JPMA - Journal of Pakistan Medical Association

Catalin Pricop (Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem Urológiai Tanszék \ "Gr. T. Popa \" Iasi, Iasi, Románia.)
Dragos Puia (Parhon Clinic Hospital, Iasi, Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Marosvásárhely, Bukarest, Románia)
Oleg Mereuta (Parhon Clinic Hospital, Iasi, Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Marosvásárhely, Bukarest, Románia)
Catalin Ciuta (Parhon Clinic Hospital, Iasi, Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Marosvásárhely, Bukarest, Románia)
Liviu Todosi (Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem urológiai tanszéke "Gr. T. Popa" Iasi, Iasi, Románia)
Martha Orsolya (Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem Urológiai Tanszék, Marosvásárhely, Bukarest, Románia)
George Daniel Radavoi (Urológiai Tanszék, "Carol Davila" Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia)

Absztrakt

Célkitűzés: A klinikai paraméterek, a kockázati tényezők, az eredmények és a költségek összefüggésének vizsgálata a fertőzött hidronephrosisban szenvedő betegek összefüggésében.

Mód: Ezt a retrospektív, sokcentrikus vizsgálatot három román akadémiai urológiai osztályon végezték el, és a 2013. július és 2014. július között kezelt, fertőzött hidronephrosisban szenvedő betegek adatait tartalmazta. A betegenkénti kórházi költségek alapján a résztvevőket három csoportra osztották: A csoport: 500 eurónál kevesebb költség), B csoport: 500 és 1000 euró között, és C csoport: 1000 euró felett). Elemezték a klinikai paraméterek, a társbetegségek, az eljárás típusa, az intenzív osztályra való felvétel, a kórházi tartózkodás hossza és a költségek közötti különbségeket.

Eredmények: A 175 beteg közül 49 (28%) az A csoportba, 95 (54,3%) a B csoportba és 31 (17,7%) a C csoportba került. Az eredményeket és költségeket befolyásoló releváns paraméterek az életkor (p = 0,001), a neoplasicalis etiológia (p = 0,001), leukocitózis (p = 0,001), veseelégtelenség (p = 0,001) és a beavatkozás pillanata (p = 0,005). A cukorbetegség nem befolyásolta a költségeket (p = 0,36). A JJ stent behelyezését legalább ugyanúgy tolerálták, mint a perkután nephrostomiát, és ugyanolyan hatékonysággal.

Következtetés: A beteg szenvedéseinek elkerülése és a fertőzött hidronephrosis kezelésével kapcsolatos költségek csökkentése érdekében a beteg-háziorvos-szakember együttműködés kiemelkedő fontosságú. Az antibiotikumok tünetei, tünetei, paraklinikai jellemzői és empirikus alkalmazása késleltethetik a megfelelő kezelést, ezáltal hosszabbá tehetik a kórházi kezelést és jelentősen megnövelhetik a költségeket.

Kulcsszavak: Költségek, hidronephrosis, fertőzés, szepszis. (JPMA 66: 1372; 2016)

Bevezetés

A fertőzött hidronephrosis urológiai vészhelyzet, amely a gyors és pontos diagnózis mellett megköveteli a pyelocalycealis rendszer elvezetését egy speciális egységben. Ezekben az esetekben a diagnózis a következőkön alapul: lumbalgia, lázzal, hidegrázással, leukocitózissal vagy leukopéniával, tachycardia és tachypnoe. 1

Azon tény alapján, hogy ez életveszélyes patológia, hasznosnak éreztük egy empirikus anti-biotioc terápia (ABT) következményeinek értékelését (a háziorvos által ajánlott vagy öngyógyszerként) a betegség kialakulására; hogy a veseelvezetés késleltetése befolyásolta-e az eredményeket, a tartózkodás időtartamát és a kezelési költségeket; vajon a kettős-J (JJ) sztent behelyezése kevésbé hatékony-e és drága-e, mint a perkután nephrostomia (PNS); és hogy a társbetegségek voltak-e olyan tényezők, amelyek befolyásolták a betegek evolúcióját, függetlenül az alkalmazott vízelvezetési módszertől.

