Húgykő

(Nephrolithiasis; Kövek; Urolithiasis)

, MD, Duke Egyetem Orvosi Központ

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (0)
Labor teszt (0)
Oldalsávok (1)
Asztalok (1)
Videók (0)

Az USA-ban körülbelül 1/1000 felnőtt kórházba kerül évente a vizeletkő miatt, amely szintén az összes boncolás körülbelül 1% -ában található meg. A férfiak legfeljebb 12% -ánál és a nők 5% -ánál alakul ki vizeletkő 70 éves korig. A kalkulusok a mikroszkopikus kristályos gócoktól a több centiméter átmérőjű kőzetig változnak. Egy nagy kalkulus, az úgynevezett staghorn calculus, meg tudja tölteni az egész vese calyceal rendszerét.

Etiológia

Az USA-ban a kalkulusok mintegy 85% -a kalciumból, főleg kalcium-oxalátból áll (lásd a vizeletkő összetétele táblázatot); 10% húgysav; 2% -a cisztin; a fennmaradó rész nagy része magnézium-ammónium-foszfát (struvit).

A húgycső összetétele

Az összes kalkuláció százaléka

Magnézium-ammónium-foszfát (struvit)

Karbamidot hasító baktériumok által okozott húgyúti fertőzés

Az általános kockázati tényezők közé tartoznak azok a rendellenességek, amelyek növelik a vizelet sókoncentrációját, akár a kalcium vagy a húgysav sók fokozott kiválasztásával, akár a vizelet citrátjának csökkent kiválasztásával.

Mert kalciumkő, a kockázati tényezők népességenként változnak. Az Egyesült Államokban a fő kockázati tényező a hiperkalciuria, amely örökletes állapot a férfiak 50% -ánál és a nők 75% -ánál fordul elő kalciumkalkulumokkal; így azoknál a betegeknél, akiknek a családjában anamnézisben találhatók kalkulumok, nagyobb a visszatérő fogkockák kockázata. Ezeknek a betegeknek normális a szérum kalciumszintje, de a vizelet kalciumszintje férfiaknál> 250 mg/nap (> 6,2 mmol/nap), nőknél> 200 mg/nap (> 5,0 mmol/nap) emelkedik.

A hipocitruria (vizelet-citrát> 40 mg/nap [> 440 mikromol/nap]) lehet elsődleges, vagy az oxalát tartalmú ételek (pl. Rebarbara, spenót, kakaó, dió, bors, tea) túlzott lenyelése vagy az oxalát túlzott felszívódása okozhatja. különféle enterális betegségek (pl. bakteriális túlnövekedési szindrómák, krónikus hasnyálmirigy- vagy epeúti betegség) vagy ileojejunális (pl. bariatrikus) műtét miatt.

További kockázati tényezők közé tartozik a nagy dózisú C-vitamin (azaz> 2000 mg/nap) bevétele, a korlátozott kalciumtartalmú étrend (valószínűleg azért, mert az étkezési kalcium megköti az étrendi oxalátot) és az enyhe hyperuricosuria. Az enyhe hiperurikozúriát, amelyet férfiaknál> 800 mg/nap (> 5 mmol/nap) vagy nőknél> 750 mg/nap (> 4 mmol/nap) vizelet-húgysavként határoznak meg, szinte mindig a purin túlzott bevitele okozza (fehérjékben), általában húsból, halból és baromfiból); kalcium-oxalát kalkulus képződést okozhat (hyperuricosuric kalcium-oxalát nephrolithiasis).

Húgysavkő leggyakrabban a megnövekedett vizelet savasság (vizelet pH 5,5), vagy ritkán súlyos hyperuricosuria (vizelet húgysav> 1500 mg/nap [> 9 mmol/nap]) következtében alakul ki, amely kikristályosítja a nem disszociált húgysavat. A húgysavkristályok tartalmazhatják a teljes számológépet, vagy általánosabban olyan nidusot képezhetnek, amelyen kalcium vagy kevert kalcium- és húgysav-kő képződhet.

Cystine calculi csak cystinuria jelenlétében fordulhatnak elő.

Magnézium-ammónium-foszfát kalciumok (struvit, fertőzéskő) a húgyúti fertőzés jelenlétét jelzi, amelyet karbamid-hasító baktériumok okoznak (pl, Proteus faj, Klebsiella faj). A fogakat fertőzött idegen testként kell kezelni, és teljes egészében el kell távolítani. Más típusú fogkőtől eltérően a magnézium-ammónium-foszfát kalcium háromszor gyakrabban fordul elő nőknél.

A vizeletkő ritka oka az indinavir, a melamin, a triamterén és a xantin.

Kórélettan

A vizeletkő maradhat a vese parenchymában vagy a vesegyűjtő rendszerben, vagy átjuthat az ureterbe és a hólyagba. Az áthaladás során a fogkő irritálhatja az uretert, és elhelyezkedhet, akadályozva a vizelet áramlását, hidrouretert és néha hidronephrosist okozva. A közös szállásterületek a következők:

Distalis ureter (a csípő erek szintjén)

Nagyobb valószínűséggel nagyobb mennyiségű fogkő kerül elhelyezésre. A kalkulus átmérőjének általában 5 mm-nél nagyobbnak kell lennie ahhoz, hogy bekerüljön. Az ≤ 5 mm-es kalkulumok valószínűleg spontán elmúlnak.

