HIRSZUTIZMUS: ÉRTÉKELÉS ÉS KEZELÉS

Silonie Sachdeva

Carolena Skin, Lézer- és Kutatóközpont Bőrgyógyászati Osztályától, Jalandhar - 144022 Punjab, India.

Absztrakt

A hirsutizmus egy általános klinikai állapot, amelyet minden életkorban szenvedő női betegeknél észlelnek. A nők körülbelül 5-10% -át érinti, és kozmetikai okokból gyakori panasz a bőrgyógyászati osztályon. Az ok főleg a hiperandrogenitás, amely lehet petefészek vagy mellékvese. Lehet, hogy része egy ritka metabolikus szindrómának, gyógyszer által kiváltott vagy csak idiopátiás. A hirsutizmusnak óriási pszichoszociális hatása van, különösen a fiatal nőknél. Ez a cikk áttekinti a hirsutizmus jelenlegi értékelési irányelveit és kezelését.

Bevezetés

A hirsutizmust a nőknél terminális durva szőrszálak jelenlétének definiálják, hímszerű eloszlásban. Ez a nők körülbelül 5-10% -át érinti [1,2], és kozmetikai okokból gyakran fordul elő panasz a bőrgyógyászati osztályon (OPD). Nemcsak feltétlenül szükséges azonosítani a hirsutizmus okát, hanem azt is, hogy tudjuk-e ajánlani a megfelelő kezelést a fő okozati tényező alapján. A diagnózis felállításának legfontosabb meghatározója a haj növekedésének formájában és sebességében bekövetkező változás. A hirsutizmus videokészülékekkel és számítógépes szoftverekkel történő értékelésére kidolgoztak egy technikát. [3] A hajfejlődésről digitális képalkotást rögzítenek, amely jelentős különbséget mutat a haj formájában és növekedési sebességében a szőrös és nem szőrös nők között.

Etiológia

Klasszikusan a hirsutizmust a nőstényekben az androgének (azaz a tesztoszteron) megnövekedett termelésének jelzőjeként tekintik a mellékvesék által vagy petefészekbetegség következtében megnövekedett androgénszintre. [4,5] A hiperandrogenizmus petefészkei a policisztás petefészek szindróma (PCOS) ) és petefészekdaganatok. A mellékvese okozta okok közé tartozik a Cushing-szindróma, az androgént termelő daganatok és a veleszületett mellékvese hiperplázia (CAH), leggyakrabban a 21-hidroxiláz-hiány miatt. Kevésbé gyakori ok a hiperandrogén-inzulinrezisztens-acanthosis nigricans szindróma (HAIRAN). A mellékvese-dihidroepiandroszteron-szulfát (DHEA-S) termelésének növelésével járó hiperprolaktinémia hirsutizmust okozhat. Az androgén gyógyszerek szintén fontos okai a hirsutizmusnak [6] [1. ábra]. A betegek körülbelül 20% -a normális androgénszinttel és petefészek funkcióval rendelkező idiopátiás hirsutizmusban (IH) jelentkezhet. Ezeknek a nőknek a megnövekedett szőr oka a perifériás androgén aktivitás rendellenességeivel függ össze. [7] Az IH megjelenése nem sokkal a pubertás után következik be, lassan haladva. A PCOS és az IH a nők hirstutizmusának 90% -át teszi ki. A hirsutizmus néhány premenopauzás nőknél is előfordulhat, és a menopauza után néhány évig folytatódhat. Ennek oka a petefészek ösztrogén szekréciójának csökkenése folyamatos androgéntermelés mellett. [8]

Algoritmus a haj túlzott növekedésével rendelkező nőbeteg értékeléséről (IH- Idipathic hirsutism, CAH - Veleszületett mellékvese hiperplázia, PCOS- Policisztás petefészek szindróma, DHEAS- Dehydroepiandrosterone szulfát, 17 OHP- 17 Hydroxy progesterone, LH- Luteinizáló hormon, FSH- Follicle stimuláló hormon, (+) jelen van, (-) hiányzik, N- Normal, Inc.- Növekedett, dec.- Csökkent)

