Jó táplálék a jó műtéthez: klinikai és életminőségi eredmények

Összegzés

Az alultápláltság gyakori a műtétre felvett betegeknél, és gyakran nem ismerik fel, nem kezelik és súlyosbodnak a kórházban. A tápláltsági állapot és a műtétre adott fiziológiai válaszok összetett szinergikus kapcsolata magas táplálkozási kockázatot jelent a betegek számára. A nem megfelelő táplálkozási állapot és a műtéti betegek rosszabb kimenetelének kockázata, köztük a fertőzés, a szövődmények és a tartózkodás hossza között egyértelműen látható összefüggések vannak. Azonban gyakorlatilag és etikailag nehéz bizonyítékot szerezni arra vonatkozóan, hogy a táplálkozási beavatkozások jelentősen csökkenthetik ezeket a gyenge eredményeket. Mindazonáltal az egészségügyi szakemberek kötelesek gondoskodni arról, hogy betegeink bármilyen módon megfelelő táplálékot kapjanak, hogy megfeleljenek fiziológiai követelményeiknek.

Bevezetés

A jól táplált betegek jobban reagálnak a betegségekre és a műtétekre, és felépülnek, mint az alultáplált betegek. Míg Ausztráliában széles körben úgy gondolják, hogy a túl táplálkozás az elsődleges táplálkozási probléma, addig a lakosság alcsoportjaiban az alultápláltság és/vagy az alultápláltság jellemző. A tanulmányok következetesen azt mutatják, hogy a betegek 30–40% -a rossz táplálkozásról tanúskodik a kórházba kerüléskor, és hogy a normál és az optimálisnál alacsonyabb táplálkozási állapot is romlik a kórházban. 1 A műtét fiziológiai és pszichoszociális stresszei növelik a rossz táplálkozási állapot kockázatát, ami egyértelműen a gyengébb eredményekhez kapcsolódik. A rossz táplálkozásnak tehát klinikai, pénzügyi és életminőségi következményei vannak. 3

Az alultápláltság és az alultápláltság meghatározása

A megfelelő táplálkozási állapot több, mint a tápanyaghiányos betegség hiánya. Ez egy tág fogalom arra a következtetésre jut, hogy az egyén elegendő táplálékbevitelt érhet el, hogy megfeleljen az optimális egészség és jólét támogatásához szükséges specifikus tápanyagokra vonatkozó követelményeinek.

Az alultápláltságnak nincs általánosan elfogadott meghatározása. A kifejezés széles körben összefügg a súlyos táplálékhiánnyal és a kwashiorkor, a marasmus vagy a mikroelemhiány klasszikus következményeivel. Az alultápláltság utalhat a túlzott táplálkozásra, de gyakrabban helyettesítve használják az alultápláltsággal.

Az alultápláltság a nem megfelelő táplálkozási állapot folytonosságára utal. A nem megfelelő beviteltől és a rosszabb egészségügyi eredmények fokozott kockázatától kezdve egészen a mérhető funkcionális vagy klinikai változásokig terjed, amelyek befolyásolják az eredményeket és táplálkozási beavatkozások által potenciálisan megfordíthatók, és végül a fehérje-, energia- vagy mikroelemhiány egyértelmű fizikai és biokémiai bizonyítékáig.

Táplálkozási szűrés és értékelés - hogyan lehet felismerni az alultápláltságot

Nincs „arany standard” sem a táplálkozási kockázat, sem a táplálkozási állapot azonosítására. A táplálkozási szűrés célja a rossz táplálkozással összefüggő tényezők azonosítása, és ezáltal a táplálkozási kockázatnak kitett személyek. Ennek érvényesnek, egyszerűnek, könnyen értelmezhetőnek és érzékenynek kell lennie, hogy a nem szakemberek széles körben és következetesen végrehajthassák. Számos szűrési eszközt fejlesztettek ki és változatosan validáltak. 4 Ezek magukban foglalják a kockázat vagy a rossz vagy csökkent bevitel közvetlen mutatóit (1. táblázat).