Még a részleges elzáródás is csökkenti a glomeruláris szűrést, amely rövid ideig fennmaradhat a fogkő elmúlása után. Hidronephrosis és megemelkedett glomeruláris nyomás esetén a vese véráramlása csökken, ami tovább rontja a vesefunkciót. Általában azonban fertőzés hiányában maradandó veseműködési zavar csak körülbelül 28 napos teljes elzáródás után következik be.

Másodlagos fertőzés hosszú ideig tartó elzáródással fordulhat elő, de a legtöbb kalciumtartalmú kalkulumban szenvedő betegnek nincs fertőzött vizelete.

Tünetek és jelek

A veseparenchymában vagy a vesegyűjtő rendszerben megmaradó nagy fogkő gyakran tünetmentes, hacsak nem okoz elzáródást és/vagy fertőzést. Erős fájdalom, gyakran hányinger és hányás kíséretében, általában akkor jelentkezik, amikor a fogkő átjut az ureterbe, és akut elzáródást okoz. Néha durva hematuria is előfordul.

A fájdalom (vese kólika) változó intenzitású, de jellemzően gyötrő és időszakos, gyakran ciklikusan jelentkezik, és 20-60 percig tart. Hányinger és hányás gyakori. A hasüregben sugárzó fájdalom a szár vagy a vese területén a felső húgycső vagy a vesemedence elzáródására utal. Az ureter folyamán a genitális régióba sugárzó fájdalom alacsonyabb ureterelzáródásra utal. A suprapubicus fájdalom, a vizelet sürgőssége és gyakorisága disztális ureteralis, ureterovesicalis vagy hólyagkalkulumra utal (lásd Obstruktív uropátia: Tünetek és jelek).

A vizsgálat során a betegek nyilvánvalóan rendkívüli kényelmetlenséget szenvedhetnek, gyakran hamuszürkék és izzasztóak. A vesekólikában szenvedő betegek nem tudnak nyugodtan feküdni, és lépegethetnek, vonaglhatnak vagy folyamatosan eltolhatják a helyzetüket. A has kissé gyengéd lehet az érintett oldalon, mivel a tapintás növeli a nyomást a már kitágult vesében (costovertebrális szög érzékenysége), de a peritoneális jelek (őrzés, visszapattanás, merevség) hiányoznak.

Néhány beteg esetében az első tünet a hematuria vagy a kavics vagy a vizeletben lévő fogkő. Más betegeknél húgyúti fertőzés tünetei lehetnek, például láz, dysuria vagy zavaros vagy rossz szagú vizelet.

Diagnózis

Klinikai differenciáldiagnózis

A fogkő összetételének meghatározása

A tünetek és jelek más diagnózisokra utalhatnak, mint pl

Hashártyagyulladás (pl. vakbélgyulladás, méhen kívüli terhesség vagy kismedencei gyulladásos betegség miatt): A fájdalom általában állandó, és a betegek nyugodtan fekszenek, mert a mozgás súlyosbítja a fájdalmat; a betegek gyakran visszapattanó érzékenységgel vagy merevséggel is rendelkeznek.

Kolecisztitisz: Kócos fájdalmat okozhat, általában az epigastriumban vagy a jobb felső negyedben, gyakran Murphy-jellel.

Bélelzáródás: Kóros hasi fájdalmat és hányást okozhat, de a fájdalom általában kétoldalú, és nem elsősorban a szárban vagy az ureter mentén helyezkedik el.

Hasnyálmirigy-gyulladás: A felső hasi fájdalmat és hányást okozhat, de a fájdalom általában állandó, kétoldali lehet, és általában nem a szár vagy az ureter mentén jelentkezik.

Ezen rendellenességek többségével a vizelet tünetei ritkák, és más tünetek arra utalhatnak, hogy mely szervrendszerről van szó (pl. Hüvelyi váladékozás vagy vérzés a medence rendellenességeiben a nők körében). Figyelembe kell venni az aorta aneurysma boncolását, különösen időseknél, mert ha a veseartéria érintett, akkor hematuria, ureterális eloszlásban sugárzó fájdalom vagy mindkettő okozhat. Az akut hasi fájdalom általános értékelésének egyéb szempontjait máshol tárgyalják (lásd: Akut hasi fájdalom: Értékelés).

Gyöngyök és buktatók

Mivel nagy mennyiségű folyadék beadása nem gyorsítja a kő átjutását, normál mennyiségű iv. Vagy orális hidratációt kell alkalmazni.

A kólikát okozó fogkő gyanúja esetén a vizeletvizsgálat és általában képalkotó vizsgálat szükséges. Ha a számítás megerősítést nyer, akkor az alapbetegség értékelése szükséges, beleértve a fogkő összetételének tesztelését.

