A nátrium-tioszulfát alkalmazása a calciphylaxis kezelésében Musso CG, Enz P, Vidal F, Gelman R,

Carlos G Musso 1, Paula Enz 2, Flavia Vidal 3, Rodolfo Gelman 4, Aldana Lizarraga 1, Luis Di Giuseppe 5, Alicia Kowalczuk 2, Leonardo Garfi 5, Ricardo Galimberti 2, Luis Algranati 1
1 Nefrológiai Osztály, Italiano de Buenos Aires Kórház, Argentína
2 Bőrgyógyászati Osztály, Italiano de Buenos Aires Kórház, Argentína
3 Toxikológiai Osztály, Italiano de Buenos Aires Kórház, Argentína
4 Endokrinológiai Osztály, Italiano de Buenos Aires Kórház, Argentína
5 Agrárgazdasági Minisztérium, Italiano de Buenos Aires Kórház, Argentína

Kattintson a gombra itt mert Levelezési cím és e-mail

A webes közzététel dátuma

2009. október 27

A kalcifilaxis egy ritka, de súlyos entitás, amelyet krónikus dialízisben szenvedő betegeknél találnak. Klinikai mintázata szöveti ischaemia, viszkető és fájdalmas szubkután csomók és plakkok, amelyek leggyakrabban a hason, a fenéken, a combon és/vagy a lábakon helyezkednek el. Ezek a sérülések a paniculitist borító bőr kiterjedt felszíni nekrózisává alakulnak ki, fekélyesedéssel, túlfertőzéssel és ebből következő szepszissel. A patológia ellensúlyozására alkalmazott jelenlegi kezelési módok nem teljesen hatékonyak. A kalcifilaxis szempontjából jelentett új kezelés az intravénás nátrium-tioszulfát alkalmazása. Ezt a szervetlen sót már használják a cianid okozta mérgezés kezelésében, meszes nephrolithiasisban és tumoros calcinosisban szenvedő betegeknél, nagyon jó és biztonságos eredménnyel. Ezúton beszámoltunk egy olyan calcifilaxis esetről, amelyet intravénás nátrium-tioszulfát kezeléssel gyógyítottunk meg.

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Musso CG, Enz P, Vidal F, Gelman R, Lizarraga A, Giuseppe LD, Kowalczuk A, Garfi L, Galimberti R, Algranati L. A nátrium-tioszulfát alkalmazása a kalcifilaxia kezelésében. Saudi J Vese Dis Transpl 2009; 20: 1065-8

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Musso CG, Enz P, Vidal F, Gelman R, Lizarraga A, Giuseppe LD, Kowalczuk A, Garfi L, Galimberti R, Algranati L. A nátrium-tioszulfát alkalmazása a kalcifilaxis kezelésében. Saudi J Kidney Dis Transpl [soros online] 2009 [idézve 2020. december 13-án]; 20: 1065-8. Elérhető: https://www.sjkdt.org/text.asp?2009/20/6/1065/57265

Bevezetés

A kalcifilaxia, más néven urémiás calciphying arteriolopathia, ritka (1-4%) komplikáció krónikus dialízisben szenvedő betegeknél. Ennek az entitásnak az etiológiája továbbra is tisztázatlan, és a bőr gyulladását képezi, amely edepamával, eritémával és fájdalommal jár, és amely a paniculitist átfedő bőr kiterjedt felszíni nekrózisává alakulhat ki, fekélyesedéssel és hegképződéssel. Klinikai mintázata szöveti ischaemia, viszkető és fájdalmas szubkután csomók és plakkok, amelyek leggyakrabban a hason, a fenéken, a combon és/vagy a lábakon helyezkednek el. [1], [2]

A diagnózist akkor erősítik meg, ha az érintett területeken a dermis kis artériáinak középső rétege meszesedik, amikor bőrbiopsziát végeznek. A területen általában enyhe limfopisztikus sejtes gyulladásos reakció lép fel. [1]

Ez az entitás magas morbi-halálozással és halálozással jár (45-89%), a sérülés helyétől és típusától függően (rosszabb prognózis fekélyes és proximális sérülés esetén). A fekélyes elváltozások szuperfertőződése után másodlagos szepszis a halál fő oka ebben a betegségben. [3]

