Kiegyensúlyozottan alkalmazza a nátrium egyensúlyhiányát

Tippek a nátrium-spektrum mindkét végén lévő betegek kezelésére, a hiponatrémiától a hipernatrémiáig.

A kóros nátriumszinttel kórházba került betegek futtathatják a skálát, az idős betegektől, akik nem tudnak eljutni egy pohár vízig, egészen az olyan sportolókig, akik olyan erősen mozognak, hogy izzadnak.

Az Amerikai Családorvosok Akadémiájának szeptemberi San Diegóban tartott éves találkozóján az orvos Eddie Needham tanácsokat adott a betegek kezelésére a nátrium-spektrum mindkét végén, a hipernatrémiától a hiponatrémiáig. Dr. Needham, aki a floridai Winter Park-i Florida Kórház családorvosi rezidens programjának igazgatója, meglátta a nátrium-rendellenességek arányát.

"Viccelek a lakóimmal ... [ha van] egy beteg, akit felvesznek egy idősek otthonából, és amelynek nátriumtartalma meghaladja a 135-et, valami baj lehet" - mondta. - Nem látok rendszeresen normál nátriumot.

A hyponatremia előfordulása, különösen az idős betegek körében, figyelembe kell venni a kezelés eldöntésekor - jegyezte meg. "Ha a beteg valami egészen más miatt jelentkezik, és a nátrium a magas 120-as, alacsony 130-as években van, akkor az rendben lehet" - mondta Dr. Needham. "126-ot látunk, és szeretnénk korlátozni őket, és 135-ig korrigálni, akkor hazaküldjük őket, és 126-ban jönnek vissza." Az olyan betegségek, mint a tüdőgyulladás, a nátrium ingadozásait is okozhatják, amelyek korrigálják magukat, amikor a beteg ismét jól van - tette hozzá.

Definíció szerint a hyponatremia bármilyen nátriumszint, amely 135 mEq/L alatt van, a 120 és 130 közötti szint mérsékelt hyponatremiának tekinthető, és bármi, ami 120 év alatt súlyos. Az enyhe vagy közepes esetekben szenvedő betegeknél gyakran nem jelentkeznek tünetek, és még ha igen is, a leggyakoribb tünetek - fejfájás, letargia/fáradtság és émelygés - széles különbséggel rendelkeznek - jegyezte meg Dr. Needham. "A specifitás valószínűleg olyan, mint 1% vagy 2%" - mondta.

Egyes hiponatrémiás betegeknél azonban súlyos neurológiai és/vagy gyomor-bélrendszeri tünetek jelentkeznek. "A tüneteket akkor látjuk, amikor a páciens nátriumszintje hevesen megváltozik" - mondta. - Ez jelentős változásokat eredményez a mentális állapotában.

Az ilyen betegek sürgős kezelést igényelnek, bár az alacsony nátriumtartalmú kezelés rohanása nem vonhatja el a figyelmét a hasznos adatok gyűjtésének szükségességéről. "Az első dolog, amit tenni akar, bármikor meg akar gyógyítani egy nem normális laboratóriumot, megismételni a laboratóriumot" - mondta Dr. Needham. A vér mellett azt mondta, hogy a lehető leghamarabb össze szeretné gyűjteni a betegek vizeletét.

- Bocsásson meg a szójátékért, de ez az első vizelet aranyszínű - mondta Dr. Needham. A vizelet-nátrium elemzése segíthet megállapítani a vesék szerepét a beteg hiponatrémiájában. „Ha a vizelet-nátrium kevesebb, mint 20 [mEq/L], a vesék megpróbálnak annyi nátriumot felszívni, amennyit csak tudnak. Ha 30-nál magasabb, akkor engedik a nátriumot elvérezni, és Ön meg akarja nézni a vesét ”- mondta. A szérum ozmolalitása szintén hasznos lehet - tette hozzá. - 320, 330 [mOsm/kg] - koncentráltabb. Ha ez talán 250, 270 - ez a folyadék túlterhelése szabad vízzel.

A dilatációs hiponatrémia gyakran társul a szív, a máj vagy a vesék elégtelenségével. - A teljes testvíz növekedése meghaladja a nátrium növekedését. Ez ödémát eredményez ”- mondta Dr. Needham. Beszélt egy pszichiátriai páciens anekdotájáról is, akinek dilációs hyponatremia alakult ki, miután nagy mennyiségű vizet ivott egy kórházi zuhanyfejből, pszichogén polidipszia miatt.

Depletionális hyponatremia viszont előfordulhat azzal a sportolóval, aki túl keményen dolgozott és csak vizet ivott. "A sportolóknak nemcsak az ingyenes vizet kell cserélniük, hanem legalább minden más italt egy hipotóniás oldattal" - mondta Dr. Needham.

A kimerültség változata a gyomor-bél rendszer folyadékveszteségéből (hányás, hasmenés) vagy a harmadik térből (súlyos égési sérülések, szepszis) is származhat. Számos vese oka is van: Addison-kór, sót vesztő vesebetegségek (policisztás vesebetegség, pyelonephritis) és vizelethajtó gyógyszerek. "Emlékeznünk kell arra, hogy mikor adjuk ezeket a pácienseinknek, nyomon kell követnünk, és meg kell vizsgálnunk, hogy állnak" - mondta Dr. Needham az utolsó kategóriáról.