Vizeletvizsgálat

A makroszkopikus vagy mikroszkópos hematuria gyakori, de a vizelet a több kalkuláció ellenére normális lehet. Pyuria baktériumokkal vagy anélkül jelen lehet. A Pyuria fertőzést javasol, különösen ha szuggesztív klinikai leletekkel, például rossz szagú vizelettel vagy lázzal kombinálják. Kő és különféle kristályos anyagok lehetnek jelen az üledékben. Ha igen, akkor további vizsgálatokra van szükség, mivel a kalkulus és a kristályok összetétele mikroszkóppal nem határozható meg végérvényesen. Az egyetlen kivétel az az eset, amikor koncentrált, savanyított mintában tipikus hatszögletű cisztin kristályokat találnak, amelyek megerősítik a cystinuriát.

Képalkotó tesztek

A nem kontrasztos spirális CT a kezdeti képalkotó vizsgálat. Ez a tanulmány kimutathatja a kalkulus helyét, valamint az obstrukció mértékét. Ezenkívül a spirális CT a fájdalom másik okát is felfedheti (pl. Aorta aneurysma). Azoknál a betegeknél, akiknek ismétlődő kalkulusa van, a többszörös CT-vizsgálatokból származó kumulatív sugárterhelés aggályos. Az alacsony dózisú vese CT rutinszerű alkalmazása azonban az érzékenység csekély csökkenésével jelentősen csökkentheti a kumulatív sugárzási dózist (1). Tipikus tünetekkel rendelkező betegeknél az ultrahangvizsgálat vagy a sima hasi röntgensugarak általában megerősíthetik a számológép jelenlétét minimális sugárterheléssel vagy anélkül. Az MRI nem azonosíthatja a fogkőzetet.

Bár a legtöbb vizeletkő egyszerű röntgenfelvételen bizonyítható, sem jelenlétük, sem hiányuk nem zárja ki a véglegesebb képalkotás szükségességét, így ez a tanulmány elkerülhető, kivéve néhány olyan beteg esetében, akinek gyanúja van visszatérő fogkőből. A vese ultrahangvizsgálata és az excretory urográfia (korábban intravénás urográfiának hívták) azonosíthatja a kalkulumokat és a hidronephrosisokat. Azonban az ultrahangvizsgálat kevésbé érzékeny a kicsi vagy ureterális fogakra a hidronephrosis nélküli betegeknél, az excretory urográfia időigényes és kiteszi a beteget az IV kontrasztanyagok kockázatának. Ezeket a vizsgálatokat általában akkor alkalmazzák, amikor a spirális CT nem érhető el.

Az ok azonosítása

A kalkulust a vizelet szűrésével (vagy ha szükséges, operatív eltávolításkor) kapjuk, és laboratóriumba küldjük kőelemzés céljából. Néhány fogkőt a betegek hoznak be. A mikroszkopikus kristályokat mutató vizeletmintákat kristályvizsgálatra küldjük.

Azoknál a betegeknél, akiknek egyetlen kalciumkalkulusa van, és nincs további kockázati tényező a fogkő számára, elegendő az értékelés a hiperparatireoidizmus kizárására. Az értékelés vizeletvizsgálatot és a plazma kalciumkoncentrációjának meghatározását foglalja magában két külön alkalommal. Olyan hajlamosító tényezőkre kell törekedni, mint a visszatérő fogkő, az állati fehérje-tartalmú étrend, vagy a C- vagy D-vitamin-kiegészítők használata.

Azokat a betegeket, akiknél erős családi kórtörténet van a kalkulumról, olyan állapotokról, amelyek hajlamosak lehetnek a fogkő kialakulására (pl. Szarkoidózis, csontáttétek, myeloma multiplex), vagy olyan állapotokról, amelyek megnehezítik a fogkő kezelését (pl. Magányos vese, húgyúti rendellenességek) minden lehetséges ok-okozati rendellenességre és kockázati tényezőre. Ennek az értékelésnek két külön alkalomra tartalmaznia kell a szérum elektrolitokat, húgysavat és kalciumot. Szükség esetén a mellékpajzsmirigy hormon szintjének utólagos meghatározása történik. A vizeletvizsgálatoknak tartalmazniuk kell a rutin vizeletvizsgálatot és 2 külön 24 órás vizeletgyűjtést a vizelet térfogatának, pH-jának és a kalcium, húgysav, citrát, oxalát, nátrium és kreatinin kiválasztásának meghatározásához. A vesekövek orvosi kezelésével kapcsolatos további információkért lásd az Amerikai Urológiai Szövetség iránymutatását (2).

A diagnózis referenciái

Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME és mtsai: Alacsony dózisú számítógépes tomográfia az urolithiasis kimutatására - hatékonysága az urológiai klinika hátterében. J Urol 185 (3): 910-914, 2011.

Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG és mtsai: A vesekövek orvosi kezelése - AUA irányelv. J Urology 92 (2): 316-24, 2014.