Fontosnak tartjuk ezt a vitát, mivel az esetek 25% -ában a szepszis etiológiáját a fertőzött hydronephrosis 2 képviseli, és az urosepsis mortalitása a szeptikus sokkhierarchiában a második helyet foglalja el az intraabdominális fertőzések után, valóban magas arányban 20 - 42%. 3,4

A jelenlegi tanulmányt a klinikai paraméterek, a kockázati tényezők, az eredmények és a költségek összefüggésének vizsgálatára tervezték a fertőzött hidronephrosisban szenvedő betegek összefüggésében.

Betegek és módszerek

Ezt a sokcentrikus, retrospektív vizsgálatot a Parhon Klinikai Kórház, a Marosvásárhelyi Megyei Kórház és a "Prof. Dr. Th. Burghele" Klinikai Kórház három román akadémiai urológiai osztályán végezték el, és 2013. július 1. között fertőzött hidronephrosisban szenvedő betegek adatait tartalmazta. és 2014. július 1-jén. A diagnózis a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) klinikai bizonyítékain és a hidronephrosis ultrahangvizsgálatán alapult. Klinikai adatokat, társbetegségeket és hidronephrosis etiológiát elemeztünk. A mért eredmények magukban foglalták az eljárás típusát, az intenzív osztályra való belépést, a kórházi tartózkodás hosszát és a kórházi kezelés költségeit.

A kórházi ellátás költségei (napok száma, gyógyszerek és specifikus anyagok) alapján a betegek adatait három csoportra osztották: A csoport: költség/beteg kevesebb, mint 500 euró); B csoport: költség/beteg 500 és 1000 euró között, és C csoport: költség/beteg 1000 euró felett. A fent említett monetáris számokat az akut fertőzött hidronephrosis epizód kezelésére fordítottuk. Sok beteget a stabilizálódás és a későbbi visszafogadás után elbocsátottak a fertőzött hidronephrosis okának megállapítása érdekében.

Valamennyi betegnek előnyös volt a veseelvezetés PNS vagy JJ behelyezés révén. Először a JJ stentelvezetést alkalmazták, és a kezdetektől fogva PNS inszertációt alkalmaztak az urogenitális rák inváziója vagy a JJ inszerció kudarca miatti hidronephrosis esetén. A tanulmányt a résztvevő intézmények etikai felülvizsgálati testületei jóváhagyták.

A statisztikai elemzést chi-Square teszt és hallgatói t-teszt (két, egyenlőtlen varianciákat feltételező minta) segítségével végeztük el a Microsoft Office Excel 2010. P 30 kg/m2), közülük 6 (66,7%) elhízott cukorbeteg volt. A cukorbetegek költsége 352,77 euró volt, míg másoké 353,47 euró volt.

A B csoportban a JJ inszercióval rendelkező betegek kórházi tartózkodása 6,17 nap volt, szemben a PNS-ben szenvedők 6,48 napjával (p = 0,09). A kórházi ellátás költségei 606,30 euró voltak a JJ katéteres betegeknél, szemben a PNS csoport 634,94 eurójával. Ezenkívül 20 (21,05%) cukorbeteg és 14 (14,73%) elhízott beteg volt a csoportban. A cukorbetegek közül 12 (60%) fejlődött jól, a többi esethez képest nincs szignifikáns különbség (p = 0,82).

A C csoportban a JJ inszercióval rendelkező betegek 11,7 napos kórházi tartózkodást igényeltek, szemben a PNS csoport 12,63 napjával (p = 0,9). A kórházi költségek 1254,23 eurót tettek ki a JJ csoportban, szemben a PNS csoport 1273,34 eurójával (p = 0,45).

A fertőzött hidronephrosis diagnosztizálására alkalmazott fő módszer a hasi ultrahang volt. A módszer érzékenysége 100% volt. Az összes közül módosított echogenitást (határozottan jelezve a fertőzött vizeletet) 42 esetben (24%) találtak. Közülük a páciens vizelete a fertőzés nyilvánvaló jeleit mutatta a vízelvezetés pillanatában 36 esetben (85,7%). A fertőzést 26 esetben (61,9%) igazolták. A fennmaradó 133 (76%) módosított echogenitással nem rendelkező beteg közül 61 (45,86%) esetben igazolták a fertőzést (p = 0,069). Sőt, 157 (89,71%) betegnél pozitív vizeletkultúrát regisztráltak.

