Vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

Lymphorrhea gyomorrákos betegeknél

Emésztőrendszeri osztály, Sebészeti Osztály, Sultan herceg katonai orvosi város, Rijád, Szaúd-Arábia

Absztrakt

Kulcsszavak

lymphorrhea, gyomorrák, gastrectomia, laparoscopos gastrectomia

Bevezetés

A limphorrhea definíció szerint serózus vagy sárga színű hasi folyadék izo-ozmotikus vagy intersticiális, chyle-t nem tartalmazó; így a folyadék és a szérum triglicerid szintje közel azonos. A nyirokcsomó előtti gyűjtő szintig terjedő sérülés okozza ezt a szövődményt. Végül a radionuklid-lymphangiográfia terápiás lehet alacsony kibocsátású chyle-szivárgás esetén, mivel a 80 nm átmérőjű nano-kolloidok embolusként működhetnek a nyirokerekben [1,2]. Ezt meg kell különböztetni a chylorrhea-tól, és szinonimáit tejszerű, steril, szagtalan és trigliceridekben gazdag peritonealis folyadékként kell meghatározni [2-4]. Javasoljuk, hogy a poszt nodalis gyűjtő nyirokerek és a klasszikusan leírt cisterna chyli bármely pontjától távol eső sérülés okozhat chylorrhea-t.

A posztoperatív limforeát retroperitoneális lymphadenectomia után figyelték meg vizelet onkológiai műtéteknél [5], portálrendszeri dekompressziót [6], hasi aorta műtétet [7], vesetranszplantációt [8], valamint arthrodézist követően a gerinc elülső megközelítésével [9]. Az onkológiai hasi műtétek után a lymphorrhea előfordulása körülbelül 7,4% volt [10], azonban gyomorrák radikális gastrectomia után csak néhány esetben jelentettek limforeát [11,12]. A nyirokcsomó-áttétek a gyomorrák korai szakaszában fordulnak elő, és a regionális lymphadenectomia ajánlott a radikális gastrectomia részeként [13]. Ezen esetek döntő többsége szubklinikus volt és spontán gyógyult meg, de egyes esetekben hosszú ideig fennmaradhatnak, jelentős morbiditást okozva (1-3. Ábra).

lymphorrhea

1. ábra: Komoly kimenet a lefolyásból (lymphorrhea)
A lecsepegtetett folyadék súlyos megjelenése, erősen utal a lymphorrhea kialakulására

2. ábra. Tipikus stílus
A lecsepegtetett folyadék súlyos megjelenése, erősen utal a lymphorrhea kialakulására

3. ábra: A kontrasztos CT-vizsgálat egy kis ascitust mutat a medence térében (fehér nyíl)
A páciens hasi CT-vizsgálata, nagy mennyiségű hasi folyadék feltárásával, CT irányítással, perkután sikeresen kiürült. A perkután katéter helyes elhelyezése látható

Vita

Néhány olyan betegnél, akiknél a nyirokszivárgás kockázata nagy, mivel az alapvető májbetegség alkoholos vagy vírusos hepatitis okozta, azaz portális hipertóniát és krónikus májbetegségek megbélyegzését okozta. Aprólékos boncolással sem lehet elkerülni a nyirokszivárgást, mivel az onkológiai reszekcióhoz nyirokcsomó-boncolásra van szükség. A műtét előtti optimalizálási májparaméterek a lehető legnagyobb mértékben csökkentik a post op lymphorrhea előfordulását. A nyirokszivárgás másik elméleti feltételezett oka az, hogy az elektrokautéria széleskörű használata helytelen lezáráshoz vezethet, és a nyírás vagy a kötés jobb eredményhez vezethet (4. ábra).

4. ábra.A felsőtest fő nyirokelvezetési rendszere

A gyomorrákos műtétet követően a lymphorrhea oka számos, és a fő ok az átfogó műtéti eljárás, amely az onkológiai elv fenntartásához szükséges.

