Interakciók az elhízás és az obstruktív alvási apnoe között

Absztrakt

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) következményeinek a betegség patofiziológiájára való megértése gyorsan fejlődött. Úgy gondolják, hogy az OSA káros hatással van több szervre és rendszerre, és különösen fontos lehet a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából. 1, 2 Ez szerepet játszik a 3, 4 magas vérnyomás etiológiájában és számos olyan kialakult betegség előrehaladásában, mint a pangásos szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció, a cukorbetegség és a pulmonalis hipertónia. 1 Azt azonban még bizonyítani kell, hogy az OSA okozati összefüggésben van-e az utóbbi betegség állapotok kialakulásával. 1, 2

A felnőtt populációban az OSA prevalenciája becslések szerint

25%, elhízott betegeknél pedig 45%. 5 - 10 Az elhízás hajlamosítja és erősíti az OSA-t. Az OSA prevalenciája és következményei valószínűleg növekedni fognak a jelenlegi elhízási járvány fényében. A legújabb becslések szerint az iparosodott országokban a felnőtt népesség 60% -a túlsúlyos (BMI ≥ 25 kg/m 2) és legalább 30% -a elhízott (BMI ≥ 30 kg/m 2). 11 Az alvás töredezettsége az OSA fontos következménye; hogy egy ilyen megszakított alvás patofiziológiailag hasonló mechanizmusokat eredményez-e, mint például az alvásmegvonás, nem ismert. Kísérleti alvásmegvonás, valamint az ön által jelentett rövid alvás (12–15 az elhízástól és az OSA-tól független metabolikus diszregulációhoz kapcsolódik, ami fontos kölcsönhatásokra utal ezen állapotok között, és növeli kezelésük komplexitását.

Jelenleg a folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) tartják az OSA kezelésének fő alappillére. A CPAP-terápia számos klinikai vizsgálatban mutatott előnye ellenére azonban a betegek jelentős részénél 16 nem megfelelőség tapasztalható, 17, 18 szerint más terápiákra van szükség.

Kevés kivételtől eltekintve a súlycsökkenés hatékony terápia lehet, különösen túlsúlyos és elhízott betegeknél, akik az OSA-ban szenvedő betegek> 70% -át tehetik ki. 19 A súlycsökkenés, különösen a bariatrikus műtéten keresztül, kimutatta, hogy csökkenti az OSA súlyosságát és tüneteit, és néha, bár nem mindig, de teljes mértékben megszűnik. 20 Ezenkívül a súlycsökkenés jótékony változásokat válthat ki a koleszterinben, az inzulinrezisztenciában, a leptinben, a gyulladásos markerekben és az endotheliális funkcióban, 21, 22 rendellenesség, amelyek nemcsak az OSA-val, hanem az elhízással, a kísérleti alváshiánnyal és az ön által bejelentett rövid alvás.

Az OSA epidemiológiája

Az OSA legjobb becslése az általános populációban hat nagy, világszerte végzett vizsgálatból származik. Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy a 25 kg/m 2 és 28 kg/m 2 közötti BMI-vel rendelkező felnőttek körülbelül 25% -ának van legalább enyhe OSA (apnoe-hypopnea index [AHI] ≥ 5). 5 - 10 Az OSA előfordulása azonban nemenként változik (

Nőknél 15%), az életkor és a testtömeg. A férfiak kockázata az OSA miatt kétszer magasabb, mint a nőké. 6 A posztmenopauzás nőknél nagyobb az OSA kockázata, mint a premenopauzás nőknél, 7 arra utalnak, hogy a hormonális különbségek potenciális szerepet játszhatnak az OSA patofiziológiájában. Az OSA-t az életkor is befolyásolja, mivel a prevalencia 65 éves korig növekszik, amikor tisztázatlan okokból a prevalencia fennsíkot ér el. Az adatok arra is utalnak, hogy a testtömeg (BMI-vel mért) és az OSA közötti kölcsönhatás idős egyéneknél eltérhet a fiatalabbakétól. A Janssen 24 4968 idős (≥ 65 éves) személyt követett 9 éven keresztül, és kimutatta, hogy az OSA kockázata nem különbözött a túlsúly (BMI 25-29,9 kg/m 2) és a normál testsúly (BMI 20-24,9 kg/m 2) között. idős alanyok. Ezeket az eredményeket azonban a BMI gyenge diagnosztikai teljesítménye magyarázhatja a testzsír-felesleg kimutatásában az időseknél. 25 Ezek a megállapítások relevánsak lehetnek az „elhízási paradoxon” szempontjából is, amely a túlsúlyos személyek jobb túlélésére vonatkozik, összehasonlítva a normál testsúlyú alanyokkal, 26 olyan megállapítás, amelyek túlmutatnak ezen áttekintés keretein. Az OSA és a testsúly közötti fontos kölcsönhatás miatt azonban ezt a témát az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.