23 olyan beteg volt (13,1%), akiknél emelkedett a C-reaktív fehérje (CRP) és jó a betegség evolúciója, míg 13 (7,4%) betegnél magas volt a CRP és kevésbé kedvező az evolúció (p = 0,61).

Ráadásul a résztvevők között 12 (6,8%) terhes nő volt (átlagos életkora 28,25 + 6,151 év (tartomány: 17-42 év) és 23-35 hét volt az evolúcióban. míg 10-en (83,3%) lázasak, 9-nél (75%) pedig leukocytosis volt. 8-ban (66,7%) JJ-stentet helyeztünk be, míg a fennmaradó esetekben a PNS-opciót választottuk. Azonnali katéterezés ebben a csoportban (9 ( 75%), a kórházi kezelés első 6 órájában és 3 beteg a felvételt követő 20 órán belül) viszonylag alacsony költségekhez vezetett. Ezenkívül e betegek 9 (75%) bekerült az A csoportba, 2 (16,7%) a B csoportba és csak 1 (8,3%) a C. csoportban. Ebben a csoportban nem regisztráltunk halálesetet, 1 esetben (8,3%) a toxo-szeptikus szövődmények miatt döntöttek a szülés megindításáról, bár a magzatnak nem voltak életjelei. A csoportban az átlagos kórházi tartózkodás 4,45 nap volt, a költségek 427,82 eurót tettek ki.

Beszélgetések

Nyilvánvaló, hogy a fertőzött hidronephrosis az urológiai gyakorlat egyik fő vészhelyzete. Gyors vízelvezetést és hatékony anti-bioterápiát igényel a páciens szenvedésének, a kórházi kezelés költségeinek csökkentése és a kórházi kezelés időtartamának lerövidítése érdekében. Bár ezek a tények nagyon jól ismertek, a napi gyakorlatban gyakran találkozunk olyan helyzetekkel, amelyek késleltetik a kezelés pillanatát és növelik a költségeket. Az uroszepszis a teljes szepszis 25% -át teszi ki - ez a kő-ureterális elzáródásból eredő helyzetek többségének fő oka. Vizsgálatunk során azt találtuk, hogy az esetek 68,57% -ában az urolithiasis felelős az obstrukcióért.

Az ureterohydronephrosis eseteiben a diagnózis azonnali és nem invazív, mivel az ultrahangvizsgálat 100% -os specifitással rendelkezik. Manapság az ultrahang használata elterjedt, sok háziorvos alkalmazza a módszert a napi gyakorlatban. Hidronephrosis esetén egy jól képzett uroradiológus és egy utolsó generációs ultrahangos készülék képes megkülönböztetni a módosított echogenitást a normálistól. Ez a lépés valóban kulcsfontosságú a diagnózis felállításában. Vizsgálatunkban a módosult echogenitással rendelkező betegek százalékos aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a változás nélküli csoportban (92,6% szemben 64,1%; p = 0,03).

Vizsgálatunkban az esetek 93,71% -a az ágyéki fájdalmat jelölte meg vezető tünetként, és azt a tényezőt, amely miatt konzultációra jelentkeztek; csak 65,71% -uk jelentkezett lázzal és 63,42% -uk hidegrázással társult tünetekként. Az ágyéki fájdalommal járó húgyúti fertőzés empirikus anti-bioterápiája láz és hidegrázás hiányában diagnosztikai nehézségekhez vezetett a sürgősségi osztályon ügyeletes urológus szempontjából.

Az elmúlt években az öngyógyítás és az antibiotikumokkal való általános visszaélés fontos problémákat vetett fel a közegészségügyben, miközben ezek az események felelősek az antibiotikus rezisztencia fokozásáért is. Sok esetben a betegek szakorvosi konzultáció előtt kezdték el az anti-bioterápiát, csak a barátok vagy a család ajánlásai alapján. Sok országban a helyi politika megkönnyíti az antibiotikumok használatát, mivel nincs szükség orvosi rendelvényre. A jól fejlett országokban az öngyógyítás 8-13%, míg a rosszul fejlett országokban elérheti a 73% -ot. 5 Vannak olyan esetek is, amikor a szakember nem megfelelő adagolással vagy csökkentett időtartamra ír fel antibiotikumot. 6.