Patogenezis

A hirsutizmus a fokozott termelésnek vagy a hajhagymák fokozott érzékenységének tulajdonítható a keringő androgének (tesztoszteron, Tst) iránt. A Tst túlnyomó részét a petefészek vagy a mellékvesék választják ki (80%). Kis mennyiségű keringő Tst az androgén prekurzorok, elsősorban az androsztenedion (a petefészkekből és a mellékvesékből származó) és a dihidroepiandroszteron (DHEA - a mellékvesékből származó) átalakulásából származik a májban, a bőrben és a zsírszövetben. Azonban a Tst csupán 1-2% -a szabad formában van, és aktív androgén. Körülbelül 98-99% -a kötődik a szteroid hormonhoz kötődő globulinhoz (SHBG), a kortizolhoz kötődő globulinhoz, vagy nem specifikusan az albuminhoz és más fehérjékhez, és biológiailag inaktív. Csak a szabad Tst alakul át dihidrotesztoszteronná (DHT) a szőrtüszők külső gyökérhüvelyében található 5-alfa-reduktáz 2-es izoenzim révén. [4,5] Ez az izoenzim dominál a herékben, a prosztatában és a szőrtüszőkben. szakáll- és nemi szőrszálak A DHT a vellus haj véglegesedését okozza, és meghosszabbítja az anagén fázist, ami hosszabb vastagabb szőrszálakat okoz. A normál androgénszinttel rendelkező IH feltételezhető, hogy túlzott perifériás 5-alfa reduktáz aktivitásból, androgén receptor polimorfizmusokból vagy megváltozott androgén anyagcseréből ered. [7]

Clincal jellemzői

A bőrös nőknél a terminális haj növekedése általában megnövekszik az arc, a felső ajak, az álla, a hát felső részén, a vállakon, a szegycsonton és a has felső részén. Ferriman és Gallwey [2] pontszámot dolgoztak ki a hirsutizmus klinikai számszerűsítésére. 161, 18 és 38 év közötti nő vizsgálata során a végső haj sűrűségét kilenc különböző testhelyzeten androgén hatással osztályozták 0-tól (terminális szőrszálak hiánya) 4-ig (kiterjedt terminális szőrnövekedés), és arra a következtetésre jutottak, hogy a hirsutizmust egy 8 vagy annál nagyobb pontszám [2. ábra]. Ez azonban szubjektív skála, ezért nem általánosan elfogadott.

Ferriman és Gallwey skála a hirsutizmus mérésére [2]

Hirsute betegek értékelése

Amikor egy nőbetegség a haj fokozott növekedésének legfőbb panaszával jelentkezik, feltétlenül meg kell vizsgálni, hogy a durva szőrszálak lokalizálódnak-e a férfi disztribúciójában, vagy a test egész testében növekedik-e a szőr növekedése (hipertrichózis). [9, 10] A hirsutizmus meghatározása után a következő lépéseket lehet elvégezni az ok megtalálásához [1. ábra].

Részletes kórtörténet, beleértve a megjelenés korát (pubertás, középkorú, menopauza), a tünetek megjelenési arányát (fokozatos vagy hirtelen), a virilizáció bármely jeleit vagy tüneteit (pattanások, hangmélyülés, ritka menstruáció, mellszövet veszteség vagy normális állapotvesztés) női testkontúr, klitoromegália, megnövekedett libidó, megnövekedett izomtömeg, mint a vállövben, szagtalan izzadás stb.), a súlygyarapodás vagy a cukorbetegség kórtörténete és a kórelőzmény a kezdet előtt.

Teljes általános fizikai és szisztémás vizsgálatot kell végezni, beleértve a has tapintását bármilyen petefészek tömeg esetén.

Ha a kábítószer az oka, akkor a gyógyszer egyszerű megvonásának hasznosnak kell lennie. Minden más esetben el kell végezni a szérummarkerek laboratóriumi értékelését a pontos etiológia ismerete érdekében. A különféle szérum markerek-

Tesztoszteron - A szérum tesztoszteron szintje normális lehet a jóindulatú patológia esetén, mint PCOS és CAH, de a mellékvese vagy a petefészek rosszindulatú daganata esetén mindenképpen megemelkedik (> 200 ng/ml). [11]

Dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) - A megemelt DHEAS (> 700 μg/dl) mindig mellékvese okát jelzi, jóindulatú vagy rosszindulatú.

