Alultápláltság, gyengeség és szarkopénia hasnyálmirigyrákos betegeknél: felmérések és beavatkozások a hasnyálmirigy-sebész számára

Noah S. Rozich, Caitlin E. Jones, Katherine T. Morris

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: KT Morris, NS Rozich; (II) Igazgatási támogatás: KT Morris; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: KT Morris; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: NS Rozich, CE Jones; (V) Adatok elemzése és értelmezése: NS Rozich, CE Jones; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A cikk célja a rendelkezésre álló irodalom áttekintése, amely megvizsgálja az alultápláltság, a gyengeség és a szarkopénia hatását a hasnyálmirigyrákos betegek műtéti morbiditására. Megvizsgáljuk az ezen állapotok diagnosztizálásához és számszerűsítéséhez használt definíciókat, és áttekintjük a különbségeket a preoperatív értékelés és a posztoperatív eredmények tekintetében. Összefoglalják a legrelevánsabb pontozási rendszereket. Végül összefoglaljuk az alultápláltságot, gyengeséget és szarkopeniát célzó speciális beavatkozások hatékonyságát a hasnyálmirigyrák műtéten áteső betegeknél.

Kulcsszavak: Alultápláltság; törékenység; szarkopénia; hasnyálmirigy-adenokarcinóma (PDAC); distalis pancreatectomia (DP); pancreaticoduodenectomia (PD)

Beérkezett: 2018. február 28 .; Elfogadva: 2019. február 27.; Publikálva: 2019. március 11.

Háttér

A disztális pancreatectomia (DP) utáni morbiditási arány átlagosan 35% (1), a pancreaticoduodenectomia (PD) után 38–44% (2–4). Tanulmányok számos morbiditást befolyásoló kockázati tényezőt vizsgáltak. Ezek a betegspecifikus rizikófaktoroktól, például a testtömeg-indextől (BMI) (5), a hasnyálmirigy-csatorna méretétől és a parenchimális textúrától (6) az operatív kockázati tényezőkig terjednek, ideértve az anasztomotikus technikákat (7) és az intraoperatív vérvesztést (8), olyan hisztopatológiai tényezőket tartalmaznak, mint a tumor mérete, a margó és a nyirokcsomó állapota (4,9). Nagyobb hangsúlyt fektettek az alultápláltság, a gyengeség és a szarkopénia betegspecifikus kockázati tényezőinek potenciálisan módosítható triádjára, mivel ezek az onkológiai műtét utáni szövődményekhez kapcsolódnak. A hasnyálmirigyrákos betegek különösen veszélyeztetettek, mivel medián életkorukban 71 évesek (10). Ezenkívül a hasnyálmirigyrák kifejezetten a zsír felszívódásának, az emelkedett szisztémás gyulladásnak, a cachexia faktorok felszabadulásának és a gasztrointesztinális traktus nyílt elzáródásának társul, ami tovább növeli az érzékenységet a kockázati tényezők ezen triádjára.

Míg az alultápláltság, a gyengeség és a szarkopénia fontos összefüggésben áll egymással, függetlenül mérhetők, és kimutatták, hogy egyedülállóan befolyásolják a hasnyálmirigyrák műtétje utáni eredményeket. Bár ennek a három feltételnek a meghatározását nem egységesítették, általános az egyetértés abban, hogy ezek mind negatívan befolyásolják a műtéti eredményeket.

Mód

Irodalomkutatást végeztek az NCBI National Library of Medicine adatbázis felhasználásával. A keresési stratégiát a következő kulcsszavak kombinációjával hozták létre: „alultápláltság”, „gyengeség” és „szarkopénia”, valamint „hasnyálmirigyrák” vagy „műtét” vagy „disztális pancreatectomia” vagy „pancreaticoduodenectomia” vagy „teljes pancreatectomia”. vagy „eredmények” vagy „testmozgás” vagy „táplálkozás” vagy „előkészítés” vagy „morbiditás” vagy „szövődmények” vagy „hasnyálmirigy-sipoly”. Előnyben részesítették a modern kor (2007-től napjainkig terjedő) tanulmányait, a régebbi tanulmányokat elsősorban történelmi referenciák és háttérinformációk felhasználására használták fel. Elsődleges szempontunk az I. szintű bizonyítékokkal végzett vizsgálatok voltak, ahol elérhetőek, azonban a bemutatott cikkek közül sok II. Vagy III. Szintű bizonyíték. Véletlenszerű vizsgálatok, retrospektív és prospektív kohorsz vizsgálatok, meta-analízisek és szisztematikus áttekintések egyaránt bekerültek. Esettanulmányokat, szakértői véleményeket és állatkísérleteket kizártunk. A cikkek csak az angol nyelven írtakra korlátozódtak. A nem publikált adatokat nem használták. Az elbeszélési áttekintéshez felhasznált rendelkezésre álló bizonyítékokat szelektíven mutatjuk be.