1. táblázat - Táplálkozási szűrés és értékelés - általánosan használt mutatók

A táplálkozási szűrés azonosítja a „veszélyeztetett” betegeket

Szubjektív/saját bejelentésű

A szűrés és az értékelés korlátai közé tartozik az ön által közölt adatokra való támaszkodás, a sérült vagy idős betegek termetének pontatlan mérése, valamint a szérum fehérje koncentrációjának megzavarása fertőzés és trauma által. Mindazonáltal az 1. táblázat rizikófaktorait rutinszerűen figyelembe kell venni a pre- és posztoperatív betegek értékelésében és nyomon követésében. Általános konszenzus szerint a nem szándékos fogyás, a kezdeti súlytól függetlenül, a legegyszerűbb és legmegbízhatóbb módszer a 2., 4. táplálkozási kockázat azonosítására (lásd 1. háttérmagyarázat).

1. háttérmagyarázat - Az alultápláltság fő mutatói

Akaratlan fogyás

5% testtömeg egy hónap alatt
> 10% testsúly hat hónap alatt

Az alultápláltság előfordulása kórházi betegeknél

Az ön által bejelentett nem szándékos súlycsökkenés, a belépési alulsúly és a táplálkozási állapot csökkenése a felvétel során mind rossz eredménnyel jártak. 3 Egy 1994-es tanulmány arról számolt be, hogy az öt alspecialitás (ideértve az általános és ortopédiai műtéteket) szekvenciálisan felvett 500 beteg 40% -a legalább enyhén alultáplált (testtömeg-index 1 Különösen a betegek csak 34% -a volt túlsúlyos. az alultáplált betegek csupán 48% -ánál. A körülbelül hét napig kórházban tartózkodó 112 beteg 64% -a fogyásakor testtömegének 5-10% -át vesztette el. Kibocsátáskor a befogadáskor alultáplált betegek 75% -a fogyott és csak 13% hízott. Számos strukturális és gyakorlati probléma járul hozzá az alultápláltság súlyosbodásához vagy kialakulásához a kórházakban (lásd 2. háttérmagyarázat).

2. háttérmagyarázat - A kórházak alultápláltságának súlyosbodásához vagy kialakulásához hozzájáruló kérdések

korlátozott tudatosság, ismeretek és a személyzet képzése minden szinten
az a felfogás, hogy az élelmiszerek és a táplálkozás biztosítása alacsony prioritású és jobban illeszkedik a betegszolgáltatásokhoz, mint az orvosi ellátáshoz
olyan erőforrásokkal szűkös étkezési szolgáltatások, amelyek nem tudnak reagálni az ételek típusára, valamint az étkezések és harapnivalók időzítésére vonatkozó betegek preferenciáira
kapacitás hiánya (étel és személyzet) az osztályok szintjén tápláló harapnivalók és italok biztosításához, amikor a betegek éhesek
korlátozott támogatás az osztályon olyan betegek számára, akiknek segítségre van szükségük a csomagok és edények kinyitásában, etetésben és/vagy bátorításban, valamint az étkezés fontos társadalmi vonatkozásaiban
a tálcák eltávolítása a betegek befejezése előtt
az eljárásokhoz kapcsolódó ismételt böjt és elmaradt étkezések
zavart, hogy melyik személyzet felelős a betegellátásért az osztályon

Kevés prospektív tanulmány készült a dokumentált fogyás prevalenciájáról és eredményeiről a felvétel előtt. Egy 221 műtéti beteget vizsgáló tanulmány 26% -ban (átlagos veszteség 6%) mutatott objektív súlyvesztést a felvétel előtti hónap során, 10% pedig súlyának több mint 5% -át (átlagos veszteség 10%), ami a kórház hosszabb időtartamával társult marad. 4

