint 1 mmol/l, vagy ha a betegek tünetei vannak (III. Szintű bizonyíték). 1, 2, 29 Az intravénás kalcium-glükonát, amelyet egy központi vénás katéterrel adnak be, előnyösebb az extravazáció és a környező szövet irritációjának elkerülése érdekében, ami leggyakrabban kalcium-klorid alkalmazásakor tapasztalható. 1, 2, 16, 30, 31 Az intravénás kalciumot 1 vagy 2 10 ml-es 10% -os kalcium-glükonát ampullában adják 50–100 ml 5% -os dextrózban hígítva, 5–10 perc alatt infundálva (III. Szintű bizonyíték). 1, 2 A kalcium-sók kicsapódásának elkerülése érdekében a foszfátot és a hidrogén-karbonátot nem szabad a kalciummal infundálni (III. Szintű bizonyíték). 30 A betegeknek szükség esetén orális kalcium-kiegészítőket és kalcitriolt (0,25–1 μg/nap) is kell kapniuk (III. Szintű bizonyíték). 1 A magnéziumhiányt vagy alkalózist korrigálni kell, ha van ilyen. 2, 16, 18 Akut módon a magnézium-kiegészítő terápia nem emeli a szérum PTH-ját vagy a kalciumot, mivel a perifériás PTH-rezisztencia több napig is eltarthat. 30

A hipokalcémia gyors korrekciója hozzájárulhat a szívritmuszavarhoz. 1, 3 Szükséges a szív monitorozása az intravénás kalciumpótlás során, különösen digoxin-terápiában részesülő betegeknél (III. Szintű bizonyíték). 1, 16, 18

A krónikus hipokalcémia hosszú távú kezelése

A szájon át alkalmazott kalcium, D-vitamin és metabolitjai elengedhetetlenek a kezelésben, a hypomagnesemia korrekciója mellett. 2 A kalcium-karbonátban és a kalcium-citrátban a legnagyobb az elemi kalcium aránya (40%, illetve 28%), és könnyen felszívódnak; választott kiegészítőknek tekintik. A kalcium-kiegészítő adagok 6, 16, 32 napi 1-2 alkalommal 1-2 g elemi kalciumot jelentenek (III. Szintű bizonyíték). 16 Az elemi kalcium-kiegészítők napi háromszor 500-1000 mg-mal kezdhetők és felfelé titrálhatók (III. Szintű bizonyíték). A tünetmentes elektrokardiográfiai változások általában kalcium- és kalcitriol-kiegészítéssel normalizálódnak (II. Szintű bizonyíték). 33

A hiperkalciuria a D-vitamin terápia szövődménye, különösen hypoparathyreosisban szenvedő betegeknél, mivel a PTH hiánya fokozza a vizelet kalciumvesztését. 2 Ha a hipokalcémia a D-vitamin felszívódásának következménye, az orvosoknak kezelniük kell a kiváltó okot (pl. Gluténmentes étrendet kell alkalmazniuk coeliakia esetén). 34 A magnézium-kiegészítés korrigálja a hypomagnesemiával kapcsolatos hipokalcémiát. 3

D-vitamin elégtelenség: A D-vitamin hiánya korrigálást igényel akár ergokalciferollal (D2-vitamin), akár kolekalciferollal (D3-vitamin). Az ergokalciferol hetente vagy heti kétszer 50 000 NE dózisban adható, a szintet 3 hónappal később értékelve, titrálva, amíg el nem érik a normál 25 (OH) D szintet (III., 1., 4., 8., II., 35. szint, 36. és I. szintű 37 bizonyíték). Alternatív megoldásként 300 000 NE ergokalciferolt adhatunk be intramuszkulárisan, az első 2 injekciót 3 hónapos intervallummal elosztva, majd ezt követően rendszeresen 6 havonta (III. Szintű bizonyíték). 1, 2

A kolekalciferol erősebb, mint az ergokalciferol. 4, 6, 16, 38, 39 100 000 NE D3-vitamin 3 havonta történő beadása szintén hatékony a megfelelő 25 (OH) D-szint fenntartásában (I. szintű bizonyíték). További vizsgálatokra van szükség a szoláriumok használatának értékeléséhez a D-vitamin elégtelenségének kijavításában (III. Szintű bizonyíték). 4, 41

Hypoparathyreosis: A hypoparathyreosis kezeléséhez a beteg gondos értékelésére és a kalcium-kiegészítésen kívüli egyéb kezelési lehetőségek mérlegelésére van szükség. A kalcium- és D-vitamin-kiegészítéssel történő kezelés elsődleges célja a tünetek kontrollja, a szérum kalciumszint fenntartása az alacsony normális tartományban (2,00–2,12 mmol/l), a szérum foszfor normál tartományban tartása és a kalcium-foszfát termék 4,4 alatt tartása. mmol 2/L 2 (55 mg 2/dL 2) hiperkalciuria, nephrocalcinosis vagy kalcium-foszfát sók kicsapódása nélkül a lágy szövetekben (III. szintű bizonyíték). 2, 16, 18, 42