Alultápláltság

Az alultápláltság az energia és a tápanyagok fiziológiai egyensúlyhiányának minősül, amely az élelmiszer nem vagy helytelen beviteléből adódik. A betegséggel kapcsolatos alultápláltság az éhezéssel összefüggő alultápláltságtól megkülönböztethető akut vagy krónikus gyulladás jelenlétével (11), és ezt fontos figyelembe venni annak értékelésekor, hogy a betegek hogyan tolerálják vagy reagálnak a különböző kezelési módokra. Mind a műtéti, mind a rákos betegek gyakran szenvednek alultápláltságtól, és a műtéti eredmények rosszabbak, ha alultápláltság van jelen (12,13). A hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek különösen ki vannak téve az alultápláltságnak (13).

Értékelés és következmények

A táplálkozási állapot értékelésének többféle módja van. Az albuminszint és a nem szándékos fogyás egyfaktoros értékelés, amelyet általában a táplálkozási állapot értékelésére használnak. Folytatódik a többtényezős klinikai pontozási rendszer fejlesztése, amely átfogóbb módszereket keres a táplálkozási állapot értékelésére.

Albuminszinteket használnak a műtét előtti táplálkozási állapot becslésére, tekintettel a kvantitatív mérés egyszerűségére. A hipoalbuminémia a gyenge sebgyógyulással, a sebekben csökkent kollagénszintézissel és az immunfunkció károsodásával jár (14,15). Ennek az értékelésnek az egyik korlátja, hogy csak a közép- és hosszú távú táplálkozási állapotot becsüli meg, mivel felezési ideje körülbelül 20 nap (16). Egy retrospektív áttekintésben 268 hasnyálmirigy-adenokarcinómában szenvedő beteget (PDAC) vizsgáltak, akik PD-t kaptak Japán egyetlen intézményében, Kanda és mtsai. (17) kimutatták, hogy korábbi testtömegük 10% -ának hipoalbuminémia volt meghatározva, mint szérum albumin, magasabb operatív, nem operatív és átfogó szövődményei, mint a 2-es és a megnövekedett BMI-vel rendelkezők esetében, összefüggésbe hozhatók a hasnyálmirigy-műtétet követően megnövekedett morbiditással és fisztulákkal 5,26,73), számos tanulmány megállapította, hogy a központi elhízás és a zsigeri zsírterület (VFA) a műtétet követő komplikációk és fisztulák arányának kiváló, független előrejelzője (74,75). Ezért fontos a BMI mellett a központi elhízást is figyelembe venni a szarkopénikus elhízás elemzésekor.

Sandini és mtsai. (76), a PD-n átesett 124 beteg retrospektív áttekintésében, 75% -ban rákban, a szarkopéniát a teljes hasizom terület (TAMA) és az elhízás alapján határozza meg, mint BMI ≥25 kg/m 2. Ezenkívül a teljes zsírterületre és térfogatra (TFA, TFV), valamint a VFA-ra és a zsigeri zsír térfogatára (VFV) összpontosítottak. Az összes izom- és zsírszövet-mérést preoperatív CT-szeletekből számoltuk L3 szinten. A szerzők úgy találták, hogy a szarkopéniás elhízás korrelál a DGE növekedésével, a tályogképződéssel, a pulmonalis és a kardiális szövődményekkel. A VFA, a VFV és a TFV a Clavien-Dindo ≥3 pontszám szerint osztályozott szövődmények magasabb arányát is megjósolják. Ezenkívül a többváltozós elemzés során a zavaró tényezők kontrollálásakor a magasabb VFA/TAMA arány függetlenül előre jelezte a megnövekedett posztoperatív szövődményeket.