A háziorvos szerepe

Az alultápláltság elterjedtsége a befogadásnál azt jelenti, hogy ennek a problémának, valamint az egészségre és a jólétre gyakorolt következményeinek fenn kell állnia a közösségben. Ha a háziorvosok figyelmesek arra a lehetőségre, hogy képesek megakadályozni vagy enyhíteni az alultápláltságot a felvétel előtt, vagy legalább figyelmeztetni a kórházat, hogy a beteg alultáplált lehet. 7

A műtét előtt és után szükséges, hogy a háziorvosok szorosan figyelemmel kísérjék a súlyt és az 1. táblázatban felvázolt, önállóan jelentett szűrési mutatókat. Adott esetben fontos ösztönözni és kiemelni a magas energiafogyasztás szükségességét. Hasznos lehet ajánlani az orális táplálékkiegészítők használatát, bár ezek drágák, és a megfelelés gyakran gyenge. Fontos fontolóra venni a folyamatos figyelemmel kíséréshez és kezeléshez dietetikushoz való fordulást a különösen veszélyeztetett betegeknél (pl. Diszfágia, gyomor-bélrendszeri problémák) és azoknál, akik lényegesen alulsúlyosak vagy folyamatosan fogynak.

A műtét hatása a táplálkozási állapotra

A műtét és sérülés élettani stresszére adott komplex válasz, amelyet hormonális változások és a szimpatikus idegrendszer közvetít, a hipermetabolizmus és a katabolizmus. 2 Jelentős só- és vízvisszatartás figyelhető meg, és nő az alapanyagcsere és a máj glükóztermelése. A sebgyógyulás a megnövekedett glükóztermelés 80% -át teszi ki, és fehérjeszintézist is igényel. 2 A zsír (zsírszövet) és fehérjetárolók (sovány izomtömeg) mozgósításra kerülnek a glükóz- és fehérjeszintézis szükségleteinek kielégítésére, ami negatív nitrogénegyensúlyt és fogyást eredményez. Összességében a katabolikus válasz növeli az energia- és fehérjeszükségletet, nagysága és időtartama a műtét mértékétől függően. 2 Kritikus szempont, hogy a félig éhezés (vagyis a bevitel folyamatosan a potenciálisan megnövekedett követelmények alatt van) szintén katabolikus, és tovább súlyosbítja a negatív nitrogén egyensúlyt és a fogyást. A legújabb bizonyítékok szerint a műtétre adott katabolikus válasz nem feltétlenül kötelező, és megfelelő bevitel révén megelőzhető. 2, 3

A megfelelő energia- és fehérjebevitel elengedhetetlen a fehérje- és zsírveszteség korlátozásához. Sok beteg azonban nem képes enni annyit, hogy kielégítse a megnövekedett igényeket és/vagy megakadályozza a műtét utáni veszteségeket. Az olyan gyakori és gyakran alábecsült problémák, mint a fájdalom, émelygés, gyógyszeres kezelés, szájszárazság, gyomorpanaszok és duzzanat, böjt, kellemetlen eljárások, szorongás, ismeretlen ételek és kórházi rutinok mind csökkenthetik az étvágyat és a bevitelt. Az elégtelen vagy táplálék nélküli betegek gyorsan kimerítik fehérje- és zsírtartalékaikat. Ennek jelentős klinikai következményei vannak, különösen a preoperatív alultápláltságban szenvedők számára.

A táplálkozási állapot hatása a műtét kimenetelére

A műtét pozitív eredményei nagymértékben függenek a megfelelő immunvédelemtől és a sebgyógyulástól. Mindkettő az új fehérjék fokozott szintézisére támaszkodik, amelyet jelentősen korlátoz a negatív nitrogén- és energiamérleg. Kulcsfontosságú tény, hogy a pozitív nitrogénegyensúly (nettó fehérjeszintézis) nem érhető el negatív energiamérleggel. A félig éhezés hetek helyett napokon belül következik be, amikor a bevitel nem felel meg a követelményeknek, különösen a fehérje és az energia tekintetében.