D-vitamin analógok, különösen kalcitriol vagy alfakalcidol használhatók. 2 A szokásos kezdő adag napi 0,5 μg kalcitriol vagy 1 μg alfacalcidol. 1 A dózisok 4–7 napos emelésével történő felfelé történő titrálás ajánlott, amíg a szérum alacsony normálszintű kalciumszintet nem ér el (III. Szintű bizonyíték). 1 A kalcitriol előnyösebb, mivel viszonylag erőteljesebb, és rövid felezési idejének tulajdonítható, a hatása gyorsan megindul és ellensúlyozódik. 2, 6, 16 D-vitamin kezelés azoknál a betegeknél, akiknél a kalcium-érzékelő receptorok funkciónyereségi mutációi következnek be, további hypercalciuriát, nephrocalcinosist és vesekárosodást eredményez; így a tünetmentes betegek egyszerűen követhetők. 2

A tiazid diuretikumok csökkentik a vizelet kalcium kiválasztását a disztális vese tubuláris kalcium újrafelszívódásának növelésével. 2, 16, 43 Előnyös a diuretikumok alacsony sótartalmú, alacsony foszfáttartalmú étrenddel és foszfátkötőkkel való kombinálása (III. Szintű bizonyíték). 6.

A szérum kalciumot, foszfort és kreatinint hetente havonta meg kell mérni a kezdeti dózismódosítás során, negyedévente vagy kétszer évente mérve, miután a terápiás protokoll stabilizálódott (III. Szintű bizonyíték). 1, 6, 16

Sajnos a hypoparathyreosisban szenvedő betegek életminősége a standard skálán mérve gyenge, ami szemlélteti a terápia korlátait (II. Szintű bizonyíték). 44.

A PTH-val történő helyettesítő kezelés életképes lehetőség, mivel korrigálja a hiperkalciuriát, és potenciálisan csökkenti a nephrocalcinosis, a nephrolithiasis és a veseelégtelenség kockázatát. Csökkentheti a szérum kalciumának nagy ingadozását, valamint a nagyon nagy adag kalcium és D-vitamin metabolitok beadásának szükségességét. Ezenkívül a PTH 1-34 csökkenti a vizelet kalcium kiválasztását (II. Szintű bizonyíték), 45-49, ami lehetővé teszi a kalcium és a D-vitamin dózisának csökkentését; A PTH 1–84-et szintén tanulmányozták, és értékes kiegészítőjévé válhat a jelenlegi kezelési lehetőségeknek (II. Szintű bizonyíték). 50 A hipoparathyreoidizmus az egyetlen fennmaradó hormonális elégtelenség, amelyet jelenleg nem kezelnek a hiányos hormon közvetlen pótlásával. 51 Jelenleg a PTH-kiegészítést az Health Canada nem hagyta jóvá a hypoparathyreosis kezelésében. 2

Következtetés

A családorvosok kulcsszerepet játszanak a hipokalcémia és a hypoparathyreosis kezelésében. A kezeléshez meg kell határozni a hipokalcémia okát, amelyet kalcium és D-vitamin metabolit pótlás követ. A kezelés tovább fokozható tiazid diuretikumok és egyéb lehetőségek bevezetésével, amelyek hatékonyak a hipokalcémia kezelésében és a tünetek megelőzésében. Sajnos a jelenlegi bizonyítékok nagyrészt klinikai tapasztalatokon alapulnak, nem pedig kontrollált összehasonlító vizsgálatokon. A hypoparathyreosis hagyományos terápiája jelenleg nem optimális, és a szérum kalciumának nagy ingadozásával, valamint a hypercalciuria, a vesekárosodás és a hypercalcaemia kockázatával jár. A hipokalcémia okának kiértékelését és meghatározását követően az orvosoknak agresszíven kell kezelniük és szorosan figyelniük kell a betegeket.

Megjegyzések

FŐBB PONTOK

A családorvosok kulcsszerepet játszanak a hipokalcémia és a hipoparathyreoidizmus kezelésében, amelyek a hipokalcémia egyik fő oka. A hypocalcaemia hagyományos terápiája jelenleg nem optimális. A hypoparathyreosis kezelését nehezíti a jóváhagyott mellékpajzsmirigy-hormonpótló kezelés hiánya. Ez a cikk áttekinti a hipokalcémia okainak szakirodalmát, beleértve a D-vitamin-hiányt, valamint a hipoparathyreoidizmus veleszületett és szerzett okait, valamint a kezelés legfontosabb kérdéseit, például a kalcium intravénás beadását akut hipokalcémia esetén, valamint a D-vitamint és a kalcium-kiegészítést krónikus hipokalcémia esetén.

Lábjegyzetek

Ez a cikk jogosult Mainpro-M1 kreditek. Hitelek kereséséhez lépjen a www.cfp.ca és kattintson a Mainpro linkre.

La traduction en français de cet Article se trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro de février 2012 à la e92. oldal.

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Közreműködők

Mr. Fong és Dr. Khan hozzájárult az irodalom áttekintéséhez és értelmezéséhez, valamint a kézirat benyújtásra való előkészítéséhez.