A bonyolult klinikai kép nehézségeket okozhat az urológus számára, és vonakodhat tőle az invazív vízelvezető gesztus kiválasztásában. Néhány "matematikai" kritérium hiányában és a páciens nyomására a szakemberre egy nem invazív kezelés kiválasztására néha rendkívül nehéz döntést hozni az urológus számára. Egy idős betegnek, akinek kórtörténetében volt lithiasis, nagy a kockázata az urosepszis kialakulásának, 7 éves, negatív prognosztikai tényezővel. Vizsgálatunkban az életkor tényező volt, és hatással volt a költségekre is.

A laboratóriumi eredmények nagyon fontosak a fertőzött hidronephrosisban szenvedő betegek evolúciójában. A veseelégtelenség és a leukocytosis jelenléte negatívan befolyásolta az evolúciót. Meglepő módon a cukorbetegségnek nem volt negatív hatása az evolúcióra, az adatok hasonlóak az irodalomban bemutatottakhoz. 7 Ezenfelül 33 (18,85%) cukorbetegségben szenvedő betegnek nem volt szükség további költségekre a nem diabéteszes betegekhez képest.

A betegeknek és a háziorvosoknak meg kell érteniük, hogy e betegek kezelésének legfontosabb mozzanata a veseelvezetés (JJ stent vagy PNS); különben a halálozás riasztóan növekszik. 8 E betegek fejlődésében kulcsfontosságú tényező a vízelvezetés pillanata; minél előbb következik be a vízelvezetés, annál jobb. A gyors vízelvezetés valóban kedvezőbb fejlődéshez és alacsonyabb költségekhez vezet. 9.

A vízelvezetés modalitását illetően ezt befolyásolja a hidronephrosis etiológiája. Ha neoplazis obstrukció esetén a nephrostomia a választás, míg a lithiasis eseteiben a PNS és a JJ behelyezés között választhatunk. A választás korántsem egyszerű, mivel ebben az irányban nincs konszenzus. 10 Pearle és mtsai. nem bizonyította egyik vagy másik módszer nagyobb hatékonyságát, 11 bár Mokhmalji és mtsai. azt javasolta, hogy a PNS jobb. Vizsgálatunkban a JJ inszerciót jobban tolerálták, mint az azonos hatékonyságú PNS-t.

Annak ellenére, hogy az urolithiasis multidiszciplináris patológia, a háziorvosok játszják a legfontosabb szerepet a lithiasis kezelésének egyszerűsítésében és optimalizálásában. 13,14 Nyilvánvaló, hogy ebben a patológiában a háziorvosnak kulcsszerepe van, amelyet az urolithiasis diagnosztizálásával járó feladatok is kiemelnek; a beteg mielőbbi elküldése az urológushoz az azonnali és specifikus kezelés érdekében;

a betegek nyomon követése és támogatás nyújtása számukra további kezelési eljárásokhoz, például extrakorporális sokkhullám-litotripszia (ESWL), ureteroszkópia, JJ-beillesztés, konzervatív kezelés; és nyomon követi a betegek étrendre vonatkozó megfelelőségét, és meghatározza a kiújulásokat, tudván, hogy ezek gyakran tünetmentesek lehetnek.

A szövődmények elkerülése és az urosepsis kockázatának növelése érdekében elengedhetetlen a beteg-háziorvos-szakember együttműködés. A láz vagy hidegrázás hiánya nem jelenti azt, hogy ártalmatlan fertőzés van, amelyet ambulánsan lehet kezelni, és nincs szükség további vizsgálatokra. Az antibiotikumok empirikus alkalmazása a fent említett patológia esetén a megfelelő kezelés késleltetéséhez vezetett, ezáltal hosszabbá vált a kórházi kezelés és jelentősen megnőttek a költségek. A megnövekedett finanszírozásra leginkább rászoruló betegprofil a következő volt: 57 évesnél idősebb női beteg, veseelégtelenségben, leukocitózisban, a hidronephrosis neoplazisos etiológiájában, késleltetett vízelvezetésben és hosszú kórházi kezelésben.