Elhízás és OSA

Az elhízást az OSA kialakulásának és progressziójának egyik fő kockázati tényezőjének tekintik. 8, 19, 20, 27, 28 Az elhízott vagy súlyosan elhízott betegeknél az OSA prevalenciája csaknem kétszerese a normál testsúlyú felnőtteknek. Ezenkívül az enyhe OSA-ban szenvedő betegeknél, akik a kiindulási súlyuk 10% -át gyarapítják, az OSA progressziójának hatszoros kockázata van, és az ezzel egyenértékű fogyás az OSA súlyosságának több mint 20% -os javulását eredményezheti. 28 Ráadásul az OSA magasabb prevalenciája elhízott alanyokban nem korlátozódik a felnőttekre; a legfrissebb adatok azt mutatják, hogy az elhízott gyermekeknél az OSA prevalenciája 46%, összehasonlítva az általános gyermekklinikán látott gyermekekkel (33%). 29 Ezt a megállapítást tovább súlyosbítja a gyermekek és serdülők körében tapasztalható elhízási járvány. Valójában vannak olyan adatok, amelyek arra utalnak, hogy az OSA-ban szenvedő gyermekek és serdülők esetében a metabolikus szindróma kockázata meghaladja a hatszorosát, 31 összehasonlítva az OSA nélküli gyermekekkel és serdülőkkel. Ezek az eredmények rávilágítanak ezekre a betegségekre vonatkozó szűrés és megelőzés fejlesztésének szükségességére, már gyermekkorban.

OSA, alváshiány és metabolikus diszreguláció

Számos kardiometabolikus változás társult az OSA-hoz, függetlenül az elhízástól és más potenciális zavaróktól. A legfontosabbak közé tartozik a glükóz intolerancia és az inzulinrezisztencia, amelyek kockázati tényezők a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában. 42, 43 Ezenkívül az OSA-t fokozott szisztémás gyulladásos állapothoz társítják, amit a citokinek, a 38, 44 szérum amiloid A, 45 és néhány, de nem minden vizsgálatban a C-reaktív fehérje növekedése mutat. 46, 47 Az OSA-ban szenvedő alanyok, akik hatékony CPAP-kezelésben részesültek, javultak ezen metabolikus és gyulladásos rendellenességek némelyikében. 39, 48

Szisztémás gyulladást rövid alvási időtartamú alanyokban is leírtak. 49 A populációs tanulmányok dózis-válasz összefüggést mutatnak az ön által bejelentett rövid alvási idő és a megnövekedett testtömeg között, ami arra utal, hogy az alvás időtartama fontos szabályozó lehet a testtömeg, valamint az anyagcsere és az endokrin funkció szempontjából. Az elhízás, az alváshiány és az OSA közötti szoros kölcsönhatások (1. ábra) megosztják a metabolikus diszreguláció közös patofiziológiai jellemzőit. A súlycsökkenés javíthatja ezeket a feltételeket, és fontos potenciális beavatkozást jelenthet e betegek számára. Valójában az alvás architektúrájának változását értékelő tanulmányok a bariatrikus műtéttel (gyomorszalag) elért fogyás után azt sugallják, hogy 1 évvel később jelentősen megnő a gyors szemmozgás és a lassú hullámú alvás, csökkent a nappali álmosság. 50

Kölcsönhatás az obstruktív alvási apnoe, az elhízás, az alváshiány és az anyagcsere-rendellenességek között. HDL = nagy sűrűségű lipoprotein.

Az OSA-ban jelenlévő egyéb anyagcserezavarok, amelyek súlyvesztéssel potenciálisan javulhatnak, a lipid rendellenességek. Kimutatták, hogy az OSA-betegek trigliceridszintje, az összes koleszterin/nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) arány és az alacsony sűrűségű lipoprotein szintje alacsonyabb, és alacsonyabb a HDL-értékük. Az időszakos hypoxia, az OSA egyik fő jellemzője, az egerek trigliceridek májtartalmának növekedését okozza. 52, 53 OSA-betegeknél az alacsony sűrűségű lipoprotein oxidáció ex vivo csökkent HDL-közvetített gátlása is előfordulhat. 54 Az OSA és az elhízás független szerepe ezekben a rendellenességekben továbbra sem tisztázott, de ezek az intézkedések javulhatnak az étrend és a testmozgás által elért súlycsökkenéssel, ami ismét szoros kölcsönhatásra utal ezen állapotok között (1. ábra).