Számos kockázati tényezőt azonosítottak, többek között: női nem, elhízás, cukorbetegség, alultápláltság, hipoalbuminémia, hiperfoszfatémia, hiperkalcémia, magas kalcium-foszfor-tartalmú termék, másodlagos hiperparatia-hiperoidizmus, hiperkoagulálhatósági állapotok, valamint D-vitamin és kalcium-alapú foszfátkötők kezelése. [2], [3], [4]

A patológia ellensúlyozására alkalmazott egyes kezelési módok a kalcium nélküli foszfátkötők, súlyos másodlagos hiperparatireoidizmusban szenvedő betegeknél a mellékpajzsmirigy eltávolítása, az alacsony kalciumtartalmú dialízis oldatok és a kortikoszteroidok. Ezen kezelések egyike sem teljes mértékben hatékony. [3]

A kalcifiloplaxis kezelésének új lehetősége az intravénás nátrium-tioszulpfát alkalmazása. [5], [6], [7], [8] Ezt a szervetlen sót már használják a cianid toxicitás, a meszes nephrolithiasis és a tumoros calcinosis kezelésében, nagyon jó és biztonságos eredménnyel. A pentahidrált nátrium-tioszulfát (Na2S2O3. 5H2O) feloldja a kalcium lerakódásait, így a kalcium-tioszulfát sója (S2O3Ca) keletkezik, amely rendkívül jól oldódik és dialízissel eltávolítható. [9], [10], [11]

Beszámolunk egy olyan kalcifilaxis esetről, amelyet intravénás nátrium-tioszulfát alkalmazásával gyógyítottunk meg.

57 éves nő, kaukázusi, cukorbetegség (II. Típusú), artériás hipertónia, kóros elhízás és krónikus veseelégtelenség kórja 2002 decemberében peritonealis dialízissel kezdődött. Három éves kezelés után gombás peritonitis miatt elvesztette peritoneális katéterét, és ezt követően hemodialízisen kezdték el, érrendszeri hozzáférésként artériás-vénás fisztulát használva.

Dialízis közben a betegnek vérszegénysége (hematokrit: 22%) refrakter volt a szubkután eritropoietinnel (12 000 NE/hét) és a másodlagos hiperparatiroidizmusban [intakt paпїЅrathyroid hormon 1440 pg/ml: (normál tartomány: 150-300 pg/ml)]. . A szérum kalcium értéke 9 mg/dl, a szérum foszfor értéke 8 mg/dl volt, a Ca high P termék pedig magas volt (72 mg/dl), ami nem volt megfelelő a foszfor-kötő anyagokkal (2-3 g/nap alumínium-hidroxid) való kezeléssel.

A páciens tartós hiperfoszfatémiája nem tette lehetővé a másodlagos hiperparatireoidizmus kalcitriollal történő kezelését, és ennek következtében szubtotális parathyroidectomiát terveztek. Mielőtt a mellékpajzsmirigy eltávolítását elvégezhették volna, lila, szubkután, nem fekélyes és fájdalmas csomó alakult ki a bal inguinalis régióban [1. ábra]. A bőrbiopszia megerősítette az urémiás kalcifizáló arteriolopathia diagnózisát. Ezt követően egy részösszegű mellékpajzsmirigy eltávolítást végeztek. Annak ellenére, hogy a szérum parathormon szintje normalizálódott 200 pg/ml-re és a Ca Χ P termék 33 mg/dl-re, a kalcifilaxia romlott. A combon, a lábakon és az abdoPїЅminális zsíron egyéb apródok jelentek meg; emellett fekélyes sérülések alakultak ki a jobb szárnyban, amelyek a szubkután sejtszövetet érintik, anélkül, hogy veszélyeztetnék az alatta lévő izmot [2. ábra], [3. ábra]. A vizsgálat során az elváltozások gyengék voltak, és kemény köves plakkok érezhetők. A fájdalom jellegzetesen súlyosbodott a dialízis során.

A fájdalom csökkentése érdekében számos fájdalomcsillapítót, például diklofenakot (145 mg/nap) és tramadolt (100 mg/nap) használtak, anélkül, hogy sokat javítottak volna. Mivel a nátrium-tioszulfátot ismételten hatékony és biztonságos új kezelésként javasolták a kalcifilaxis kezelésére, ezt a terápiát annak a betegnek javasolták, aki elfogadta a javaslatot.