17 Hidroxi-progeszteron - Ez a szérum marker egyedülálló a veleszületett mellékvese hiperpláziában. A mérést 0700 és 0900 óra között kell elvégezni a menstruációs ciklus korai follikuláris fázisában. A 200 ng/dl alatti szint kizárja a betegséget. Az enyhén megnövekedett szintek 300 és 1000 ng/dl között ACTH stimulációs tesztet igényelnek. 250 μg koszintropint (szintetikus ACTH) intravénásán adnak be, és a 17-hidroxi-progeszteron szintjét megmérik az injekció előtt és egy órával azután. A posztstimulációs értékek (> 1000 ng/dl) pozitív tesztet jelentenek. [11]

Huszonnégy órás vizeletmentes kortizolt kell mérni azoknál a nőknél, akiknél a Cushing-szindróma jelei és tünetei vannak.

3-nál nagyobb LH/FSH a PCOS-t jelzi. [12]

A prolaktin a hipotalamusz betegség vagy agyalapi mirigy daganata miatt hiperprolaktinémiában emelkedik.

Szérum TSH: A hypophysealis hypothyreosis [13] kofaktorként működhet a megemelkedett TSH-t okozó hirsutizmusban.

A medence ultrahangvizsgálata elvégezhető a petefészek neoplazma vagy a policisztás petefészek kimutatására.

A mellékvese régió mágneses rezonancia képalkotása (MRI) vagy komputertomográfiája (CT) hasznos a diagnózis felállításában.

Kezelés

A legtöbb nő a szőr eltávolítását különböző epilálási módszerekkel, például pengetéssel, borotválkozással és gyantázással végzi, mielőtt bemutatná a klinikán. Bár egyszerűek és olcsók, ezek a módszerek átmeneti jellegűek, és saját mellékhatásaik vannak, például fizikai kényelmetlenség, hegesedés, folliculitis, irritáló dermatitis vagy elszíneződés. Elektrolízist is alkalmaztak a haj eltávolítására. Ismételt kezelések esetén a hatékonyság a tartós hajhullás 15-50% között mozog. [14] Ugyanakkor nehéz nagy területeket, például a mellkason vagy a hát felső részén található szőrszálakat elektrolízissel kezelni, és ez időigényes lehet.

A lézerek az elmúlt két évtizedben nagy népszerűségre tettek szert, és végleges hajcsökkentést érhetnek el (nem eltávolítást). A szelektív fototermolízis elvén dolgoznak, ahol a lézer energia kifejezetten a cél (melanin) elpusztítására hat. [15,16] A lézer energia csak az anagén szőrtüszőkre hat. Ezért többszörös kezelésre van szükség a jelentős (azaz 80% -os) csökkenés eléréséhez. Ideális jelölt a lézeres szőrtelenítésre egy világos bőrszínnel és sötét színű szőrrel rendelkező beteg. A szőrtelenítésre szolgáló különböző lézerek közé tartozik a 694 nm-es rubinlézer, az 1064 nm-es Q-kapcsolású Nd: YAG lézer, a 755 nm hosszú impulzusú alexandrit és a 800 nm-es dióda lézer. Az indiai bőrtípusok (IV. És V. Típusú) esetében a hosszú hullámhosszú lézerek, mint például az Nd Yag lézerek voltak a leghatékonyabbak. [17] A lézeres szőrtelenítés a legalkalmasabb a normál androgénszinttel rendelkező idiopátiás hirsutizmusra.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszer megkezdése előtt az étrendet és a testmozgást minden PCOS-os nőnek javasolni kell. Minden elhízott nő esetében a súlycsökkenést, mint terápiát kell javasolni. Kimutatták, hogy a felsőtest elhízása csökkent nemi hormonkötő globulin-szinttel és megnövekedett szabad Tst-szinttel jár mind a nem hirsute, mind a hirsute nőknél, és hozzájárulhat a hirsutizmushoz. A gyógyszerek javallt a kezelésre, amikor a hiperandrogenizmust különböző laboratóriumi vizsgálatok igazolják. A következő gyógyszerek alkalmazhatók:

Szájon át szedhető fogamzásgátló

Az orális fogamzásgátlók (OCP) a hirsutizmus első vonalbeli kezelései, különösen azoknál a nőknél, akik fogamzásgátlásra vágynak. Az ösztrogén/progeszteron kombinációk hatnak-

csökkentve a gonadotropin szekrécióját és ezáltal csökkentve a petefészek androgéntermelését. [18]

növekvő SHBG-szint, ami a szabad tesztoszteron alacsonyabb szintjét eredményezi.

gátolja a mellékvese androgéntermelését. [19]

Androgén receptor blokkolók

A ciproteron-acetát (CA) erős progesztogén és antiandrogén tulajdonságokkal rendelkezik. Csökkenti a keringő Tst és az androsztendionion szintjét a keringő LH csökkenése révén, és a hirsutizmus hatékony kezelésére használták. [21] A CPA etinilösztradiollal (EE) kombinálva kapható (2 mg CPA és 35 μg EE/tabletta).