A diagnosztikai módszerek klinikai, nukleáris vizsgálat és radiológiai módszerek. Radiológiai képalkotásra lehet szükség annak biztosítására, hogy más elmulasztott sérülés ne történjen.

A nyirok szivárog a kis és láthatatlan nyirokcsomók tuskóiból a szabad hasüregbe, ami lymphorrhea-t eredményez [13]. Minél szélesebb körben boncolják fel a nyirokcsomót, annál nagyobb lesz a lymphorrhea előfordulása. Az irodalomban beszámoltak arról, hogy a limforeák előfordulása kb. 1,2–3,0% a retroperitoneális mesenterialis ér pedikuláris nyirokcsomó disszekciója után.

Néhány tanulmány azt sugallta, hogy az elektrokautéria használata a nyirokszivárgás gyakoribb előfordulását eredményezi, mint azoknál a ligálásnál.

Az elektrokautéria nem képes teljesen lezárni a nagy mértékben megszakadt nyirokereket és a nagy elvezetési térfogatú nyirokereket. A nyirokcsomókon a hegek a cauterizáció után széteshetnek a megnövekedett nyirokcsonk nyomás miatt [13].

A gyomorrák műtét utáni lymphorrhea megelőzése legfontosabb, mint a kezelés, különösen a gyomorrák nyirokcsomó-boncolásakor, a ciszternás chili vagy a környező nyirokerek hálózata megsérülhet, a hasi aorta körüli hálózat, az alsó cava véna és a mesenterialis erek megsérülhetnek könnyen megsérül [5].

A gyomorrák műtétét követő legtöbbször a lymphorrhea kezelése konzervatív. A TPN drámai módon csökkentheti a mellüregben a nyirok áramlását 220 ml/(kg h/1) -ről 1 ml/(kg h/1) -re [14].

Ezenkívül a TPN helyreállíthatja a táplálékhiányt és kiegyensúlyozza a régóta fennálló lymphorrhea okozta anyagcsere-károsodásokat. Ezért a TPN elengedhetetlen a lymphorrhea operatív kezelése nélkül [13].

Néhány újabb tanulmány ígéretes eredményt sugallt a szomatosztatin használatából. Az oktreotid mechanizmusa befolyásolja a lymphorrhea-t. Azt is feltételezték, hogy a szomatosztatin.

Javítja a chylous ascitist azáltal, hogy gátolja a nyirokfolyadék kiválasztódását a bélfal normál nyirokerekében található specifikus receptorokon keresztül [15,16]. A szomatosztatin receptorokat azonban találták a nyirokszövetekben a gyomor-bél traktuson kívül is [16], így lehetséges, hogy közvetlen hatással kell lenni a nyirokerekre. Korábban kimutatták, hogy a szomatosztatin csökkenti a zsírok bélben történő felszívódását, csökkenti a triglicerid koncentrációt a mellkasi csatornában, és gyengíti a nyirok áramlását a fő nyirokcsatornákban.

Az intersticiális folyadék képződése, amikor a vér áthalad a kapillárisokon, a vízben oldódó anyagok és a fehér sejtek egy része a kapilláris falain keresztül távozik. Ez a folyadék kitölti a szövetsejtek közötti teret, és képezi az intersticiális folyadékot vagy szöveti folyadékot. Az intersticiális folyadék egy része visszaszívódik a kapillárisokba. A többi átjut a nyirokerekbe, hogy nyirokká váljon.

A nyirokrendszernek három fő feladata van. Először a felesleges interstitialis folyadékot (más néven szövetfolyadékot) juttatja vissza a vérbe. A kapillárisokat elhagyó folyadék körülbelül 90 százaléka visszatér. A vissza nem térő 10 százalék a szöveti sejteket körülvevő szövetfolyadék részévé válik. A kis fehérjemolekulák "szivároghatnak" a kapilláris falán, és növelhetik az intersticiális folyadék ozmotikus nyomását (lásd ozmózis). Ez tovább gátolja a folyadék visszatérését a kapillárisokba, és a folyadék hajlamos felhalmozódni a szöveti terekben. Ha ez folytatódik, a vérmennyiség és a vérnyomás jelentősen csökken, és a szöveti folyadék térfogata nő, ami ödémát (duzzanatot) eredményez. A nyirokkapillárisok felszedik a felesleges intersticiális folyadékot és fehérjéket, és visszavezetik a vénás vérbe. Miután a folyadék belép a nyirokkapillárisokba, nyiroknak nevezik.