A Mayo Klinika egyik tanulmányában Kirihara et al. (77) preoperatív CT-szeleteket használt az L3 csigolya szintjén a csontvázizom (SM) tömegének kiszámításához, mint szarkopénia, valamint visceralis (VAT) és szubkután zsírszöveti (SAT) területek pótlékaként a központi elhízás számszerűsítéséhez. A szerzők megállapították, hogy a csökkent SM-terület és a megnövekedett áfa-terület független kockázati tényezők voltak a klinikailag releváns hasnyálmirigy-fistula kialakulásában. Míg számuk alacsony volt, a 173 beteg közül csak 7 szenvedett szarkopéniás elhízással (szarkopénia + BMI ≥30 kg/m 2), a klinikailag releváns fisztula arány 86% (6/7) volt a szarkopéniás elhízásban szenvedőknél, szemben a 10% -kal (16/166) azokban, akiknek nincs. Ezenkívül a többváltozós elemzés eredményeit felhasználva több 2-faktoros prediktív modellt hoztak létre és hasonlítottak össze a klinikailag releváns POPF-re, és a legmagasabb konkordancia arányú prediktor (C-index = 0,959) az VAT + SM volt. Ez szignifikánsan magasabb, mint a bevált prediktorok, mint például a BMI + hasnyálmirigy-csatorna mérete (C-index = 0,748) vagy a hasnyálmirigy-csatorna mérete + parenchimális textúra (C-index = 0,688), ami arra utal, hogy a szarkopéniás elhízás pontosan meghatározható a magas áfa-terület és az alacsony SM-terület alapján megjósolja a POPF-et.

Közbelépés

A gyengeségi pontszámok és a szarkopénia mértékének átfogó habilitációs előtti programokba történő beépítése a jövőbeli tanulmányok egyik lehetséges iránya. Amint azt fentebb tárgyaltuk, a rákos betegek különösen sérülékenyek a gyengeség és a szarkopénia szempontjából is a betegség okozta katabolizmus és gyulladás miatt. Mindkét feltétel rosszabb perioperatív eredményekhez kapcsolódik, ami sok kutatót arra késztet, hogy mindkét paraméter javítását célzó beavatkozásokat tesztelje. Noha kevés magas színvonalú bizonyíték van arra, hogy kifejezetten hasnyálmirigyrákos betegeknél teszteljék az ilyen beavatkozásokat, egy feltörekvő munka azt sugallja, hogy előnyösek azok az operáció előtti programok, amelyek testgyakorlást és táplálkozási támogatást tartalmaznak a gyenge és szarkopéniás betegeknél.

A hasnyálmirigyrákos betegeknél a postoperatív morbiditást javító fizikai aktivitásra és testmozgásra vonatkozó adatok korlátozottak. Egy dániai randomizált, kontrollált vizsgálatban azonban Adamsen és mtsai. 269 olyan beteget vizsgált, akik különböző daganatos betegségekben aktív kezelés alatt állnak, beleértve a műtétet is, és összehasonlították az intenzív testmozgást a szokásos, strukturálatlan tevékenységgel (78). Az eredmények között szerepelt az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL), a fáradtság, a kezelés mellékhatásai, valamint az általános fizikai és érzelmi jólét, és ezeket különböző kérdőívek segítségével határozták meg. A tanulmány megállapította, hogy az ezredes testmozgás jelentősen csökkentette a fáradtságot, növelte az általános testi és érzelmi jólétet, valamint fokozta a fizikai működést. Érdekes módon a HRQoL-ben nem történt jelentős javulás. Szisztematikus áttekintés Loughney és mtsai. a műtét után adjuváns kemoterápiában részesülő daganatos betegek edzésének értékelése számos I. szintű tanulmányt talált, amelyek a HRQoL területeinek jelentős javulását állapították meg a testmozgás után (79 Az edzésprogramok hossza és intenzitása változó volt, de általában 6–17 hetes aerob és ellenállóképzésből állt. A tanulmány vegyes eredményeket talált a testmozgás rák okozta fáradtságra gyakorolt hatásaival kapcsolatban.

