A hasnyálmirigyrák rosszindulatú gyomornyílásának elzáródása

Kristopher Dennis, MD, FRCPC

Sugárzáskológiai osztály, Ottawa Kórház

Ottawa, ON K1H 8L6 (Kanada)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Az előrehaladott stádiumú hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeket általában számos olyan tünet terheli, amelyek károsítják a működést és rontják az életminőséget. Kivételes esetről számoltunk be egy 73 éves, T4N1M0 adenokarcinómában szenvedő nőnél, a hasnyálmirigy incinázatlan folyamatában, akinél jelentős gyomorüreg-elzáródás alakult ki - a betegség progressziójának nem gyakori, ám mégis életveszélyes szövődménye. Progresszív hasi fájdalma és hányása alakult ki, és gyomra mély tágulatát detektálták egy sugárterápiás szimulációs CT-vizsgálaton, amely sürgős dekompressziót igényelt. A rosszindulatú gyomornyílás elzáródását be kell vonni a differenciáldiagnózisba, ha ismert, előrehaladott hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegeknél obstruktív felső gasztrointesztinális tünetek jelentkeznek.

Bevezetés

A gyomor kimeneti obstrukciója (GOO) jelentős morbiditást okozhat, beleértve súlyos fogyást, alultápláltságot, dehidrációt és elektrolit rendellenességeket [1, 2]. A GOO jelentősen veszélyeztetheti az életminőséget, és előrehaladott esetekben életveszélyessé válhat. A GOO általában hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél alakul ki a primer tumor progressziója miatt, amely a duodenum extrinsicus kompresszióját okozza, és ritkábban lymphadenopathiából, carcinomatosisból vagy májáttétekből. A hasnyálmirigyrák a rosszindulatú GOO leggyakoribb oka a nyugati világban [3]. A hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek körülbelül 15–20% -ánál alakul ki bizonyos fokú GOO [3]. A nem vészes hányás és hányinger az előrehaladott obstrukció kardinális tünete [1, 2]. A palliatív kezelések tipikus célja ebben a környezetben olyan eszköz létrehozása, amelynek segítségével a betegek fenntarthatják az orális táplálékfelvételt, csökkenthetik a fájdalmat, az émelygést és a hányást, és javíthatják az életminőségüket. Itt egy rosszindulatú GOO kivételes esetéről számolunk be, amely sürgős dekompressziót tett szükségessé.

Esetismertetés

Egy 73 éves nő megmagyarázhatatlan súlycsökkenést mutatott be háziorvosának 90-ről 65 kg-ra az elmúlt 5 hónapban, felső hasi fájdalommal és émelygéssel, acholikus székletzel és sárgasággal. Anamnézisében depresszió, osteoarthritis, dyslipidaemia, 15 évvel korábbi laparoszkópos kolecisztektómia és mesenterialis vénás trombózis volt. 23 dohányzási év dohányzási múltját deklarálta, hetente kevesebb mint 1 alkoholos italt fogyasztott, és tagadta a tiltott drogok használatát. A beteg családtörténete jelentős volt: anyjának epehólyagrákja volt, két anyai nagynéninek máj-, illetve tüdőrákja volt, ill.

Két endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiát (ERCP) hajtottak végre, amelyek közös epevezeték-szűkületet mutattak ki - a szomszédos hasnyálmirigyben egy „fuzzy” esetleg tömegszerű területet - és egy közös epevezeték stentet helyeztek el az obstrukció enyhítésére. A gyomor figyelemre méltatlannak tűnt a standard és a retroflex nézetben. A további képalkotás megállapította, hogy a hasnyálmirigy „fuzzy” megjelenése valószínűleg az első ERCP perforációjának és nem egy.

Három hónappal később, a cholangitis epizódját követően choledochojejunostomián esett át, amely egy visszafejthetetlen hasnyálmirigy-tömeget tárt fel, amely nagymértékben beszivárgott a vékonybél mesenteriumának gyökerébe. A tömeg mesenteriás kiterjesztésének biopsziája jól differenciált adenokarcinómát igazolt. A képalkotás megerősítette betegségét a hasnyálmirigy uncinate folyamatának T4N1M0 adenokarcinómájaként. A GOO-ra utaló súlyosbodó tünetek újabb ERCP-hez vezettek; nem mutatott ki szignifikáns bizonyítékot a duodenum obstrukciójáról a duodenum negyedik szakaszáig, ezért nem tettek duodenális stentet.