Az intravénás nátrium-tioszulfáttal történő kezelést 25 g dózisban (100 ml 25% -os nátrium-tioszulfát-oldat) kezdtük, amelyet közvetlenül a dialízis után adtunk be, hetente háromszor. A második alkalmazástól kezdve a felére kellett csökkenteni az adagot a hipotenzió előfordulása miatt. Három hónappal a nátrium-tioszulfát beadása után a sérülések javulni kezdtek, és ezzel egyidejűleg az eredeti köves szubkután plakkok törött darabok csoportjává váltak, és fokozatosan megolvadtak, amíg a bőr visszanyeri a szokásos állagát. Mivel szerettük volna elkerülni a fekélyek fertőzését, a kalcium-algináttal helyi kötszereket adtunk a gentamicin és az aceta-їЅmidohexánsav kombinációját tartalmazó kenőcs intravénás kezeléséhez és helyi alkalmazásához. Hat hónap elteltével a lefolyások lassan és előre javultak, és 80% -kal csökkentek. A fekélyesedések nem tűntek el teljesen.

Tíz hónapos kezelés után az összes elváltozása teljesen meggyógyult [4. ábra], [1. táblázat].

Betegünk a kalcifilaxia kialakulásának számos rizikófaktorával jelentkezett, mint például az elhízás, a diabetes mellitus, a másodlagos hiperpa-pajzsmirigy-túlműködés, a magas kalcium-foszfor tartalmú termék és a proximális bőrkacifilaxis sérülések. Ráadásul kalcium-alapú sókkal kezelték. [3] Tekintettel a kalcifiloplaxia magas mortalitására, az egyértelműen hatékony kezelés hiányára és az intravénás nátrium-tio-їЅ-szulfát lehetséges előnyeiről szóló legújabb jelentésekre, ezt a kezelést megkezdték.

A nátrium-tioszulfát egy szervetlen pentahidrált só (Na2S2O5.5H2O), amelynek molekulatömege 248,2. Rosszul felszívódik az emésztőrendszerből. Intravénás úton történő beadáskor az egész sejten kívüli folyadékra oszlik, és gyorsan kiválasztódik a vizelettel. Az ozmotikus elváltozásokat kivéve a tioszulfát nem túl mérgező. A nagy dózisok orális úton kb. Artartikus hatást fejtenek ki. Több mint 100 éve használják a cianidos mérgezés kezelésében. Ezenkívül biztonságos kezelésnek tűnik a dialízisben szenvedő betegeknél. [9], [10], [11] Feltételezzük, hogy ez a gyógyszer képes olyan tioszulfát-kalcium-só (S2O3Ca) előállítására, amely rendkívül jól oldódik és dialízissel eltávolítható.

A nátrium-tioszulfátot intravénás úton is sikeresen alkalmazták a kalcium lerakódások mobilizálásában tumoros kalcinózisban szenvedő betegeknél, 6 és 24 hónap közötti kezelések során. [5] Hasonló jelenséget figyeltünk meg, amikor a köves kemény plakkok a tioszulfátos kezelés során fokozatosan olvadtak.

A különböző klinikai esetekben alkalmazott nátrium-tioszulfát dózisa 25 g (100 ml oldat 25% -os nátrium-tioszulfáttal) volt heti háromszor, közvetlenül a dialízis után. [5], [6], [7], [8] Ugyanazzal a dózissal kezdtük a kezelést, de mivel a második infúzió során a beteg csökkentette a hipotenziót, az adagot 50% -kal csökkentették. Egyéb klinikai vagy biokémiai szövődményeket nem figyeltek meg.

Arra is szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy a cuпїЅrrent terminológia, nevezetesen a "calciphylaxis", félreértelmezésekhez vezethet. Egyrészt a kalcifilaxis elnevezés a kalciumra gyakorolt hiperszenzitivitásra utalhat; ez nem ennek a betegségnek a pathophysioпїЅlogikai mechanizmusa. Másrészről, másik neve: urémiás kalcifikáló artheпїЅriolopathia egy olyan kifejezés, amely zavart okozhat, mivel ez az entitás nem kizárólag az urémiás betegek körében fordul elő, és előfordulhat normális vesefunkciójú onkológiai betegeknél. [1] Talán; Az artheriolopathia kalcipizálása jobb terminológiát jelenthet.

Az intravénás nátrium-tioszulfát alkalmazása hatékony és biztonságos kezelésnek tűnik a krónikus vesebetegséggel összefüggő kalcifilaxisban.

Levelezési cím:
Carlos G Musso
Nefrológiai Osztály, Italiano de Buenos Aires Kórház
Argentína