5-RA inhibitorok

A finaszteridről, az 5-alfa reduktáz gátlóról kiderült, hogy hatékony az IH kezelésében. [22] A finaszterid elsősorban gátolja a 2-es típusú 5-RA aktivitást. A klinikai tesztelés alatt még mindig egy 5-RA inhibitor a dutaszterid (GI198745, GlaxoWellcome Co., Research Triangle Park, NC), egy „kettős” 1-es és 2-es típusú 5-RA inhibitor. Az előrejelzések szerint ez a gyógyszer erősebb lesz, mint a finaszterid. Ez a vegyület hatékonyan gátolja a DHT termelést 99% -kal, körülbelül 24 órával orális beadás után. Mindezek az 5-RA szerek képesek férfias magzatot feminizálni. Ennélfogva a betegeknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk ezeken a gyógyszereken.

Gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH agonisták)

Ez a terápia parenterális, és súlyos hirsutizmusban szenvedő nők számára fenntartott, akik nem reagálnak az OC-re és az antiandrogénekre. [23] A hosszú hatású GnRH analógok csökkentik a gonadotropin szekrécióját, ezért csökkentik a petefészek stimulációját és ezáltal a tesztoszteront. Az ösztrogén termelés is csökken. Ezért a terápiát általában ösztrogént és progesztint tartalmazó orális fogamzásgátló tablettával kombinálva alkalmazzák.

Mellékvese elnyomás: Glükokortikoidok

A kortikoszteroidok fő alkalmazási területe a veleszületett mellékvese hiperpláziával (CAH) összefüggő hirsutizmus kezelése volt. [24] Alacsony lefekvés előtti dexametazon adagban használják őket. [25]

A szőrtüsző növekedésének biológiai módosítói

Az eflornitin-hidroklorid egy új szer, amelyet topikális krémként (13,9%) alkalmaznak az arcszőrzet növekedésének csökkentésére vagy megállítására a nőknél. Úgy gondolják, hogy a keratinszintézisben részt vevő enzim gátlásával gátolja a haj növekedését. Az ornitin-dekarboxiláz enzim erős, irreverzibilis gátlója, amely szükséges a sejtvándorlást, proliferációt és differenciálódást közvetítő poliaminok előállításához. [26] A DHT kötődése az androgén receptorhoz az ornitin dekarboxiláz szintézisének stimulálásával és a hajmátrix sejtek szaporodásával jár. A krémet naponta kétszer alkalmazzák az arcra. Fokozatos javulás látható hat-nyolc hét alatt. A jobb hatás érdekében lézeres kezelésekkel kombinálva is alkalmazható. [27]

Új gyógyszerek tárgyalás alatt

A hiperandrogén bőrszindrómákhoz új Fluridil (2-hidroxi-2-metil-N- [4-nitro-3- (trifluor-metil) -fenil] -3- (2,2,2-trifluor-acetilamino) ropanamid) antiandrogént fejlesztettek ki. [28] Ezen eredmények alapján egy orientációs három hónapos kísérleti vizsgálatot végeztek a 2% -os fluridil gél hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére idiopátiás hirsutizmusban szenvedő női betegeknél. Jelen klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a 2% -os fluridil gél a hirsutizmus biztonságos és hatékony kezelési módszere. Ez a készítmény azonban még nem áll rendelkezésre. Az antiandrogének szisztémás adagolásához képest a helyi fluridil nem befolyásolja az általános egészségi és szexuális funkciókat, és ami még fontosabb, nem csökkenti a libidót.

Következtetés

A hirustizmus mély klinikai értékelést és vizsgálatot igényel a kezeléshez. A farmakológiai terápiához a nők többségének orális fogamzásgátlók ajánlottak. Ha a válasz nem optimális, hat hónap elteltével szükség lehet antiandrogén hozzáadására. Az antiandrogén monoterápia nem ajánlott, kivéve, ha megfelelő fogamzásgátlást alkalmaznak. Azoknál a nőknél, akik szőrtelenítő terápiát választanak, a lézerekkel történő fotoepilálás a preferált választás.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Nulla.