Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Madame Curie biológiai tudományok adatbázisa [Internet]. Austin (TX): Landes Bioscience; 2000-2013.

Madame Curie biológiai tudományok adatbázisa [Internet].

William M. Outlaw, Jamal A. Ibdah és Kenneth L Koch .

Szerzői

Hovatartozások

1.ábra

A hányinger és a terhesség hányásának spektruma. Az NVP-ben szenvedő betegek több mint 50% -ánál csak enyhe hányinger tapasztalható, míg közel 45% -nál mérsékelt hányinger jelentkezik hányással vagy anélkül. Míg a HG a patológia legsúlyosabb formáját képviseli az NVP-n belül, nem tartalmaz (többet).

A Hyperemesis gravidarum (HG) a betegség legsúlyosabb formája a terhesség hányingerének és hányásának (NVP) spektrumában. A HG terhes nők millióit érinti évente, jelentős költségeket ró a társadalomra, és veszélybe sodorja az anyát és születendő gyermekét. A HG-re jellemző hányinger és hányás a terhesség korai szakaszában jelentkezik, és általában a 20. terhességi hétre végződik. A májbetegség, amely általában enyhe szérum transzaminázszint emelkedésből áll, a HG-s betegek közel 50% -ában fordul elő. Míg több kockázati tényezőt javasoltak, a HG etiológiája és a HG-ben megfigyelhető anyai májbetegség továbbra sem tisztázott. A jelenlegi vizsgálatok kiemelik az éhezési sérülés, a gyulladásos citokinek placenta felszabadulásának és a zsírsavoxidáció károsodásának potenciális szerepét az anyai májbetegség HG-ben megfigyelt patogenezisében.

"Hadd mondjam el a tiszta igazságot - szenvedéseim nagyon nagyok - az éjszakáim leírhatatlanok - a betegség ritkán késleltetett - addig feszülök, amíg az, amit hányok, vérrel keveredik." Charlotte Bronte, a Jane Eyre írója állítólag hyperemesis gravidarum miatt halt meg.

Az NVP gyakori entitás, amely a terhességek akár 90% -át is érinti. 1 A betegség szélessége az NVP-ben jelentős. A patológia az enyhe hányingertől a HG-ig terjedhet, amelyet szüntelen hányinger és hányás jellemez, amely kiszáradást, anyagcsere-zavarokat és táplálkozási hiányosságokat okoz. Az NVP spektrumát az 1. ábra szemlélteti.

Hányinger és terhesség hányása

Az NVP a terhességek túlnyomó többségét érinti. Évente több mint 4 millió nő szenved NVP-ben, és ez az állapot évente megközelítőleg 8,6 millió elvesztett fizetett munkaórát és 5,8 millió elvesztett háztartási órát eredményez. 2 Az NVP általában enyhe hányingerből és hányásból áll, amely a terhesség első trimeszterében jelentkezik. A fizikális vizsgálat és a laboratóriumi eredmények az NVP-ben szenvedő betegek többségénél a normális határokon belül vannak. Az NVP gyakrabban fordul elő fiatal, nem házias és elhízott nőknél, míg az anya 35 évnél idősebb kora és a cigaretta dohányzása védőhatást okozhat. 3 Az NVP-t gyakran észlelik a nyugati országokban, és afrikai és ázsiai népességben viszonylag ritkán fordul elő.

Az NVP a kirekesztés diagnózisa, és a terhességi hányinger differenciáldiagnózisa hatalmas. A mechanikus elzáródást, a peptikus és az epebetegségeket, a hormonális és anyagcsere-egyensúlyhiányokat, a gyógyszeres hatásokat és a központi idegrendszeri rendellenességeket mind ki kell zárni, mielőtt a diagnózist felállítanák. Miután az NVP diagnózisa biztos, az NVP legtöbb esetét szupportív kezelés, ideértve az étrend módosítását fehérje-bőséges, kicsi és gyakori étkezésekkel, valamint a fenotiazin antiemetikumok farmakológiai terápiája.

Hyperemesis Gravidarum

A HG az NVP legsúlyosabb formája, és a terhességek kis, de jelentős részét érinti. A HG-t, amely minden 200 terhességből kb. 1-ben fordul elő, általában tartós első trimeszteres hányásként definiálják, amely a terhesség előtti 5% -ot meghaladó súlycsökkenéshez vezet, valamint más okokkal nem összefüggő ketonuriához. A HG-s betegek általában rosszul jelennek meg, és a kiszáradás klinikai jeleit mutatják, beleértve a rossz bőr turgort és a száraz nyálkahártyát. A sárgaság nem gyakori, de jelzi a máj érintettségét. A HG-ben megfigyelt gyakori laboratóriumi eltérések a hipokalémia, a hyponatremia, a metabolikus alkalózis és a policitémia. Az alábbiakban tárgyalt kóros májfunkciós tesztek gyakoriak a HG-ben szenvedő betegeknél.