A fehérje-kiegészítés szerves része az izomépítésnek és az erő növelésének, ezért fontos beépíteni az e területeken tapasztalható hiányok kijavítását célzó programokba. Egy holland jövőbeni tárgyaláson Tieland et al. randomizált 65 törékeny, 65 évesnél idősebb személy, akik fehérje-kiegészítő italokat kaptak, szemben a placebo italokkal, naponta kétszer, 24 héten keresztül, és összehasonlították a fizikai teljesítőképességet, az izomtömeget és az erőt az idő múlásával (83). A Frailtyt Fried kritériumai alapján határozták meg. A tanulmány megállapította, hogy a fizikai teljesítmény, amelyet a rövid fizikai teljesítménnyel értékelnek, szignifikánsan javult a fehérje-kiegészítéssel, szemben a placebóval. Azonban a kettős energiájú röntgenabszorpciós (DXA) pásztázással mért SM tömeg, a markolat ereje és az izomerő, amelyet lábnyomással és lábszárnyújtással mértek, mind hasonlóak voltak a fehérjepótlással rendelkezők és a nem.

A táplálkozási optimalizálást és a testmozgást alkalmazó kombinált terápia ígéretes eredményekkel jár, ha szarkopéniás és törékeny felnőtteknél alkalmazzák. Egy randomizált, kontrollált japán vizsgálatban Kim és mtsai. 155 olyan 75 évesnél idősebb nőt vizsgáltak, akiket több, különféle módszerrel szarkopéniának neveztek, beleértve a bioelektromos impedanciával, a térd meghosszabbításának erejével, a járási sebességgel és a BMI-vel mért apendikuláris SM-tömeget, hogy lássák, rendszeres testmozgás, aminosav-kiegészítés (AAS) vagy kombináció javítaná a szarkopéniát (84). A tanulmány a résztvevőket randomizálták az intervenciós csoportokba: testmozgás + AAS, testmozgás egyedül, egyedül AAS és csak egészségügyi oktatás. A testmozgás közepes intenzitású programból állt, amely 60 perces foglalkozásokból állt, hetente kétszer, 3 hónapig. Az esszenciális AAS-t vízzel vagy tejjel kevert porcsomagokon keresztül biztosították, 3 grammot vettek naponta kétszer, 3 hónapig. A szerzők azt találták, hogy a vakbél izomtömege és a járási sebesség a testmozgás, az AAS és a testmozgás + AAS csoportoknál nőtt, azonban az izomerő csak a test + AAS csoportban javult. Arra a következtetésre jutottak, hogy az étrend-kiegészítés esszenciális aminosavakkal és a rendszeres testmozgással javíthatja a nők szarkopéniáját.

Összegzés

Hiányoznak a műtéten áteső hasnyálmirigyrákos betegek gyengeségének és szarkopéniájának javítását célzó beavatkozásokkal kapcsolatos bizonyítékok. Nyilvánvaló, hogy az ezredes edzésprogramok gyenge vagy szarkopén egyéneknél javítják az erőt és a funkcionális kapacitást. A táplálékkiegészítők, különösen a fehérje és az aminosav alapú tápszerek szerepe kevésbé egyértelmű. Ez valószínűleg azért van, mert a gyengeséget nem határozzák meg következetesen a vizsgálatok során, lehetővé téve a kezelés hatékonyságának következetlenségeit. Ezenkívül a szubjektív eredmények, például a HRQoL és a fáradtság bizonyítékai detektálási, lemerülési és szelekciós torzításoknak vannak kitéve. A gyengeségnek és a szarkopéniának azonban jelentős hatása van a PDAC-ban szenvedő betegek kimenetelére, ezért kritikus fontosságú az ezen paraméterek javítását célzó beavatkozások további vizsgálata.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: Ezt a munkát részben az NIH által finanszírozott Ruth L. Kirschstein Nemzeti Kutatási Szolgáltatási Díj (NRSA) támogatta: T32 CA126607-10.

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.