A nyirokrendszer második funkciója a zsírok és a zsírban oldódó vitaminok felszívódása az emésztőrendszerből, és ezen anyagok későbbi szállítása a vénás keringésbe. A vékonybelet szegélyező nyálkahártyát ujjszerű vetületek borítják, amelyeket villi-nak neveznek. Minden villi közepén vannak vérkapillárisok és speciális nyirokkapillárisok, úgynevezett laktálisok (lásd alább). A vérkapillárisok elnyelik a legtöbb tápanyagot, de a zsírokat és a zsírban oldódó vitaminokat a laktálisok felszívják. A laktátokban lévő nyirok tejszerű megjelenésű, magas zsírtartalma miatt, és chyle-nak hívják.

A nyirokrendszer harmadik és valószínűleg legismertebb funkciója a behatoló mikroorganizmusok és betegségek elleni védekezés. Más szavakkal, a nyirokrendszer az immunrendszer része. A nyirokcsomók és más nyirokszervek szűrik a nyirokot, hogy eltávolítsák a mikroorganizmusokat és más idegen részecskéket. A nyirokszervek tartalmaznak limfocitákat, amelyek elpusztítják a behatoló szervezeteket

Ezután a folyadék tovább halad az útvonalon: kezdeti nyirokerek> csomópont előtti gyűjtő nyirokcsomók> nyirokcsomók> csomópont utáni gyűjtő nyirokcsomók> nyirokcsatornák> cisterna chyli> mellkasi csatorna. A nyirokerek összegyűjtésének szintjétől kezdve a nyirok meghajtását a nyirokcsomókon keresztül a csatornákba elősegíti a kontraktív simaizmok és szelepek jelenléte. Jelentős változások következnek be a nyirok koncentrációjában, amikor a folyadék áthalad a nyirokrendszer különböző összetevőin. Koncentrálódik az összehúzódó nyirokcsomó (a szelepek közötti gyűjtő nyirokszegmens szegmense) mentén, valószínűleg az érfal átfolyó vízszűrés következtében, míg a nyirokcsomókban való tartózkodása során a fehérje koncentrációja csökken a csomó ereivel végzett ozmotikusan vezérelt folyadékcserétől fagocitózis fehérvérsejtek által. Tehát a nyirokfolyadék mintavételi pontja (pl. Prenodalis versus posztnodális nyirokerek, nyirokcsomó versus csatorna stb.) Erősen befolyásolja az irodalomban közölt molekulabeviteli adatokat.

A fentiek alapján a nyirokrendszer bármilyen rendellenessége a kezdeti nyirokgyűjtő rendszer szintjén izo-ozmotikus folyadék felhalmozódását idézi elő. A trigliceridek folyadékszintje közel azonos a szérumszinttel. Amint a gyűjtő nyirokerektől távolabb helyezkedik el a zavar, annál koncentráltabbak az abszorbeált molekulák; ezért a trigliceridek folyadékszintje magasabb, mint a szérumszint. A nyirokrendszer melyik szintjén a trigliceridek folyadékszintje megduplázódik az intersticiális szintig, nem világos.

Következtetés

A limphorrhea különbözik a chylorrhea-tól, amely súlyosabb (transzudátum) és jóindulatúbb, mint a chylorrhoea. Bár a gastrectomia után ritka, de várhatóan növekszik az incidencia, mivel több nyirokcsomó-disszekció történik, és a beteg alapbetegségei főleg portális hipertóniát okoznak. A megelőzés a legfontosabb kezelési mód.