Míg a HG-nek hasonló kockázati tényezőket és patogenezist osztanak az NVP egészével, a többszörös terhesség, a moláris terhesség és a magzati anomáliák, például a hydrops fetalis és a 21-es trisomia, különös kockázatot jelentenek a HG kialakulásában. 10, 11 Az NVP-ben szenvedő betegek többségével ellentétben a HG-ben gyakran szükség van kórházi kezelésre intravénás folyadékok, intravénás antiemetikumok és bélpihentetés miatt. Bár vitatják az NVP enyhe eseteinek anyára és magzatra gyakorolt hatását, úgy tűnik, hogy a HG-ben megfigyelt súlyos hányás és alultápláltság rossz terhességi eredményeket ad, például koraszülés és vérzés, magzati rendellenességek és alacsony születési súly. 12.

Májbetegség a Hyperemesis Gravidarumban

Az anyai májbetegség a HG miatt kórházi kezelést igénylő betegek közel 50% -ában fordul elő. 13 Az egyik sorozatban a HG a májfunkciós teszt rendellenességeinek 32% -át tette ki minden terhességi korú terhes nők körében, és a terhesség első terhességi trimeszterében a terhes nőknél tapasztalt májfunkciós teszt-rendellenességek 94% -áért felelős. Sajnos, annak ellenére, hogy a májbetegségben gyakran előfordul a májbetegség, hiányoznak a klinikai módszerek annak megjósolására, hogy mely HG-s betegeknél fennáll a májbetegség veszélye.

Az anyai májbetegség spektruma a Hyperemesis Gravidarumban

A májbetegség differenciáldiagnosztikája a Hyperemesis Gravidarumban

A májbetegségben szenvedő HG a kirekesztés diagnózisa, és a terhességi hányinger és hányás differenciáldiagnózisa kóros májfunkciós vizsgálatokkal kiterjedt. A diagnózis felállítása előtt ki kell zárni a terhességgel nem összefüggő betegségeket, például gyomor-bélrendszeri rendellenességeket (pl. Vírusos hepatitis és kolecystitis), anyagcsere-betegségeket (pl. Cukorbetegség és pajzsmirigy-túlműködés) és gyógyszeres hatásokat. A terhességgel összefüggő egyéb állapotok, hányinger, hányás és májműködési zavarok, például a terhesség akut zsírmája (AFLP) és a hemolízis megemelkedett májenzimek és alacsony vérlemezkeszám (HELLP) szindróma, amelyek jellemzően a terhesség harmadik trimeszterében fordulnak elő, és ezért könnyen megkülönböztethetők HG a legtöbb esetben.

Patogenezis

Az éhezési sérülések hipotézise

A placenta citokin hipotézise

A mitokondriális zsírsav-oxidáció hibás hipotézise

Amint azt az 5. fejezet kiemelte, a zsírsav-oxidáció (FAO) az elsődleges eszköz, amellyel az emberek energiát termelnek a túléléshez. A FAO általában a sejtek mitokondriumában fordul elő, de peroxiszómákban is előfordulhat. A mitokondriális FAO magában foglalja a szabad zsírsavak (FFA) transzportját a szelektíven áteresztő mitokondriális membránokon, és több egymást követő lépést igényel, különálló enzimek katalizálva. 34 A FAO végtermékei a flavin-adenin-dinukleotid (FADH2) és a nikotinamid-adenin-dinukleotid (NADH) redukált formái. Az ezt követő elektronátadás a FADH2-ből és a NADH-ból végül az adenozin-difoszfátra (ADP) oxidatív foszforilezésben energiadús adenozin-trifoszfát (ATP) előállításához vezet. 34

A FAO gyermekkori hibái recesszív módon öröklődnek, és a közelmúltban a veleszületett anyagcsere-hibák fontos csoportjaként jelentek meg, klinikai jelentőséggel. 35 Az érintett FAO-hibás betegek általában az életük első évében Reye-szerű szindrómával fordulnak elő, amelyet hipoglikémia és encephalopathia bonyolít. A kóma és a halál gyorsan bekövetkezik, hacsak a rendellenességet nem ismerik fel és kezelik gyorsan. Ezzel szemben a FAO kaszkádjában mutációkra heterozigóta betegek általában fenotípusosan normálisak, kivéve az oxidatív stressz periódusait, például éhezést és terhességet.