Előrehaladott betegségének eredményeként a beteget palliatív sugárterápia megfontolására irányították a gyomor-bélrendszeri tünetek enyhítésére. Ekkor további 6 kg-ot fogyott az elmúlt hónapban, és kórházba került, keleti szövetkezeti onkológiai csoportjának (ECOG) teljesítményének 3-as állapotával. Rendszeresen venlafaxint, risperidont, ramiprilt, rozuvasztatint, furoszemidet, kálium-kloridot, és a dalteparin, és nemrégiben írtak fel szenna-glikozidot, laktulózt, dokuzátot, hidromorfont, dexametazont és metoklopramidot. Fájó fájdalomra panaszkodott az epigastriumában és a felső hasi kvadránsokban, étvágytalanságra és fáradtságra. Miközben túlnyomórészt csak folyékony étrendet követett, újabb lövedék hányás, hányinger és duzzanat szenvedett. Három hetes időszak alatt a tünetei olyan mértékben súlyosbodtak, hogy alig tudta elviselni az orális szilárd anyagokat vagy folyadékokat. Vizsgálata során elhízott és gyengéd volt az epigastrium felett, de nem volt megkülönböztethető tömeg. A hasa kissé dobhártyás volt, de a test habitusa eltakarta a részletesebb megállapításokat.

CT-vizsgálaton esett át sugártervezés céljából, amely meglepő módon a gyomor és a proximális duodenum mély dilatációját tárta fel (1., 2. ábra), extrinsic compresszióval és a duodenum valószínű behatolásával az oltatlan tömeg által. Rosszindulatú GOO-t diagnosztizáltak nála, és több liter folyadékot sürgősen eltávolítottak nasogastricus cső szívással. Utólag azt gondolták, hogy az obstrukció átmeneti és teljes mértékűvé vált a 13 nappal korábbi, endoszkópiája óta, amely kizárta az obstrukciót. A sugárkezelést törölték, és gasztrojejunosztómiát hajtottak végre az obstrukció megkerülésére és a tünetek enyhítésére.

1. ábra.

Koronális sík CT-kép, amely a hasüregben átívelő gyomor mély tágulását mutatja.

2. ábra.

Szagittális sík CT-kép, amely a gyomor mély tágulását mutatja a hasüregben.

Egy héttel később tünetei megszűntek, és szilárd ételeket fogyaszthatott. Hazaengedték, és palliatív gemcitabint kezdett alkalmazni. Sajnos a beteg később túl gyengévé vált harmadik ciklusának befejezéséhez, és a GOO diagnózisát követően 4 hónappal kórházban elhunyt.

Vita

A GOO általában hányingerrel és nem vészes hányással jár, de az anorexia, az alultápláltság, a kiszáradás és az epigasztrikus teltség jelei korábban jelentkezhetnek. Ha a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek panaszkodnak ezekre a tünetekre, fontos kizárni a korai elzáródást és éberen figyelni a tünetek változását; betegünk esete bemutatja, hogy a betegség milyen gyorsan fejlődhet rövid idő alatt. Mind a proximális, mind a disztális duodenum közeli közelségük és hosszú szomszédos lefolyásuk miatt érzékeny a hasnyálmirigy-fej tömegének külső összenyomódására és az oltási folyamatra.

A GOO kezelésének kezdeti lépései közé tartozik a fájdalom megfelelő kezelése, a dekompresszió egy nasogastricus csővel, majd a leghatékonyabb módszer mérlegelése a megfelelő táplálkozási tranzit helyreállítására, általában stent elhelyezéssel vagy műtéti eltereléssel [4]. A rosszindulatú GOO-val jelentkező betegeknél gyakran rossz a prognózis és korlátozott a várható élettartam. Fontos meghatározni, hogy a műtéti beavatkozás indokolt-e, figyelembe véve a beteg teljes betegségterhét, prognózisát és személyes kívánságait.

Előrehaladott hasnyálmirigy-betegség esetén a sugárterápiát a malignus obstrukció kezelési lehetőségének tekintik. A sugárterápia azonban gyakran hetekig tart a GOO tüneteinek enyhítése érdekében, ha hatékony. Az azonnali intézkedések, mint például az etetőcső stentelése vagy fluoroszkópos/endoszkópos elhelyezése a szűkületen keresztül, gyorsak, könnyen hozzáférhetőek, és rövid távon táplálékot szolgáltathatnak, miközben a sugárterápiás válaszra várnak. Haladóbb esetekben a műtéti elterelés egy lehetőség, de ezt általában csak akkor kínálják, ha ésszerű elvárások vannak a páciens életének meghosszabbítását a közeljövőben.

Optimális gondozási terv kidolgozása a hasnyálmirigyrákból származó GOO számára multidiszciplináris megközelítést igényel a palliációban, gasztroenterológusok, sebészek, sugár- és orvosi onkológusok, valamint palliatív orvosok részvételével. Ez a rendkívüli eset bemutatja a GOO fontosságának fontosságát a felső emésztőrendszeri tünetek differenciáldiagnózisában ebben a betegcsoportban. Az optimális tünetek enyhítéséhez és kezeléséhez széles multidiszciplináris csoport szükséges. A sugárterápia a kezelés egyik lehetősége, de nem enyhíti gyorsan a tüneteket; Először az endoszkópos és műtéti lehetőségek optimalizálását kell mérlegelni a megfelelő táplálékbevitel gyors helyreállítása érdekében.

Etikai nyilatkozat

Intézményünk esettanulmányaihoz nem szükséges etikai bizottság jóváhagyása.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem áll fenn összeférhetetlenségük.