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J és mtsai. A túlélő szepszis kampány irányelvei a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.

2. Wagenlehner FME, Weider W, Naber KG. Az urosepsis optimális kezelése urológiai szempontból. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 390-7.

3. Martin GS, Mannino SM, Eaton S, Moss M. A szepszis epidemiológiája az Egyesült Államokban 1979 és 2000 között. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.

4. Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Rolfes C, Mayer K, Uhle F, Weidner W és mtsai. Az urosepsis diagnózisa és kezelése. Int J Urol 2013; 20: 963-70.

5. Bennadi D. Öngyógyítás: Aktuális kihívás. J Basic Clin Pharm 2013; 5: 19-23.

6. Agdestein B, Lindbæk M, Gjelstad S. A háziorvosok követik-e a húgyúti fertőzések antibiotikumokkal történő kezelésére vonatkozó nemzeti irányelveket? Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: 1641-4.

7. Yamamoto Y, Fujita K, Nakazawa S, Hayashi T, Tanigawa G, Imamura R és mtsai. A szeptikus sokk klinikai jellemzői és kockázati tényezői olyan betegeknél, akik sürgősségi elvezetést kapnak akut pyelonephritis esetén, felső húgyúti kalkulumokkal. BMC Urol 2012; 12: 4.

8. Borofsky MS, Walter D, Shah O, Goldfarb DS, Mues AC, Makarov DV. A műtéti dekompresszió csökkent halálozással jár együtt a szepszisben és az ureterális kalkulusban szenvedő betegeknél. J Urol 2013; 189: 946-51.

9. Kamei J, Nishimatsu H, Nakagawa T, Suzuki M, Fujimura T, Fukuhara H és mtsai. A szeptikus sokk kockázati tényezői akut obstruktív pyelonephritis esetén, amely a felső húgyutak sürgősségi elvezetését igényli. Int Urol Nephrol 2014; 46: 493-7.

10. Matlaga BR. Hogyan kezelhetjük a fertőzött, elzáródott hidronephrosist? Eur Urol 2013; 64: 93-4.

11. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA és mtsai. A gyűjtőrendszer sürgető dekompressziójának optimális módszere az obstrukció és a húgycső okozta fertőzések miatt. J Urol 1998; 160: 1260-4.

12. Mokhmalji H, Braun miniszterelnök, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Köhrmann KU. Perkután nephrostomia versus ureteralis stentek a kövek okozta hidronephrosis eltereléséhez: prospektív, randomizált klinikai vizsgálat. J Urol 2001; 165: 1088-92.

13. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B. A fertőzött hidronephrosis vizeletürítéséből eredő, bizonyítékokon alapuló vízelvezetés. J Endourol 2010; 24: 185-9.

14. Croppi E, Cioppi F, Vitalec C. A háziorvos és a nephrolithiasis. Clin Cases Miner Bone Metab 2008; 5: 145-8.

15. Horowitz E, Schmidt JD. Vesekő terhesség alatt. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 324-38.

16. Rosenberg E, Sergienko R, Abu-Ghanem S, Wiznitzer A, Romanowsky I, Neulander EZ és mtsai. Nephrolithiasis terhesség alatt: jellemzői, szövődményei és a terhesség kimenetele. Világ J Urol 2011; 29: 743-7.

17. Riley JM, Dudley AG, Semins MJ. Nephrolithiasis és terhesség: növekszik az előfordulás? J Endourol 2014; 28, 383-6.

18. AzEAU 2014. évi irányelve, Urológiai fertőzések, 22–23. [online] [idézve 2015. március 16-án]. Elérhető a következő címen: URL: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/

19. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Az akut húgycsőelzáródás kezelése terhességben, húgycső sztentek ultrahangvezérelt elhelyezésével. Urológia 1993; 42: 263-7; vita 267-8.