Amint azt a 4. és az 5. fejezet részletesen tárgyalja, felismerték, hogy a FAO magzati hibái AFLP-t és HELLP-szindrómát okoznak a kötelező heterozigóta anyáknál a harmadik trimeszterben. A terhesség okozta májbetegséghez vezető FAO-útvonal leggyakrabban jelentett enzimatikus mutációja a hosszú láncú 3-hidroxi-acil-koenzim A-dehidrogenáz (LCHAD). Tyni és munkatársai 29 finn csecsemő LCHAD-hiányos diagnosztizált szülészeti nyilvántartásának retrospektív áttekintése azt mutatta, hogy ezen terhességek több mint 10% -át a másik HG bonyolította. 37 A FAO útvonal HG-hez vezető más enzimjeinek magzati mutációi is felszínre kerültek. 34, 38 Innes és munkatársai beszámoltak a máj karnitin-palmitoiltranszferáz I (HCPT I) magzati hiányával összefüggő HG esetéről, amely enzim a hosszú láncú FFA aktív aktiválásáért felelős a sejtek citoplazmájából a külső mitokondriális membránon keresztül. 39

A legújabb kutatások hangsúlyozzák a mitokondriális FAO jelentőségét a placenta anyagcseréjében és az azt követő magzati fejlődésben. Míg az anyai glikolízis évekig a magzat fő metabolikus forrásának számított, Strauss és munkatársai kimutatták, hogy a FAO enzimjeinek aktivitása magas a placenta szövetekben, különösen az első trimeszterben. 40 Továbbá kimutatták, hogy a FAO-hiányos egérmodellek intrauterin magzati növekedési retardációban, hipoglikémiában és korai halálozásban szenvednek. 41

Az összes rendelkezésre álló adat fényében feltételezzük, hogy a FAO-hibák miatt heterozigóta nőknél májbetegséggel összefüggő HG alakul ki, miközben FAO-hibás magzatokat hordoznak a zsírsavak placentában történő felhalmozódása és az azt követő reaktív oxigénfajok képződése miatt. Alternatív megoldásként lehetséges, hogy a perifériás lipolízishez vezető éhezés és az anya-magzat keringésében megnövekedett zsírsav-terhelés, valamint a mitokondrium csökkent képessége a FAO-hibákra heterozigóta anyákban a zsírsavak oxidálására szintén HG-t és májkárosodást okozhat hordozás közben. nem érintett magzatok. Ezt a hipotézist a 2. ábra szemlélteti.

2. ábra

Egységesítő hipotézis a májbetegség kialakulásához HG-ben a magzati és/vagy anyai zsírsav-oxidáció hibája miatt. A hibás FAO-ban lévő magzatok zsírsavak és metabolitjaik felhalmozódásához vezethetnek a méhlepényben, majd a későbbi méhlepényben (még több).

Hyperemesis Gravidarum és a magzati zsírsav oxidációs hibáival járó májbetegség

Mivel a mitokondriális FAO rendkívül aktív a túlnyomórészt magzati eredetű placenta szövetekben, 40 FFA intermedier felhalmozódhat a magzat FAO hibáival bonyolult terhességek placentájában. Nem obszetrikus populációkon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az FFA-intermedierek szabad gyökök által kiváltott károsodáshoz vezethetnek a sejtmembránokban a citokróm P-450 aktiválásával és a lipid-peroxidációval. 42, 43 A magzati eredetű FFA-intermedierek ezután közvetlenül a placenta endothelialis károsodásához vezethetnek, amelyet gyulladásos citokinek toborzása követ, végül az anyai májba keringve. Következhet az anyai máj károsodása, mivel a gyulladásos citokinek potenciálisan hepatotoxikusak. 32, 33

A Hyperemesis Gravidarummal és a nem érintett magzatokkal társult májbetegség

A HG-ben szenvedő betegeknél általában megfigyelhető éhezés fokozott perifériás lipolízishez és az FFA megnövekedett beáramlásához vezethet a mitokondriumokba. Bár a heterozigóta anyák általában fenotípusosan normálisak, a mitokondriális FAO kapacitása korlátozott, ami később megnöveli a plazma FFA-intermedierek szintjét, és fokozott extramitochondriális FAO-t eredményez, amely reaktív oxigénfajok képződéséhez vezet. Az anyai eredetű FFA intermedierek, amelyek felhalmozódnak a kötelező heterozigóta anyák keringésében, a gyulladásos citokinek későbbi felszabadulásával a placenta endothelium szabadgyökös károsodását okozhatják, ami anyai májkárosodást eredményez.

Összegzés

Az NVP a terhesség első trimeszterében gyakori szenvedés, amely közül a HG jelenti a legsúlyosabb formát. A máj érintettsége a HG összes esetének közel felében fordul elő, és jellemzően a szérum transzaminázok enyhe emelkedéséből áll. A májvizsgálati rendellenességek a legtöbb esetben gyorsan megszűnnek a hányás abbahagyása és a térfogatvisszatérés után. A májműködési zavarok hosszú távú következményeit nem írták le HG-vel és májpróba-rendellenességekkel küzdő anyáknál. A májbetegség patogenezise HG-ben valószínűleg multifaktoriális. Az éhezési sérülések, a placenta gyulladásos citokinek és a FAO károsodása a magzatban és/vagy az anyában valószínűleg szerepet játszik. További kutatásokra van szükség a fenti tényezők, valamint a még meghatározatlan tényezők szerepének tisztázásához a terhesség által kiváltott májbetegség etiológiájában HG-ban.