Az egészséges embereknél tapasztalható jelentős félig éhezés következményeit a 2. táblázat foglalja össze. Ezek a problémák a műtét után is gyakoriak, ezért valószínű, hogy a műtéttel kapcsolatos alultápláltság hozzájárul a műtéti betegek rossz eredményéhez (2. táblázat).

2. táblázat Félig éhezéssel és alultápláltsággal kapcsolatos eredmények egészséges embereknél és műtéti betegeknél

Félig éhezés - egészséges emberek és műtéti betegek 8

Alultápláltság - műtéti 2,3,4,10,11

Az energia- és fehérjeszükséglet becslése

A táplálkozási beavatkozások csak akkor lehetnek hatékonyak, ha az energiaigényt pontosan megbecsülik, majd teljesítik. A szokásos megközelítés az energiaigény becslése a bazális energiafelhasználásból, regressziós egyenletek, valamint aktivitási és stressztényezők felhasználásával (lásd a 3. táblázatot). Az energiaigény 85–150 kJ/kg között mozog. A fehérjeszükségletet általában az energiaszükséglet 7–8% -ában állapítják meg, bár a súlyosan beteg vagy sérült betegek energiájának 15–20% -át fehérjévé tehetik. Ez körülbelül 1,5–2,0 g fehérje/testtömeg-kg. 2 További kutatások szükségesek a műtéti betegek specifikus aminosav- és mikroelem-szükségleteinek jellemzésére. 3

3. táblázat - Az alapenergia-ráfordítás és az összes energiaigény becslése 9

Folyamatos ellenőrzésre van szükség a beteg becsült igényeinek pontosságának értékeléséhez. Ez azt is biztosítja, hogy a beteg az előírt szintű táplálkozási támogatást kapja, hogy megfeleljen ezeknek a követelményeknek.

Táplálkozási beavatkozások - lehetőségek és eredmények

A táplálkozási támogatás jelzéseit, lehetőségeit és korlátait a 4. táblázat foglalja össze. Az aranyszabály: „ha a bél működik, használd”. Kevés a bizonyíték arra, hogy a parenterális hatásosabb, mint az enterális táplálás, de minden bizonnyal költségesebb és a súlyos szövődmények, különösen a fertőzés magasabb kockázatával jár. 3, 8 Bizonyíték van arra, hogy a korai (24 órán belül) enterális táplálásnak jelentős előnyei vannak a késői enterális és parenterális táplálással szemben. 2, 3 A tápanyagok tartós hiánya a bélből megváltoztatja a bélflórát és veszélyeztetheti az aminosav anyagcserét. Ezenkívül megváltoztatja és csökkenti a nyálkahártya szerkezetét és működését. 2

4. táblázat - A műtéti betegek táplálkozási támogatásának mutatói, szállítási módjai, korlátai és figyelemmel kísérése

Táplálkozási támogatásra szoruló betegek

Orális

Enterális

Parenterális

SZÁLLÍTÁS

Élelmiszer-dúsítás

Orális kiegészítők

Nasogastric

Az etetési módokat kiegészítő, nem versenyképesnek kell tekinteni. A központi kérdés az, hogy a tápanyagigény teljesüljön, és az enterális vagy parenterális támogatás visszavonásának fokozatosnak kell lennie, válaszul annak egyértelmű bizonyítékára, hogy az egyén képes orális úton következetesen kielégíteni az energiafogyasztás hiányát. Általában a csöveket és a vezetékeket egy-két nap nagyon korlátozott szájon át történő bevétele után távolítják el abban a hitben (vagy reményben), hogy a beteg elkezdett enni. A valóságban napokba vagy hetekbe telhet, amíg a szájon át történő bevitel teljes mértékben megfelel a követelményeknek, és közben a korai táplálkozási támogatás előnyei romlanak.