A rendszeres nyomon követés kulcsfontosságú a hyponatremia sikeres kezelésében is. "Bármit is tesz, függetlenül attól, hogy a nátrium valóban, nagyon alacsony vagy nagyon-nagyon magas, csak egy rövid időtartamra kívánja megtenni, majd vissza akar térni, hogy megnézze, mi történt" - mondta Dr. Needham.

A hyponatremia alul- és túlkezelésének súlyos következményei vannak. Azok a betegek, akiknek a nátriumcsökkenése nem korrigált, hyponatremiás encephalopathiában szenvedhetnek. "Ha több folyadékot tölt be az agy sejtjeibe, ez ödémát okozhat, és ha túl súlyosvá válik, ez olyan dolgokat okozhat, mint a légzésdepresszió, a sáfsérv és a halál" - mondta Dr. Needham. "Ezért, ha hirtelen megváltozik a mentális állapotod, és valakinek nagyon, nagyon alacsony a nátriumtartalma, akkor azokra az emberekre kell figyelned, akiket korrigálni kell."

A másik oldalon a hiponatrémia túlzottan gyors korrekciója ozmotikus demyelinizációs szindrómát (korábban centrális pontine mielinolízis néven ismert) okozhat. A boldog közeg a hyponatremia napi 10 mEq/l-rel történő korrekciója.

"A cél nem több, mint 10 mEq/L emelkedés 24 órán belül" - mondta Dr. Needham. Ennek a célnak számos módja van. Kevésbé akut dilúciós esetekben elegendő lehet az egyszerű folyadékkorlátozás vagy a sótablettákkal kombinált hurok diuretikumok.

Az intravénás sóoldat azonban gyakran a legjobb megoldás. Amikor kiszámítja, mennyi sóoldatra van szüksége a betegnek, ne feledje, hogy a normál 0,9% -os sóoldatban 154 mEq/l nátrium van, mondta Dr. Needham. Súlyos hiányosságok esetén csábító lehet a 3% -os sóoldat használata, de nagyon óvatosnak kell lennie az ilyen gyors korrekciókkal - tanácsolta. - Forró sók - egyszer megtettem - mondta.

Bármelyik sóoldatot is választja, ellenőrizze hamarosan, hogy felmérje annak hatásait. "Ismétlem az elektrolitokat még néhány óra múlva" - mondta Dr. Needham. Ne feledje, hogy a hiperglikémiás betegnek nagyon eltérő az ozmolalitása - tanácsolta.

Ha ezen stratégiák egyike sem oldja meg a problémát, az antidiuretikus hormon (ADH) antagonisták, a konivaptán és a tolvaptán egyaránt engedélyezettek a hyponatremia kezelésében, bár Dr. Needham még soha nem használta őket erre az indikációra. "Vannak olyan emberek, akiknek ismétlődő tüneteik vannak, és ez az, ahol a gyógyszerek használata hasznos lehet" - mondta. A legvégső megoldás a vesepótló kezelés.

Végül Dr. Needham felajánlott néhány, a hyponatremia kezelésében hasznos formulát (lásd a fenti keretet), és azt is javasolta, hogy az orvosok ellenőrizzék az internetet további forrásokért. "Vannak kiváló webes számológépek" - mondta.

Ezek a számológépek hasznosak lehetnek hypernatremiás betegek kezelésében is. A magas nátriumszintet a túl kevés vízhez való hozzáférés és a sóhoz való túl sok hozzáférés okozhatja. Ez a gyomor-bélrendszeri megbetegedések szövődménye, vagy a hypothalamus elváltozásának vagy a diabetes insipidus tünete is lehet - mondta.

A hyponatremiához hasonlóan a páciens szabad vízhiányát is napi 10 mEq/L-nél nagyobb mértékben kell korrigálni - jegyezte meg Dr. Needham. "Amikor javítja ezeket a dolgokat, mindig tippeljen alacsonyan" - mondta. Nyilvánvalóan megjegyezte, hogy a korrekciót 5% -os vizes dextróz (D5W) felhasználásával kell elvégezni sóoldat helyett. "Fontos a vízhez való hozzáférés biztosítása is" - mondta Dr. Needham.

Annak megállapításához, hogy a diabetes insipidus okozza-e a hypernatremiát, javasolja a beteg első napi vizeletének összegyűjtését. "Ha koncentrálni tudja az első vizeletet, valószínűleg nincs cukorbetegsége" - mondta.

Ha diabetes insipidus, akkor meg kell különböztetni, hogy a probléma központi vagy nephrogén. Ez a desmopressin kipróbálásával érhető el. Ha a beteg reagál, ez központi; ha nem, akkor nephrogén. Ez az eredmény irányítja majd a további kezelést - mondta Dr. Needham.

A nátrium-egyensúlyhiány képletei

Nem szükséges megjegyezni ezeket a képleteket, de az orvosoknak kész hozzáférést kell biztosítani hozzájuk - tanácsolta MD Eddie Needham.

A szérum ozmolalitása = 2 [Na +] + [BUN]/2,8 + [glükóz]/18
Nátriumhiány (hyponatremia esetén) = 0,6 (súly kg-ban) × (140 - mért Na)
Szabad vízhiány (hypernatremiában, L-ben mérve) = 0,6 (súly kg-ban) × [(mért Na/140) - 1]
Korrigált Na + (hiperglikémia esetén) = Mért Na + [(glükóz - 100)/100] × 1,5