Fogyás az OSA kezeléseként

A testsúlycsökkenés OSA-ra gyakorolt hatását értékelő legtöbb tanulmánynak módszertani korlátai voltak, ideértve a randomizálás és/vagy az összehasonlításhoz szükséges kontrollcsoport hiányát, a nem megfelelő alkalmazkodást a potenciális zavarókhoz és korlátozott utókövetést. Az OSA súlyosságát és kimenetelét érintő súlycsökkenést értékelő legújabb tanulmányok közül sok a bariatrikus műtéttel volt összefüggésben.

A második vizsgálatban Lam és mtsai 67 randomizált 101 beteget (79% férfit) enyhe vagy közepesen súlyos OSA-val a három kezelési csoport egyikébe soroltak: (1) konzervatív intézkedések (alváshigiéné) önmagában vagy (2) CPAP hozzáadásával vagy (3) orális készülékek hozzáadásával. Valamennyi túlsúlyos személyt (a minta 83% -a) súlycsökkentő osztályba utalták. 10 hét után a betegek mindhárom csoportja átlagosan 1,5 kg-ot fogyott. Csak a CPAP terápia társult az OSA súlyosságának javulásával, a nappali álmossággal és az életminőség mérésével. Ebből a két tanulmányból nem lehet határozott következtetéseket levonni, de kiemelik a visszaesés és a korlátozott hatékonyság problémáit, amelyek csökkenthetik egyes súlycsökkentő programok értékét.

Nemrégiben Tuomilehto és munkatársai (68) randomizáltak egy kis csoportot (70% férfi, átlagos BMI 32 kg/m 2) enyhe, többnyire fekvő helyzetben domináns OSA-val (átlag AHI 10) 600-800 kcal/nap diétára plusz felügyelt életmód-tanácsadás vagy rutinszerű életmód-tanácsadás 1 év tanulmányi idő alatt. A kezelési csoportot szigorúan követtük, 14 látogatással egy év alatt, mindegyik 60-90 percig tartott. 1 év múlva a kezelt csoport alig több mint 10 kg-ot fogyott, ami az AHI 4-es csökkenésével járt, míg a kontrollok átlagosan 2,4 kg-ot vesztettek, az AHI mérhető változásai nélkül. 68 Hosszabb távú nyomon követésre van szükség az ilyen életmód-módosítások tartósságának meghatározásához, de a protokoll szigorúsága felveti azt a kérdést, hogy az ilyen költséges és időigényes programok értéket képviselnek-e az enyhébb OSA-val rendelkezőknél.

Egy longitudinális kohortos vizsgálat 2968 férfit és nőt követett 5 éven át, hogy értékelje a súlycsökkenés vagy a súlygyarapodás OSA súlyosságára gyakorolt hatását. 69 A férfiaknál nagyobb valószínűséggel alakul ki súlyosbodó OSA súlyosság egy adott súlynövekedéssel, mint a nőknél. A kiigazított modellekben a legalább 10 kg-ot hízó férfiak ötször nagyobb eséllyel rendelkeztek mérsékelt-súlyos OSA-val, mint a nőknél, akiknél a kockázat 2,5-szeresére nőtt. Ezzel szemben hasonló mennyiségű fogyás társult az OSA súlyosságának nagyobb mértékű javulásával a férfiaknál, de kisebb mértékben a nőknél, ami arra utal, hogy a súlygyarapodásnak és a fogyásnak különböző következményei lehetnek az OSA súlyosságára a férfiaknál és a nőknél.

Korábbi tanulmányokban, az 1980-as és 1990-es évekből, folyamatosan beszámoltak az OSA súlyosságának javulásáról azoknál az egyéneknél, akiknél a fogyás műtét nélkül történt. 70 - 79 Ezekben a vizsgálatokban azok a betegek, akik kezdeti testsúlyuk 9-18% -át vesztették, jelentős javulást mutattak AHI-ban (47% -100%), ami arra utal, hogy ha a betegek képesek voltak fenntartani a fogyást, súlyossága és egyéb metabolikus és endokrin paraméterei fennmaradnának. Ezt azonban még bizonyítani kell.

Asztal 1

- A bariatrikus műtét által elért súlycsökkenés és az obstruktív alvási apnoe súlyossága