A bizonyítékok korlátai és etikai megfontolások

Megalapozott bizonyíték van arra, hogy az alultápláltság, különösen a műtéti betegeknél, prospektív módon összefügg a rossz eredmények fokozott kockázatával. 2,3,8,10, 11 Azonban nincs egyértelmű ok-okozati összefüggés, és nagyon nehéz elkülöníteni a betegség folyamatának zavaró hatását. Kevés az „arany standard” bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a táplálkozási támogatás megfordítja a gyenge eredményeket. A jól megtervezett prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok ritkák, és rendkívül nehéz végrehajtani őket (5. táblázat). Kulcskérdés, hogy sok tanulmányban túl kevés tápanyag-támogatást kapnak túl rövid ideig, és a lehetséges hatások elhígulhatnak. A minőségi bizonyítékok hiánya nem azonos a hatás hiányának bizonyításával.

5. táblázat - Etikai és gyakorlati korlátok a randomizált, kontrollált vizsgálatok tervezésében és megvalósításában a táplálkozási beavatkozások hatékonyságának megállapítása érdekében

nagyszámú betegre és multicentrikus vizsgálatokra van szükségük elegendő energiát biztosítson

alultápláltaknál jelentkezik

előfordulhat, hogy az egyedi követelmények nem teljesülnek, és a hatás hígított

• az alultápláltság etiológiája összetett és multifaktoriális

• rendkívül heterogén betegcsoportok

• a betegség/műtét klinikai lefolyása és súlyossága jelentős

• a kezelés/eljárások változása a vizsgálati helyek között

• bár „szokásos gondozás alatt” sok esetben fel nem ismert és

kezeletlen, miután azonosították, nem vonhatja vissza a beavatkozást

• etikátlan enterális/parenterális placebo-etetés

• a „kezelés nélküli” hozzájárulás nehéz

az energiaigény becslésének jelenlegi módszerei

elméletileg alábecsülik az egyének 50% -ának szükségességét

• Egyénre kell szabni a táplálkozási támogatást

• túl kevés táplálkozási támogatást nyújtanak túl rövid ideig

• az orális kiegészítők betartása köztudottan gyenge, mennyiség

gyakran nem megfelelő, a szállítás megbízhatatlan

• az előírt enterális bevitel gyakran nem teljesül, gyakran táplálkozik

az eredmények ritkán tartalmazzák nagyon drágán az életminőségi próbákat, amelyek finanszírozása valószínűleg a formulákat forgalmazó vállalatoktól származik, ezért az adatok függetlensége megkérdőjelezhető

Következtetés

Az alultápláltság klinikai és pénzügyi eredményeit gyakran nem ismerik fel, alulértékelik és nem ismerik el a kórházi betegek műtéti és egyéb csoportjaiban. Az alultápláltság nagy része továbbra sem diagnosztizált és kezeletlen, annak ellenére, hogy léteznek eszközök a probléma azonosítására és a táplálkozási támogatás rendelkezésre állására. A kórházi betegek alultápláltságához hozzájárulnak a tudatosság hiánya, a nem megfelelő táplálkozási ismeretek és a személyzet képzése, a multidiszciplináris speciális klinikai táplálkozási csoportok és szolgáltatások korlátozott hozzáférhetősége, valamint a szakpolitikák, eljárások, irányelvek és az ellátási normák hiánya. 9 Nagy, jól megtervezett vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a táplálkozási beavatkozások függetlenül hatékonyak-e, de tekintettel az etikai és gyakorlati problémákra, ezeket a tanulmányokat nem lehet elvégezni. Azonban kötelességünk gondoskodni arról, hogy betegeink bármilyen módon megfelelő táplálékot kapjanak, hogy megfeleljenek fiziológiai követelményeiknek. A kórházaknak felül kell vizsgálniuk rendszereiket, hogy felmérjék a betegek táplálkozási szükségleteit és biztosítsák ezek kielégítését.

Önellenőrző kérdések

A következő állítások igazak vagy hamisak.

1. A posztoperatív betegek bazális energiaigénye csökken, miközben mozdulatlanok az ágyban.
2. A rossz fogazat az alultápláltság kockázati tényezője.

Válaszok önsegítő kérdésekre